張 悅 馬麗霜 張艷霞 李 旭 馬繼東 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100020)

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·臨床論著·

經(jīng)臍單部位切口和傳統(tǒng)腹腔鏡治療嬰兒幽門狹窄的比較*

張 悅 馬麗霜**張艷霞 李 旭 馬繼東 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100020)

目的 探討經(jīng)臍和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)治療嬰兒肥厚性幽門狹窄的療效。 方法 回顧性分析我院2013年3月～2014年7月開展的腹腔鏡幽門切開術(shù)76例資料，其中經(jīng)臍組33例(在臍緣放置3個trocar)，傳統(tǒng)三孔組43例。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥等指標(biāo)，術(shù)后1個月采用溫哥華瘢痕評定量表進(jìn)行評分。 結(jié)果 76例手術(shù)均獲成功，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，2組住院時間、術(shù)中失血、術(shù)后并發(fā)癥等差異無顯著性。經(jīng)臍組手術(shù)時間長[(40.3±20.2) min vs. (26.4±15.8) min,t=3.272,P=0.002]，但瘢痕評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組[(2.9±2.7)分 vs. (5.1±3.2)分,t=-3.256,P=0.001]。 結(jié)論 經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡幽門括約肌切開術(shù)安全可行，瘢痕隱蔽，值得在臨床推廣。

幽門狹窄； 幽門環(huán)肌切開術(shù)； 經(jīng)臍； 單部位切口； 腹腔鏡； 新生兒

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是新生兒常見的外科疾病，嬰兒期吃奶后出現(xiàn)嘔吐，并持續(xù)加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂等，甚至危及生命。幽門肌切開術(shù)(pyloromyotomy，PRT)是CHPS的標(biāo)準(zhǔn)療法。自1991年Almn等[1]首次報道腹腔鏡幽門肌切開術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)已成為治療CHPS最常用的方法。國外大量臨床隨機(jī)研究已明確證實(shí)腹腔鏡幽門括約肌切開術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡约拜^好的近期療效，具有切口小、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢[2，3]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)臍單部位切口腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展。本文回顧性分析我院2013年3月～2014年7月應(yīng)用經(jīng)臍單部位切口腹腔鏡及傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療CHPS 76例資料，以評估經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)的有效性及安全性，并探討其潛在優(yōu)勢與應(yīng)用前景。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為嬰兒肥厚性幽門狹窄，術(shù)前檢查典型，不考慮合并其他消化道畸形，無先天性心臟病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病史，無腹部手術(shù)史，均可行腹腔鏡手術(shù)。本文所納入的患兒均符合典型CHPS表現(xiàn)，吃奶后出現(xiàn)嘔吐，并持續(xù)加重，B超提示胃蠕動良好，幽門管長>15 mm，幽門肌厚度>4 mm?；純喊察o熟睡時查體右上腹可以觸及質(zhì)硬包塊。X線鋇餐檢查幽門管線樣變或不顯影伴胃排空延遲。

2013年12月前43例行三孔法腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)，2014年1月后33例行經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生相同。2組性別、年齡及臨床基本情況見表1，差異無顯著性(P>0.05)，2組具有可比性。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of demographic data between the two groups

1.2 治療方法

2組術(shù)前準(zhǔn)備相同，積極支持治療，包括補(bǔ)液、輸血或血漿等方法糾正由于幽門梗阻所造成的水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良。術(shù)前放置胃管，開塞露通便。氣管插管全身麻醉。

經(jīng)臍組：沿臍輪6點(diǎn)處做小切口5 mm，撐開皮下各層至腹膜，直視下置入5 mm trocar并固定，建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查，見幽門管肥厚蒼白，符合肥厚性幽門狹窄診斷。鈍性分離臍輪旁皮下組織，分別于臍輪9點(diǎn)及2點(diǎn)戳孔置入3 mm trocar，建立操作通道(圖1)。術(shù)者左手持幽門鉗固定十二指腸起始部，右手持電鉤或幽門刀在幽門前壁少血管區(qū)縱行切開幽門管漿肌層及部分肌層，幽門分離鉗水平位撐開幽門環(huán)肌全層至幽門管黏膜膨出(圖2)。自胃管向胃內(nèi)注入空氣40～60 ml，腹腔鏡下見氣體通過順利，無漏氣。撤出操作器械，解除氣腹，縫合臍輪切口(圖3、4)。

圖1 trocar位置 圖2 操作示意圖 圖3 切口縫合 圖4 術(shù)后1個月復(fù)查，切口愈合良好，瘢痕隱蔽Figure 1 Position of the trocar. Figure 2 Operation performance. Figure 3 Incision suture. Figure 4 Re-examination at 1 postoperative month showed normal healing of the incision with hidden scars.

傳統(tǒng)三孔組：臍部、左右側(cè)腹壁做3處小切口置入腹腔鏡及操作鉗，手術(shù)方法同經(jīng)臍組。

2組術(shù)后處理相同，術(shù)后6 h開始喂葡萄糖水，1 d后逐漸加喂母乳或嬰兒奶。觀察足量進(jìn)食無嘔吐可出院。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

記錄手術(shù)時間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后喂水時間、術(shù)后病理性嘔吐、術(shù)后住院時間，術(shù)后1個月門診復(fù)查，行手術(shù)瘢痕評分(采用溫哥華瘢痕量表[8])。

術(shù)后1、3、6個月復(fù)查，內(nèi)容包括體格檢查、腹部超聲檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，無條件返院復(fù)查的患兒就近進(jìn)行同樣的檢查，了解有無傷口感染、腸粘連及切口疝等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無術(shù)中黏膜破損、大出血、中轉(zhuǎn)開腹或增加穿刺孔。無術(shù)后胃腸漏及切口感染、切口疝等，術(shù)后均無病理性嘔吐，足量進(jìn)食后出院。經(jīng)臍組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組，2組術(shù)中出血、術(shù)后喂水時間及術(shù)后住院時間均無顯著性差異(表2)。68例術(shù)后1個月隨診，進(jìn)食正常，無嘔吐，瘢痕評分經(jīng)臍組優(yōu)于傳統(tǒng)組(表2)。其中55例術(shù)后3個月隨診(40例電話隨訪)，1例嘔吐經(jīng)保守治療痊愈，其余進(jìn)食正常。

表2 2組觀察結(jié)果比較Table 2 Comparison of results between the two groups

3 討論

隨著微創(chuàng)觀念的普及深入，單孔腹腔鏡技術(shù)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、體表瘢痕少的特點(diǎn)逐漸在臨床開展，目前國內(nèi)外已開展多個病種的單孔腹腔鏡手術(shù)[5～7]。2010年Muensterer等[8]首次報道單孔腹腔鏡幽門切開術(shù)(single-incision laparoscopic pyloromyotomy)，之后得到迅速發(fā)展和推廣。三孔腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)要做3個穿刺孔，腹壁兩側(cè)還是留有小瘢痕。經(jīng)典單孔腹腔鏡采用特制套管技術(shù)，臍部一個20 mm切口置入多孔套管，對于發(fā)病年齡集中在出生3～4周的患兒來說顯然切口創(chuàng)傷較大。本研究未采用特制套管，并將trocar孔集中于臍部，利用臍部皺褶隱匿傷口，保證腹壁的完整性，加之臍部供血良好，切口易縫合，愈合好，不易感染，切口疝發(fā)生率低，外觀更加美觀[9]。

本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡無差異，這與Muensterer等[10]報道的結(jié)果相一致。經(jīng)臍單切口手術(shù)操作受手術(shù)空間、視野、器械相互干擾的限制，耗時長于標(biāo)準(zhǔn)三孔腹腔鏡手術(shù)。但隨著本組手術(shù)量的積累，單孔手術(shù)的時間逐漸減少，第一例為75 min，而最后6例手術(shù)時間均在35 min內(nèi)，平均25 min，已接近傳統(tǒng)三孔組的平均手術(shù)時間(26.4 min)，相信隨著技術(shù)的成熟，手術(shù)時間將進(jìn)一步縮短。對于術(shù)后溫哥華瘢痕量表的美容評分比較，經(jīng)臍組好于傳統(tǒng)腹腔鏡組，前者不僅減少了腹部小瘢痕數(shù)量，同時避免臍部紅腫及術(shù)后肉芽腫的發(fā)生，易被患兒家長接受。

對于新生兒經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)，我們的體會如下。

關(guān)于trocar的放置：①早期我們選擇從臍部縱向切開放置鏡頭，分離臍部兩側(cè)2點(diǎn)、10點(diǎn)皮下組織，插入trocar進(jìn)行操作，縫合臍部外觀滿意，但少數(shù)患兒術(shù)后2周內(nèi)臍部紅腫消退緩慢，考慮與新生兒期臍部結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。后期為避開臍部管腔結(jié)構(gòu)，更好地利用臍輪皺褶遮蔽切口，取臍輪2、6、9點(diǎn)沿臍輪弧形小切口插入trocar進(jìn)行操作，術(shù)后3日臍部基本無紅腫表現(xiàn)，術(shù)后1個月隨訪難以發(fā)現(xiàn)腹壁手術(shù)痕跡(圖4)。②Muensterer等[10]的報道指出，單孔腹腔鏡幽門肌切開術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡穿孔率高，所以早期開展單孔腹腔鏡幽門肌切開術(shù)要做好中轉(zhuǎn)的準(zhǔn)備。我們體會，大于10周的患兒幽門肌層韌性增加，鈍性分離幽門肌層往往相對困難，出血、穿孔、中轉(zhuǎn)手術(shù)幾率增大。臍部切口可以選擇縱向切開式，因?yàn)樾壕哂懈贡诒　⒏辜〔话l(fā)達(dá)、幽門距臍部距離短等特點(diǎn)，在出現(xiàn)黏膜穿孔或操作困難時不增加trocar數(shù)量，而是選擇從已有的臍部切口適當(dāng)向頭側(cè)延長5～10 mm，提出幽門部直視下分離修補(bǔ)，比較安全可靠?？p合后由于臍輪皺褶的遮蔽，傷口依然隱蔽。

關(guān)于手術(shù)操作：①經(jīng)臍單部位3個trocar應(yīng)形成三角形或半弧形角度，指向腹腔操作區(qū)域，30°鏡頭位于操作鉗后方。②術(shù)前患兒上腹部墊高或頭高腳低位，使腹腔腸管自然下垂，擴(kuò)大幽門部空間。幽門位于肝下時可經(jīng)腹壁縫線牽拉肝圓韌帶充分暴露胃竇及幽門部，以便操作。③幽門近端分離必須徹底充分，術(shù)后嘔吐大部分由近胃體部幽門肌層分離不充分造成。④單孔手術(shù)左右手操作桿分開角度較三孔降低，更利于術(shù)者左右手獨(dú)立完成操作，減少因配合不當(dāng)造成穿孔等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究表明，經(jīng)臍單部位切口腹腔鏡是傳統(tǒng)三孔法的改進(jìn)，在保持三孔腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、安全、有效、美觀等優(yōu)點(diǎn)的同時，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，瘢痕隱蔽，安全可行，值得推廣。

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(修回日期：2015-02-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparative Study Between Transumbilical Single-site Laparoscopic Pyloromyotomy and Conventional Laparoscopic Pyloromyotomy

ZhangYue,MaLishuang,ZhangYanxia,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

Correspondingauthor:MaLishuang,E-mail:malishuang2006@sina.com

Objective To compare the therapeutic effects between transumbilical single-site laparoscopic pyloromyotomy and three-port laparoscopic pyloromyotomy. Methods Clinical data of 76 patients who were admitted into our hospital and undergone either single-site laparoscopic pyloromyotomy (n=33) or three-port laparoscopic pyloromyotomy (n=43) in the period from March 2013 to July 2014 were reviewed. Their operation time, blood loss, hospital stay after operation, and complications rate were analyzed. At the first month after surgery, the Vancouver scar assessment scale was used for evaluation. Results All the operations in 76 cases were successful. No postoperative complications occurred in both groups. The hospital stay, blood loss, and complications rates had no significant differences between the two groups. The operation time was longer in the single-site group than in the three-port group [(40.3±20.2) min vs. (26.4±15.8) min,t=3.272,P=0.002]. However, the single-site group was superior to the three-port group in surgical scar scores [(2.9±2.7) points vs. (5.1±3.2) points,t=-3.256,P=0.001]. Conclusion Single-site laparoscopic pyloromyotomy is safe and effective with good cosmetic outcomes, being worthy of popularizing in clinical practice.

Pyloric stenosis; Pyloromyotomy; Transumbilical; Single-site incision; Laparoscopy; Infant

北京市醫(yī)管局揚(yáng)帆計劃項目重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)——小兒腔鏡外科(ZYLX201316)

R726.1

A

1009-6604(2015)05-0398-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.005

2014-12-18)