岳 博，付賀飛，王雅梅，吳 哲

原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤(primary lymphoma of the brain，PLB)是一種起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)外惡性淋巴瘤，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)以外的淋巴瘤。該病發(fā)病率近年來有所上升，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷率較低且誤診率高。現(xiàn)就我院收治的原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤1 例報道如下。

1 病例資料

患者，女性，33 歲，因“頭暈20 余天，復(fù)視1 w”于2013年7 月26 日入院。患者于7 m 初無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，無惡心嘔吐。頭迷與頭位、體位無關(guān)。于外院就診，測血壓偏低，為90/60 mmHg，靜點“肌氨肽苷”及口服“炎可寧片”，約半月后頭暈緩解。于7 月20 日左右突然出現(xiàn)復(fù)視，上視及下視時視物成雙，自行在家觀察病情無明顯好轉(zhuǎn)來我院就診。查體:神清語明，查體合作。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運動充分，水平眼震。四肢肌力Ⅴ級。肌張力正常。腱反射正常，病理征陰性，深淺感覺未見明顯異常。共濟運動未見明顯異常。行頭部MRI 回報:右側(cè)橋臂可見模糊片狀長T1、長T2信號影，范圍約為1.84 ×1.50 cm，邊界不清，F(xiàn)lair 為高信號，增強后可見結(jié)節(jié)樣強化(見圖1)。MRS 回報:PROBE-SV感興趣區(qū)位于右側(cè)橋臂病變區(qū)，波譜基線平穩(wěn)，CHO 峰未見升高，Cho/Cr 值＜1.0，NAA 峰略減低，仍為第一高峰，NAA/Cho 值約為1.5。PROBE-SI 定位框位于右側(cè)橋臂病變區(qū)及對側(cè)正常對照區(qū)，病變區(qū)Cho 峰略升高，NAA 峰減低，Cho/NAA 值＜1.0。考慮右側(cè)橋臂病灶波譜改變，符合脫髓鞘病變MRS 表現(xiàn)(見圖2)。腰穿壓力140 mmH2O，蛋白397 mg/L，GLU 5.1 mmol/L，氯化物120 mmol/L，細(xì)胞數(shù)5 ×106/L，單核60%。寡克隆陰性?？紤]患者為脫髓鞘病，給予甲強龍160 mg 及營養(yǎng)神經(jīng)治療后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，要求出院。出院時頭迷癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

出院后患者未定期復(fù)查頭部MRI，無明顯不適主訴。2015 年1 月14 日因出現(xiàn)頭暈伴走路不穩(wěn)再次入院。頭暈與頭位、體位無關(guān)。查體:神清語明，查體合作。雙瞳孔等大正圓，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運動充分，向右水平眼震。淺表淋巴結(jié)未觸及，心、肺、腹部檢查未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射亢進(jìn)，病理反射陰性。麥?zhǔn)险麝栃?。行頭部MRI 檢查示左側(cè)小腦、雙側(cè)額葉、胼胝體及右側(cè)顳頂葉可見多發(fā)類圓形或不規(guī)則形結(jié)節(jié)影，T1呈低信號，T2呈等/稍高混雜信號，病灶邊緣可見大片狀水腫帶，增強掃描病灶明顯強化(見圖3)。行穿刺活檢，病理診斷為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤(生發(fā)中心型)(見圖4)。免疫組化:CD3 T 細(xì)胞(+)，CD20(-)，PAX-5(+)，bcl-6(-)，Mum-1(-)，CD10(+)，CD5 T 細(xì)胞(+)，cyclinD1(-)，CD21(+)，bcl-2(弱+)，CD68(散在+)，Ki-67 70%(+)，GFAP(±)，NeuN(-)，S-100(-)，IDH1(-)。骨髓穿刺涂片見淋巴細(xì)胞比值減低，細(xì)胞形態(tài)正常。免疫分型未查到惡性淋巴細(xì)胞。接受甲氨蝶呤化療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院。

圖1 右側(cè)橋臂模糊片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR 為高信號，可見結(jié)節(jié)樣強化

圖2 右側(cè)橋臂病灶波譜改變，符合脫髓鞘病變MRS 表現(xiàn)

圖3 腦內(nèi)多發(fā)長T1，長T2/等T2混雜信號，病灶邊緣可見大片狀水腫帶，增強掃描病灶明顯強化

圖4 病理顯示為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤

2 討論

原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤(primary lymphoma of the brain，PLB)是一種起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)外惡性淋巴瘤，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)以外的淋巴瘤。屬于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)的一種。既往認(rèn)為其多見于免疫功能缺陷者，但近年來免疫功能正常的患者發(fā)病率也在逐年提高。PLB 任何年齡均可發(fā)病，免疫功能正常者發(fā)病高峰為50～60 歲，男性略多于女性。大多數(shù)的PLB 是B 細(xì)胞淋巴瘤，其中來源于生發(fā)中心的彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是其主要組織類型，其他常見的組織類型包括免疫母細(xì)胞性淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，而T 細(xì)胞類型發(fā)生率則≤4%［1］。其臨床特點主要取決于腫瘤位置及大小，臨床表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高及相應(yīng)腦區(qū)受腫瘤壓迫及侵犯出現(xiàn)的局灶性定位體征。主要的表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高及癲癇發(fā)作等癥狀，其次表現(xiàn)為肢體無力或麻木，再其次表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀［2］。

PLB 的臨床表現(xiàn)缺乏相對特異性，其影像學(xué)診斷亦較困難。典型的PLB 的MRI 平掃表現(xiàn)為T1為略低信號或等信號，很少為明顯低信號。T2為等信號、低或略高信號，呈現(xiàn)為高信號者，常有明顯壞死區(qū)。腫塊邊界清楚，大多呈圓形或橢圓形，少數(shù)為不規(guī)則形，發(fā)病部位以幕上為主［3］。增強掃描可出現(xiàn)較有特征性的“缺口征”、“尖角征”及“團(tuán)塊狀”、“握拳樣”強化等影像表現(xiàn)。

本病應(yīng)與以下顱內(nèi)病變相鑒別:(1)腦轉(zhuǎn)移瘤:可單發(fā)或多發(fā)，增強掃描可呈明顯結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強化，水腫明顯，可有明確的原發(fā)腫瘤病史;(2)膠質(zhì)瘤:浸潤性生長特征明顯，水腫及占位效應(yīng)均較重，有明顯的不規(guī)則強化或環(huán)狀強化;(3)腦膜瘤:除腦外腫瘤的特征外，可呈明顯的均勻強化灶，可有硬腦膜增強的“腦膜尾征”;(4)腦膿腫:常呈環(huán)狀強化，有感染病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)即可區(qū)分［3］。

原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤臨床上比較少見，特征性的MRI 表現(xiàn)較少，部分顱內(nèi)病變也可出現(xiàn)類似表現(xiàn)，故該病診斷困難，誤診率較高。本病診斷應(yīng)符合以下條件:(1)以顱內(nèi)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀;(2)必須采取病理經(jīng)過組織形態(tài)學(xué)、免疫組化證實;(3)詳細(xì)檢查全身各個部位，包括淋巴結(jié)、血液和骨髓，排除繼發(fā)淋巴瘤可能性;(4)確診后3 個月內(nèi)未出現(xiàn)全身其他部位淋巴瘤［4］。本例患者以“頭暈”為首發(fā)癥狀，排查全身淋巴結(jié)及骨穿后均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)淋巴瘤，顱內(nèi)病灶取病理行組織形態(tài)學(xué)、免疫組化檢查均證實其為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤。符合診斷條件，因而診斷明確，對癥治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤因其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查缺乏特異性，因而誤診率較高。彭碧群［5］認(rèn)為誤診的原因主要有以下幾點:(1)MRI 為非典型的原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn);(2)對原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤的MRI 征象的認(rèn)識不足，缺乏經(jīng)驗;(3)病史詢問不詳細(xì);(4)檢查方法不充分。本病例中，患者2013 年因頭暈伴復(fù)視住院就診，MRI 顯示右側(cè)橋臂病變，強化呈結(jié)節(jié)樣強化，MRS 提示符合脫髓鞘表現(xiàn)。且橋臂病變?yōu)槊撍枨什〕Ｒ姴课?，遂診斷脫髓鞘病，給予激素治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后患者因未出現(xiàn)明顯不適癥狀未定期復(fù)查頭部MRI，于2015 年再次因頭暈住院。此次入院影像學(xué)檢查呈多發(fā)病灶，有結(jié)節(jié)樣強化表現(xiàn)，前次橋臂病灶基本消失。不符合脫髓鞘病表現(xiàn)。行活檢后病理診斷明確，給予患者化療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。回顧患者2013 年病史，雖然患者病灶部位為脫髓鞘病常見部位，但增強后呈結(jié)節(jié)樣強化，并不符合脫髓鞘病表現(xiàn)。雖然按照脫髓鞘病給予激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但綜合患者全部病程考慮2013 年發(fā)病仍為原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤。針對以上原因，我們在MRI 診斷上應(yīng)提高認(rèn)識，結(jié)合病史及其臨床表現(xiàn)，對影像資料進(jìn)行綜合分析，以降低誤診率的發(fā)生。且因該病診斷較為困難，如出現(xiàn)病灶與體征不符時應(yīng)囑患者定期復(fù)查，動態(tài)觀察患者狀態(tài)及影像學(xué)改變，以防誤診或漏診。

原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤的治療以放化療的綜合治療為主，因B 細(xì)胞淋巴瘤對放化療的效果較好。當(dāng)治療效果不理想時手術(shù)治療亦是本病的重要治療方法。盡管目前該病治療效果并不令人滿意，但仍應(yīng)該積極采取綜合治療手段，控制腫瘤的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，以提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間，改善生存率。

［1］程 崗，章 翔.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12(4):382-384.

［2］李春生，胡元明，李新文，等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI 表現(xiàn)［J］.中國CT 和MRI 雜志，2013，11(6):14-16.

［3］何光武，王 斌，何江波，等.原發(fā)顱內(nèi)淋巴瘤的MRI 診斷和鑒別診斷［J］.中國CT 和MRI 雜志，2007，5(3):41-43.

［4］王 軍，孫博涵，劉洪濤，等.原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤1 例報告［J］.中國實驗診斷學(xué)，2012，16(9):1750-1751.

［5］彭碧群.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI 表現(xiàn)及誤診原因分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(11):103-105.