吳同利　華啟洋　劉永艷　張繼威　楊友麗

(江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇昆山　215331)

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·論著·

輕癥急性胰腺炎患者早期進(jìn)食的臨床觀察

吳同利華啟洋劉永艷張繼威楊友麗

(江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇昆山215331)

摘要目的：評價早期進(jìn)食在輕癥急性胰腺炎患者治療中的安全性及有效性。方法： 將76例輕癥急性胰腺炎患者按照進(jìn)食時間分為早期進(jìn)食組(n=31)和對照組(n=45)。觀察兩組患者進(jìn)食后腹痛的發(fā)生率及反映胰腺炎復(fù)發(fā)的各項指標(biāo)的變化，并比較兩組的腹痛緩解率、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)率、最終病死率和平均住院時間的差異。結(jié)果：早期進(jìn)食組和對照組患者在進(jìn)食時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組相比，進(jìn)食后腹痛的發(fā)生率及反映胰腺炎復(fù)發(fā)的各項指標(biāo)水平均無明顯差異(P均>0.05)，而且腹痛癥狀緩解率、入住ICU率和最終病死率的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。然而，早期進(jìn)食組平均住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。結(jié)論：早期進(jìn)食不影響輕癥急性胰腺炎患者的病情恢復(fù)，且可以縮短住院時間。

關(guān)鍵詞胰腺炎；進(jìn)食；住院時間；腹痛

急性胰腺炎按照嚴(yán)重程度可分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，臨床上以輕癥急性胰腺炎較為常見[1]。長期以來，胰腺炎患者的營養(yǎng)管理以“胰腺休息”為理論基礎(chǔ)，以不刺激胰腺外分泌為核心，包括長時間禁食和腸外營養(yǎng)等。近年來，“胰腺休息”理論不斷受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，急性輕癥胰腺炎患者早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者預(yù)后[3]?，F(xiàn)對我院近年來收治的76例輕癥急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，以探討早期進(jìn)食的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1一般資料輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)改變而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，且對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好；Ranson評分<3分或急性胰腺炎APACHE-Ⅰ評分<8分，或CT分級為A、B或C級[2]。按照此標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入2006年8月—2014年10月我院消化內(nèi)科收治的所有輕癥急性胰腺炎患者。若患者診斷為膽源性胰腺炎，則首先行逆行胰膽管造影取石或充分引流以解除膽管梗阻。

1.2進(jìn)食時間選擇將納入的患者按照治療后進(jìn)食時間分為早期進(jìn)食組和對照組。早期進(jìn)食組以患者腹脹、腹痛緩解，有饑餓感為進(jìn)食時機(jī)。對照組患者以腹脹、腹痛消失，腹部柔軟且無明顯壓痛，腸鳴音正常，有饑餓感，并且患者的血淀粉酶和脂肪酶降至參考值上限的2倍以下時為進(jìn)食時機(jī)。

1.3預(yù)后評價方法完整收集病史，觀察兩組患者進(jìn)食后腹痛的發(fā)生率以及反映胰腺炎各項指標(biāo)的變化，并比較兩組腹痛癥狀的緩解率、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)率、最終病死率和平均住院時間的差異。進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛，腹脹，血、尿淀粉酶升高，白細(xì)胞數(shù)升高以及CT影像學(xué)變化等即定義為胰腺炎復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較如表1所示，76例輕癥急性胰腺炎患者納入研究。早期進(jìn)食組31例，其中男性17例，女性14例，年齡22～81歲(平均52.77歲)；對照組45例，其中男性27例，女性18例，年齡為19～85歲(平均50.69歲)。兩組年齡和性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

另外，兩組患者的病因的種類及構(gòu)成比也無明顯差異，均以膽源性因素占多數(shù)，其次是乙醇性因素。而兩組患者由于進(jìn)食時機(jī)的確定標(biāo)準(zhǔn)不同，進(jìn)食時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，早期進(jìn)食組為治療后(3.78±1.36)d，對照組為(6.83±2.07)d，早期進(jìn)食組比對照組平均早進(jìn)食2～3 d。

2.2進(jìn)食后的臨床觀察指標(biāo)比較早期進(jìn)食組患者進(jìn)食后腹痛發(fā)生率為9.68%(3/31)，對照組患者進(jìn)食后腹痛發(fā)生率為11.11%(5/45)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。早期進(jìn)食組進(jìn)食后胰腺炎復(fù)發(fā)率為16.13%(5/31)，對照組進(jìn)食后胰腺炎復(fù)發(fā)率為17.78%(8/45)，兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

經(jīng)不同方案治療14 d后，早期進(jìn)食組的腹痛癥狀緩解率為87.10%(27/31)，對照組的腹痛癥狀緩解率為88.89%(40/45)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組中2例患者需入住ICU，早期進(jìn)食組中無患者需入住ICU，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者均治愈出院，無病死病例。早期進(jìn)食組的平均住院時間為(8.90±4.35)d，對照組為(11.20±4.79)d，兩組患者的平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組患者的一般資料和預(yù)后情況比較　(n)

3討論

禁食是治療急性胰腺炎的一個重要措施。一般認(rèn)為，禁食時間越長，越有利于胰腺的休息，有利于控制胰酶分泌，減輕胰腺炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥及慢性胰腺炎發(fā)生。然而，禁食的有效性在循證醫(yī)學(xué)上并未獲得足夠證據(jù)。隨著研究的深入，近年來“胰腺休息”理論不斷受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，早期進(jìn)行消化管營養(yǎng)對胰腺炎患者的作用越來越受到重視。

胰腺炎治療中，禁食時間如過長，患者大多不能耐受，常常發(fā)生自主進(jìn)食現(xiàn)象，治療的依從性較差，而且嚴(yán)重的饑餓感會刺激胃酸和胰液的分泌，進(jìn)一步加重病情。此外，禁食期間為了改善患者的營養(yǎng)狀況，通常采用靜脈營養(yǎng)支持治療，這不僅延長了住院時間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且不利于患者的康復(fù)。有文獻(xiàn)[3]指出，腸黏膜屏障功能的完整性與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是疾病發(fā)展以及并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。禁食時，腸道黏膜由于缺乏食物刺激而發(fā)生萎縮，腸功能衰竭，并使腸道滲透壓降低，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，甚至出現(xiàn)再喂食綜合征。鑒于此，近年的觀點(diǎn)認(rèn)為，早期經(jīng)消化管營養(yǎng)可促進(jìn)腸黏膜屏障功能的恢復(fù)，防止腸道細(xì)菌易位，改善急性胰腺炎患者的預(yù)后[2, 4]，主要原因有以下幾方面[5]。(1)發(fā)生急性胰腺炎時，胃腸道功能異常系因全身炎性反應(yīng)綜合征累及所致，其基礎(chǔ)功能狀態(tài)尚正常，而禁食作為醫(yī)源性因素則會加重胃腸道功能的異常；(2)適量食物刺激可反射性促進(jìn)胃腸道動力的恢復(fù)；(3)胃腸道是人體最大的細(xì)菌庫，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜屏障的穩(wěn)定，減少腸源性感染的發(fā)生，而腸源性感染往往是急性胰腺炎患者的致死性誘因。因此，當(dāng)前一些共識性指南基本已達(dá)成一致，即急性胰腺炎發(fā)病早期應(yīng)予腸內(nèi)營養(yǎng)，以維護(hù)胃腸道功能；而腸外營養(yǎng)僅作為補(bǔ)充，用于額外的能量需求[2]。

本研究對輕癥急性胰腺炎患者早期進(jìn)食的安全性和有效性進(jìn)行了評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的禁食治療相比，早期進(jìn)食并未加重患者的腹痛癥狀，也未增加胰腺炎復(fù)發(fā)率；另外，早期進(jìn)食也不增加并發(fā)癥發(fā)生率、ICU入住率和病死率。與傳統(tǒng)禁食相比較，早期進(jìn)食能促進(jìn)患者的病情恢復(fù)，明顯縮短平均住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，早期進(jìn)食有利于輕癥急性胰腺炎患者的病情恢復(fù)，可縮短住院時間。由于輕癥急性胰腺炎患者的病情較輕，因此，對于這類患者不需要長期禁食，也不必給予靜脈營養(yǎng)，一旦癥狀緩解，即可直接讓患者經(jīng)口進(jìn)食。

參考文獻(xiàn)

[1]Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut, 2013, 62(1):102-111.

[2]Mirtallo JM, Forbes A, McClave SA, et al. International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36 (3): 284-291.

[3]王興鵬, 徐敏, 許國銘. 2003年全國胰腺疾病學(xué)術(shù)大會紀(jì)要[J]. 中華消化雜志, 2004, 24(3):184-185.

[4]Yi F, Ge L, Zhao J, et al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis[J]. Intern Med, 2012, 51(6): 523-530.

[5]竇曉壇, 鄒曉平. 急性胰腺炎的營養(yǎng)管理[J]. 胃腸病學(xué), 2014, 19(6):321-323.

Clinical Observation of Early Diet in the Patients with Mild Acute Pancreatitis

WUTongliHUAQiyangLIUYongyanZHANGJiweiYANGYouliDepartmentofGastroenterology,TheFourthPeople’sHospitalofKunshan,Kunshan215331,China

AbstractObjective：To evaluate the safety and efficacy of early diet in the patients with mild acute pancreatitis. Methods:Seventy-six patients with mild acute pancreatitis were enrolled. According to the refeeding time, the patients were divided into early diet group (n=31) and control group (n=45). Then the recurrent rate of abdominal pain and the levels of pancreatitis rebound-related indicators after refeeding were observed in the patients of the two groups. Furthermore, the abdominal pain relief rate, Intensive Care Unit (ICU) admission rate, final mortality rate and the average length of hospital stay were compared between the two groups. Results: There was significant difference in refeeding time between the early diet group and the control group (P<0.001). There was no statistical difference in the recurrent rate of abdominal pain after refeeding, the levels of pancreatitis rebound-related indicators, the relief rate of abdominal pain, ICU admission rate and final mortality rate between the two groups (P>0.05). But the average length of hospital stay in the early diet group was significantly shorter than that in the control group (P<0.05). Conclusions: Early refeeding has no negative effect on the recovery of patients with mild acute pancreatitis, and it helps to shorten the length of hospital stay.

Key WordsPancreatitis；Eating；Length of stay；Abdominal pain

通訊作者華啟洋， E-mail：564346842@qq.com

中圖分類號R576.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A