馬寧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科，江蘇南京　211100)

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·論著·

內(nèi)外翻不同損傷機(jī)制引起的脛骨Pilon骨折的術(shù)式及其療效

馬寧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科，江蘇南京211100)

摘要目的：探討內(nèi)外翻不同損傷機(jī)制引起的脛骨Pilon骨折的手術(shù)時機(jī)、方法及療效。方法： 回顧分析2009年3月—2013年10月收治的24例脛骨Pilon骨折患者的臨床資料，其中內(nèi)翻損傷13例，外翻損傷11例。 根據(jù)主要骨折線及骨折塊的分布選擇相應(yīng)的手術(shù)入路及內(nèi)固定放置位置。內(nèi)翻損傷組將主要支撐接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，外翻損傷組將主要支撐接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)。對于軟組織條件不理想者，使用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架。結(jié)果：24例患者隨訪6～24個月，平均12．9個月。內(nèi)翻損傷組的臨床療效為：優(yōu)3例，良8例，中2例，差0例，優(yōu)良率為84.62%。外翻損傷組的臨床療效為：優(yōu)2例，良7例，中1例，差1例，優(yōu)良率為81.82%。結(jié)論：對于內(nèi)外翻不同損傷機(jī)制導(dǎo)致的脛骨Pilon骨折，應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式，以降低手術(shù)復(fù)位難度及并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞Pilon骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；內(nèi)翻；外翻

Pilon骨折系累及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%[1]。高度不穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是Pilon骨折的特征[2]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，盡管Pilon骨折均由壓縮暴力所致，但這種暴力往往引起關(guān)節(jié)面內(nèi)翻或外翻偏斜[3]。我院近年來根據(jù)內(nèi)外翻不同損傷機(jī)制選擇手術(shù)方式治療脛骨Pilon骨折，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年3月—2013年10月我院收治脛骨Pilon骨折患者24例，其中男性14例，女性10例；年齡25～66歲，平均47.6歲；骨折位于左側(cè)9例，右側(cè)15例；閉合性骨折21例，開放損傷3例；骨折原因：空墜落傷5例，交通創(chuàng)傷19例；合并損傷：顱腦外傷1例，跟骨骨折1例，肋骨骨折4例；13例為內(nèi)翻損傷機(jī)制所致(包括開放性骨折1例，外翻組)，11例為外翻損傷機(jī)制所致(包括開放性骨折2例，內(nèi)翻組)；骨折類型按AO/OTA分型[4]分為43B型6例，43C型18例；合并腓骨損傷18例，內(nèi)翻組7例、外翻組11例；受傷后至手術(shù)時間為6～15 d，平均10.1 d。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理對于閉合性骨折患者，將患肢抬高后行跟骨牽引；對于開放性骨折患者，在急診清創(chuàng)閉合傷口后再行跟骨牽引。所有患者均靜脈滴注甘露醇、七葉皂苷鈉。開放性骨折患者應(yīng)用抗生素。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT聯(lián)合三維重建檢查，以評估骨折粉碎及移位情況。根據(jù)內(nèi)或外翻損傷決定不同手術(shù)方式。

1.2.2手術(shù)方法傷后6～15 d待軟組織腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)治療。對合并腓骨骨折者，先恢復(fù)腓骨長度，經(jīng)小腿外側(cè)或后外側(cè)切口用1/3管形鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定腓骨，之后顯露后踝，復(fù)位固定。內(nèi)翻損傷型脛骨Pilon骨折的處理：對于43B型骨折患者，取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路，以踝關(guān)節(jié)面外側(cè)部分為參照標(biāo)志復(fù)位內(nèi)側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊。經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整，然后將脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型(或鎖定型)接骨板作為主要支撐接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)。對于43C型骨折患者，固定腓骨后取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路，將已經(jīng)復(fù)位固定的關(guān)節(jié)面后側(cè)部分作為參照復(fù)位前外側(cè)Chaput骨塊，以克氏針臨時固定。再以Chaput骨塊為參照標(biāo)志，逐一復(fù)位內(nèi)側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，將主要支撐接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、前側(cè)或前外側(cè)，必要時可輔以小接骨板或螺釘固定；外翻損傷組的11例均為43C型骨折，首先經(jīng)后外側(cè)入路復(fù)位固定腓骨骨折，顯露后踝。復(fù)位后踝骨塊后取脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，同樣以已經(jīng)復(fù)位固定的關(guān)節(jié)面后側(cè)部分為參照標(biāo)志逐一復(fù)位前側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面骨塊。對關(guān)節(jié)面粉碎較重的骨折，可將距骨關(guān)節(jié)面作為復(fù)位的參照。經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整，將脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖型(或鎖定型)接骨板作為主要支撐接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，必要時內(nèi)側(cè)可以用小接骨板或空心釘輔助固定。對于脛骨干骺端骨質(zhì)缺損，行一期植骨。如脛骨關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位后在干骺端產(chǎn)生骨質(zhì)缺損，也需行植骨填充。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架手術(shù)方式： 3例開放性骨折采用此手術(shù)方式。急診予以徹底清創(chuàng)并縫合，閉合傷口。然后行跟骨牽引并予以抗感染及消腫治療，待條件允許后行手術(shù)治療。前幾步手術(shù)操作與外翻組的切開內(nèi)固定相同(相對減小切口、減少剝離)，植骨填充骨質(zhì)缺損，牽引患肢遠(yuǎn)端結(jié)合撬撥骨折塊以恢復(fù)對線對位，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定位置滿意后以外固定支架跨踝關(guān)節(jié)固定骨折，用遠(yuǎn)端固定釘固定于跟骨。

1.2.3術(shù)后處理根據(jù)術(shù)中骨折的穩(wěn)定性，用石膏托固定踝關(guān)節(jié)于功能位0～4周，給予脫水、消腫治療，以減輕軟組織腫脹。拆除石膏托后開始應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)損傷持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)(CPM)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動活動，遵循“早活動、晚負(fù)重”原則，根據(jù)骨折愈合情況，一般3～5個月后可逐步扶拐負(fù)重行走。

1.3隨訪及療效評價術(shù)后所有患者隨訪6～24個月。采用Burwell-Charnley放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]判定骨折復(fù)位質(zhì)量。根據(jù)Mazur等[6]制定的踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，從有無疼痛、步態(tài)、踝關(guān)節(jié)活動范圍、軟組織腫脹等方面進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)，>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良，87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達(dá)正常的3/4；可，65～86分，活動時疼痛，步態(tài)正常，活動度為正常的1/2；差，<65分，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹，活動度小于正常的1/2。

2結(jié)果

2.1治療效果評估24例患者隨訪6～24個月，平均12.9個月，療效評估見表1。

表1　兩組患者的療效評估　(n，%)

2.2并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開1例、骨延遲愈合1例、不同程度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例、關(guān)節(jié)僵硬1例。

3討論

3.1脛骨Pilon骨折的手術(shù)時機(jī)手術(shù)時機(jī)的選擇是正確治療脛骨Pilon骨折的關(guān)鍵。目前，對于脛骨Pilon骨折手術(shù)時機(jī)的選擇存在不同觀點[7-8]。我們認(rèn)為，急診開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織壞死、感染、骨延期愈合及畸形愈合的發(fā)生率明顯高于延期手術(shù)者。延期手術(shù)可以減輕水腫程度，使損傷的軟組織得到修復(fù)[9]，增加術(shù)中及術(shù)后組織的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；此外，延期手術(shù)便于完善相關(guān)輔助檢查，有利于選擇更合理的手術(shù)入路及內(nèi)固定方案。本研究中的24例脛骨Pilon骨折患者均采用了延期手術(shù)方案，僅有1例出現(xiàn)術(shù)后傷口裂開，2期縫合后愈合。

3.2內(nèi)或外翻損傷機(jī)制引起的脛骨Pilon骨折的術(shù)式選擇臨床中脛骨Pilon骨折手術(shù)的重點以及難點是對關(guān)節(jié)的修復(fù)及固定。我們通過術(shù)前的X線平片及CT平掃加重建發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外翻不同損傷引起的脛骨Pilon骨折的關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重的部位是不同的。(1)內(nèi)翻損傷引起的脛骨Pilon骨折，由于距骨對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的撞擊偏向內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)部分壓縮塌陷較重，多合并腓骨遠(yuǎn)端的撕脫骨折，當(dāng)致傷暴力較大時，整個脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎塌陷并向內(nèi)側(cè)傾斜。所以，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面較內(nèi)側(cè)完整。對于此類骨折，手術(shù)中的難點及重點在于修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。術(shù)中選用脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路可獲得更好的視野和操作空間，便于進(jìn)行關(guān)節(jié)面修復(fù)及植骨填充。由于外側(cè)骨塊較為完整，在放置內(nèi)側(cè)接骨板后更易于有效固定螺釘，從而很好地對抗骨折內(nèi)翻移位的趨勢，達(dá)到加強(qiáng)內(nèi)固定的目的。(2)外翻損傷引起的脛骨Pilon骨折，由于距骨的撞擊偏向外踝及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面外側(cè)，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面外側(cè)部分壓縮塌陷較重，當(dāng)致傷暴力較大時，整個脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎塌陷并向外側(cè)傾斜，所以，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面較外側(cè)完整。對于此類骨折，手術(shù)中的難點及重點在于修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)面。術(shù)中選用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)或前側(cè)入路，有利于獲得更好的視野及操作空間，以進(jìn)行關(guān)節(jié)面修復(fù)及植骨填充。由于內(nèi)側(cè)骨塊較為完整，在放置外側(cè)鋼板后更易于有效固定螺釘，從而很好地對抗骨折外翻移位的趨勢，達(dá)到加強(qiáng)內(nèi)固定的目的。(3)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架手術(shù)在處理開放性Pilon骨折特別是當(dāng)軟組織損傷嚴(yán)重時有一定優(yōu)勢[10]。(4)需要注意的是，對于43C型Pilon骨折，后踝骨塊的解剖復(fù)位和固定是影響整個關(guān)節(jié)面解剖重建的關(guān)鍵[11]。同時，踝關(guān)節(jié)復(fù)位時應(yīng)遵循“從后向前、從外向內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)面修復(fù)”的原則。

綜上所述，對于內(nèi)外翻不同損傷機(jī)制導(dǎo)致的脛骨Pilon骨折，選擇合適的手術(shù)及固定方式可降低手術(shù)復(fù)位難度及并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效滿意。

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Observation of Surgical Approach and Efficacy for Tibial Pilon Fracture Caused By Varus or Valgus Mechanism

MANingDepartmentofOrthopedicSurgery,TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China

AbstractObjective：To investigate the surgical timing, approach and efficacy for tibial Pilon fracture caused by varus or valgus mechanism. Methods:Clinical data of 24 tibial Pilon fracture cases admitted during March 2009 and October 2013, including 13 varus injury cases and 11 valgus injury cases, were retrospectively analyzed. The appropriate surgical approach and position of internal fixation were selected, according to the main fracture line and the distribution of fracture fragments. The support bone plate was fixed inside of distal tibia in varus injury group, while it was fixed front outside of distal tibia in valgus group. The limited internal fixation combined with external fixation was used for the patients with severe soft tissue injury. Results: All 24 patients were followed up for 6-24 months, with average of 12.9 months. According to the Mazur’s criteria, in varus group, there were 3 cases of excellent result, 8 cases of good result, 2 cases of qualified result, 0 case of poor result, and the rate of good was 84.62%. In valgus group, there were 2 cases of excellent result, 7 cases of good result, 1 case of qualified result, 1 case of poor result, and the rate of good was 81.82%. Conclusions: The appropriate surgical approach should be chosen for tibial Pilon fracture caused by varus or valgus mechanism, so as to reduce the degree of difficulty for operative reduction and the incidence rate of complications.

Key WordsPilon fracture；Fracture internal fixation；Varus；Valgus

中圖分類號R 683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A