陳孝霞　董洋　彭清

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科，上?！?00092)

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·論著·

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者眼底自發(fā)熒光的特點(diǎn)

陳孝霞△董洋△彭清

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科，上海200092)

摘要目的：探討眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)圖像顯示存在滲漏點(diǎn)和頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)圖像顯示黃斑區(qū)有局限性脫離區(qū)的急慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)患者的眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)特點(diǎn)。方法： 選擇FFA圖像上存在滲漏點(diǎn)的CSC患者19例(19眼)，其中病程少于6個(gè)月的CSC患者8例(8眼)，為急性CSC患者(急性組)；病程大于6個(gè)月的CSC患者11例(11眼)，為慢性CSC患者(慢性組)。結(jié)合SD-OCT、吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)等觀察19例CSC患者的眼底FAF特點(diǎn)。結(jié)果：FFA圖像顯示出現(xiàn)滲漏點(diǎn)的視網(wǎng)膜區(qū)域的FAF表現(xiàn)為：急性組的8眼中，6眼(占75.0%)呈現(xiàn)低自發(fā)熒光，1眼(占12.5%)為高自發(fā)熒光，1眼(占12.5%)為正常自發(fā)熒光；慢性組的11例眼中，8眼(占72.7%)顯示為低自發(fā)熒光，3眼(占27.3%)顯示為高自發(fā)熒光。SD-OCT圖像顯示視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)的FAF表現(xiàn)為：急性組的8眼中，5眼(占62.5%)為低自發(fā)熒光，3眼(占37.5%)為高自發(fā)熒光；慢性組的11例眼中，8眼(占72.7%)呈現(xiàn)高自發(fā)熒光，3眼(占27.3%)為低自發(fā)熒光。結(jié)論：急慢性CSC患者FFA圖像所顯示的滲漏點(diǎn)部位以及SD-OCT圖像上顯示的漿液性脫離部位的視網(wǎng)膜區(qū)域呈現(xiàn)出不同的FAF表現(xiàn)。FAF檢查可為臨床上評(píng)估CSC患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞的功能、選擇治療方法及判斷預(yù)后提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；眼底自發(fā)熒光；眼底血管造影

△陳孝霞和董洋對(duì)本文有同等貢獻(xiàn)，為共同第一作者。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)多見于健康狀況良好的青壯年男性，單眼或雙眼發(fā)病，通常為自限性疾病，多數(shù)可在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但易反復(fù)發(fā)作，使患者視力及視功能受到嚴(yán)重影響。目前，CSC的發(fā)病原因不明。有研究[1-2]認(rèn)為，A型性格、情緒波動(dòng)、精神壓力、妊娠及全身應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素均可誘發(fā)CSC。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的異常灌注是CSC可能的發(fā)病機(jī)制[3-4]。頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)圖像顯示的黃斑區(qū)局限性脫離區(qū)及在眼底血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)靜脈早期出現(xiàn)滲漏點(diǎn)為CSC的特征性表現(xiàn)。許多研究[5-9]發(fā)現(xiàn)，眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)檢查能夠提供CSC患者視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的功能和代謝情況。本研究回顧分析了我院近3年收治的19例急慢性CSC患者的FAF表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年12月在我院門診確診為CSC的患者，其臨床表現(xiàn)為：視力下降，視物變暗、變形、變小、變遠(yuǎn)，伴有中央相對(duì)暗區(qū)，F(xiàn)FA顯示有明顯滲漏點(diǎn)。將其中病程小于6個(gè)月的患者歸入急性CSC病變組(急性組)，病程超過6個(gè)月或好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)超過兩次且持續(xù)存在滲漏點(diǎn)的CSC患者歸入慢性CSC病變組(慢性組)。所有患者排除白內(nèi)障、青光眼等其他眼科疾病以及系統(tǒng)性全身疾病史，患者及家屬均同意各項(xiàng)檢查并簽署知情同意書。共入組患者19例(19眼)。急性組8例(8眼)，其中男性6例，女性2例；年齡38～62歲，平均年齡48.75歲；視力0.15～0.8，平均視力0.51。慢性組11例(11眼)，其中男性9例，女性2例；年齡38～58歲，平均年齡48.55歲；視力0.15～1.0，平均視力0.48。

1.2方法所有患者均檢查視力、眼壓、眼前節(jié)和眼底，并接受SD-OCT(日本Topcon公司)、FFA、吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)和FAF檢查。 FFA、ICGA、FAF均應(yīng)用德國Heidelberg公司HRA2-cSLO共焦激光掃描眼底鏡進(jìn)行檢查。 自發(fā)熒光檢測(cè)選用激光波長(zhǎng)488 nm、柵濾光片選用500 nm波長(zhǎng)光。SD-OCT采用512×128的掃描模式，掃描范圍包括后極部中央6 mm×6 mm的區(qū)域。

2結(jié)果

急、慢性CSC患者的FAF表現(xiàn)見表1。FFA圖像中滲漏點(diǎn)部位的視網(wǎng)膜區(qū)域的FAF表現(xiàn)為：急性組的8眼中，有6眼(75.0%)呈低自發(fā)熒光(典型病例見圖1)，1眼(12.5%)為高自發(fā)熒光，1眼(12.5%)為正常自發(fā)熒光；慢性組的11眼中，8眼(72.7%)顯示為低自發(fā)熒光，3眼(27.3%)顯示高自發(fā)熒光(典型病例見圖2)。

SD-OCT圖像中顯示視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)的FAF表現(xiàn)為：在急性組的8眼中，5眼(62.5%)為低自發(fā)熒光(典型病例見圖3)，3眼(37.5%)為高自發(fā)熒光；慢性組的11眼中，3眼(27.3%)為低自發(fā)熒光，8眼(72.7%)呈現(xiàn)高自發(fā)熒光(典型病例見圖4)。

表1　急慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者的眼底自發(fā)熒光表現(xiàn)　(n，%)

A：眼底彩色照片黃斑區(qū)可見橢圓形灰黃色隆起病灶；B：SD-OCT見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層局限性脫離及其下方的部分視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層的缺失； C：FFA 中期可見中心凹偏鼻側(cè)有一高熒光滲漏點(diǎn)；D：ICGA 見滲漏點(diǎn)處呈高熒光，周圍環(huán)繞擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管； E：FAF見滲漏點(diǎn)處為低自發(fā)熒光，視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)域呈低自發(fā)熒光

圖1急性CSC患者，女性，62歲

A：眼底彩色照片見黃斑中央顏色較正常變淡，周圍環(huán)繞橫橢圓形的灰白色隆起病灶；B：SD-OCT見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局限性脫離，RPE層不連續(xù)； C：FFA中期在乳斑之間可見2個(gè)明顯的高熒光滲漏點(diǎn)，黃斑區(qū)呈低熒光；D：ICGA中見滲漏點(diǎn)處融合成片狀中等增強(qiáng)的熒光，中心凹略偏顳側(cè)可見一輕度增強(qiáng)的小片狀熒光；E：FAF顯示乳斑之間的滲漏點(diǎn)處呈中度增高的自發(fā)熒光，其顳側(cè)呈低自發(fā)熒光

圖2慢性CSC患者，男性，48歲

A：眼底彩色照片可見黃斑區(qū)6個(gè)視盤直徑大小的灰白色隆起區(qū)，中心凹反射消失；B：SD-OCT見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局限性脫離,脫離高度為495 μm； C：FFA早中期在中心凹鼻上方可見一墨跡樣滲漏點(diǎn)；D ICGA見視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)呈低熒光，周圍可見團(tuán)片狀中等增強(qiáng)的熒光；E： FAF見滲漏點(diǎn)處呈中高強(qiáng)度的自發(fā)熒光而視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光，邊界清晰

圖3急性CSC患者, 男性，40歲

A：眼底彩色照片上黃斑區(qū)可見豎橢圓形的漿液性脫離區(qū)；B：SD-OCT 見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局限性脫離，呈圓弧頂樣，此處感光細(xì)胞的內(nèi)節(jié)和外節(jié)缺失； C：FFA 中期在中心凹上方可見一強(qiáng)的熒光滲漏點(diǎn)，晚期擴(kuò)散不明顯；D：ICGA見脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，彎曲呈絨球狀；E：FAF見滲漏點(diǎn)呈低自發(fā)熒光，視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)呈現(xiàn)高自發(fā)熒光

圖4慢性CSC患者，男性，47歲

19例CSC患者的SD-OCT圖像均表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層漿液性脫離和視網(wǎng)膜下間隙積液，部分患者伴有色素上皮的淺脫離及視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞層連續(xù)性的中斷；FFA表現(xiàn)為典型的墨跡樣或炊煙樣熒光滲漏； ICGA檢查顯示滲漏點(diǎn)附近出現(xiàn)異常扭曲擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管。

3討論

FAF檢查作為一種無創(chuàng)、安全的檢查方法，近年來備受關(guān)注，關(guān)于CSC的FAF的報(bào)道亦日趨增多。FAF來自RPE細(xì)胞內(nèi)的脂褐質(zhì)。脂褐質(zhì)是視紫紅質(zhì)光代謝途徑的副產(chǎn)物之一，它主要存在于感光細(xì)胞外節(jié)盤膜末稍端；外界盤膜脫落的速度與RPE細(xì)胞的代謝是維持脂褐質(zhì)在RPE細(xì)胞內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡的主要因素[10]。盡管不同疾病中視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離的病理機(jī)制不同，但是視網(wǎng)膜外層及間隙不正常自發(fā)熒光的產(chǎn)生主要是由RPE細(xì)胞對(duì)脫落的感光細(xì)胞外節(jié)盤膜代謝異常引起的[11-13]。

本研究中，F(xiàn)AF檢查顯示，75.0%急性CSC患者的FFA圖像中的滲漏點(diǎn)處表現(xiàn)為低自發(fā)熒光，72.7%的慢性CSC患者的FFA圖像中的滲漏點(diǎn)處表現(xiàn)為低自發(fā)熒光，這一結(jié)果與Framme 等[4]的結(jié)果相符合。他們認(rèn)為，滲液的阻塞或者RPE層的破壞以及熒光物質(zhì)的損壞是造成滲漏點(diǎn)處低自發(fā)熒光的主要原因。Eandi 等[14]認(rèn)為，F(xiàn)FA檢查中滲漏點(diǎn)處呈現(xiàn)低自發(fā)熒光的主要原因是RPE層的缺失。Teke[15]等對(duì)急、慢性CSC患者眼底FAF的研究表明，85%急性CSC以及85%慢性CSC患者的FFA圖像中的滲漏點(diǎn)處表現(xiàn)為低自發(fā)熒光；他們認(rèn)為，滲液的阻塞及低代謝是造成此現(xiàn)象的主要原因。本研究通過觀察CSC患者的眼底影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)：CSC可導(dǎo)致RPE細(xì)胞層的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致RPE細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)代謝異常；脂褐質(zhì)代謝的異常引起RPE細(xì)胞內(nèi)微環(huán)境的改變，微環(huán)境的異常使胞漿內(nèi)吞噬細(xì)胞處于低代謝狀態(tài)；另外，CSC患者視網(wǎng)膜下間隙大量滲液的積聚導(dǎo)致RPE對(duì)照射到眼底的488 nm激發(fā)光的吸收增加，而滲液中長(zhǎng)期過多積聚的激發(fā)光可導(dǎo)致RPE的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，這些異常的改變是導(dǎo)致CSC患者FFA圖像中滲漏點(diǎn)部位顯示低自發(fā)熒光的主要原因。

在Dinc[16]等的研究中，92%的急性CSC患者視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)的FAF檢查表現(xiàn)為低自發(fā)熒光，82%的慢性CSC患者視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)域的FAF檢查呈現(xiàn)低自發(fā)熒光。在我們的研究中，62.5%的急性CSC患者視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)的FAF檢查呈現(xiàn)低自發(fā)熒光，這與Dinc等的研究結(jié)果基本一致；而與Dinc等的研究結(jié)果不同的是，在我們的研究中，72.7%的慢性CSC患者視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)域的FAF檢查表現(xiàn)為高自發(fā)熒光。我們認(rèn)為，導(dǎo)致慢性CSC患者視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)在FAF檢查中呈現(xiàn)高自發(fā)熒光的可能原因有：(1)視網(wǎng)膜下間隙中感光細(xì)胞脫落的外節(jié)盤膜的積累以及分散到視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層嚴(yán)重脫離區(qū)域的發(fā)光團(tuán)引起慢性CSC高自發(fā)熒光；(2)RPE細(xì)胞以及吞噬細(xì)胞內(nèi)溶酶體低代謝引起熒光物質(zhì)積累，增加了熒光物質(zhì)對(duì)RPE細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的破壞，進(jìn)而增加了熒光物質(zhì)的積累，造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致RPE細(xì)胞的不可逆性破壞；(3)本研究中我們選擇FFA圖像中存在滲漏點(diǎn)的慢性CSC患者作為研究對(duì)象，視網(wǎng)膜脫離區(qū)積液中聚集的熒光物質(zhì)以及吞噬細(xì)胞是造成高自發(fā)熒光的可能原因。Kim等[17]的研究表明，熒光物質(zhì)A2-PE 和A2E能夠促進(jìn)活性氧的生成，從而對(duì)附近的RPE及外界盤膜細(xì)胞造成損傷。Spaide 等[5]認(rèn)為，視網(wǎng)膜下間隙中的發(fā)光團(tuán)來源于脫落的感光細(xì)胞外節(jié)盤膜以及吞噬外節(jié)盤膜的吞噬細(xì)胞，故高自發(fā)熒光的產(chǎn)生不僅與RPE層的異常有關(guān)，隨漿液集聚而脫落的視網(wǎng)膜外界盤膜的堆積也可能是隱藏高自發(fā)熒光的來源[18-20]。有文獻(xiàn)[21]報(bào)道，CSC患者神經(jīng)上皮層脫離的區(qū)域在脫離回復(fù)后有黃色點(diǎn)狀發(fā)光團(tuán)樣物質(zhì)沉積，這與我們?cè)谂R床SD-OCT檢查中發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)有散在高反射點(diǎn)相一致。Matsumoto等[22]對(duì)慢性CSC患者的OCT檢查發(fā)現(xiàn)，感光細(xì)胞外節(jié)盤膜持續(xù)延長(zhǎng)及外核層的變薄是患者在視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)發(fā)生異常的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)不可逆的病理性改變的原因，也是導(dǎo)致CSC反復(fù)發(fā)作后患者視力不能恢復(fù)的原因之一。

總之，F(xiàn)AF作為一項(xiàng)安全無創(chuàng)的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)RPE層的功能和代謝的變化，并可顯示滲漏點(diǎn)的存在及位置。急慢性CSC患者FFA顯示的滲漏點(diǎn)部位以及SD-OCT圖像中顯示的漿液性脫離區(qū)的視網(wǎng)膜區(qū)域出現(xiàn)的增高或減低的自發(fā)熒光，對(duì)臨床上評(píng)估患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的功能、選擇治療方案及預(yù)測(cè)CSC的預(yù)后有重要意義。

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Characteristics of Fundus Autofluorescence in Patients with Central Serous ChorioretinopathyCHENXiaoxia△DONGYang△PENGQingDepartmentofOphthalmology,XinHuaHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

AbstractObjective：To investigate the characteristics of fundus autofluorescence (FAF)in patients with acute or chronic central serous chorioretinopathy (CSC), in whom leakage points were shown by fundus fluorescein angiography (FFA) and loca-lized detachment in macular region is revealed by spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT). Methods:A total of 19 CSC patients (19 eyes) with leakage points shown by FFA were enrolled, of whom 8 patients(8 eyes) with duration less than 6 months were allocated to acute CSC group and 11 patients(11 eyes) with duration more than 6 months were allocated to chronic CSC group. The characteristics of fundus autofluorescence (FAF) in 19 CSC patients were observed by spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) combined with indocyanine green angiography (ICGA). Results: In the retinal area with leakage points revealed by FFA, the result of FAF varied. Among the 8 eyes of acute CSC group, hypoautofluoresecence was found in 6 eyes(75.0%), hyperautofluorescence was found in 1 eye (12.5%), and isoautofluorecence was found in 1 eye (12.5%). Among the 11 patients of chronic CSC group, hypoautofluoresence was found in 8 eyes(72.7% ), and hyperautofluorescence was found in 3 eyes (27.3%). In the retinal area with serous detachment revealed by SD-OCT, the result of FAF varied. Among the 8 eyes of acute CSC group, hypoautofluoresence was found in 5 eyes(62.5%), and hyperautofluorescence was found in 3 eyes(37.5%). Among the 11 eyes of chronic CSC group, hyporautofluorescence was found in 3 eyes(27.3%)and hyperautofluorescence was found in 8 eyes(72.7%). Conclusions: In the retinal area with leakage points revealed by FFA or serous detachment revealed by SD-OCT, the characteristics of FAF of acute or chronic CSC patients varied. FAF could provide a basis for the functional assessment of macular retinal pigment epithelial cells, the choice of therapeutic method, and the prediction of prognosis in CSC patients.

Key WordsCentral serous chorioretinopathy；Fundus autofluorescence；Fundus fluorescein angiography

通訊作者彭清， E-mail:drqingpeng@126.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81470029)

中圖分類號(hào)R 774.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A