李煒淼　郭大喬　董智慧

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上?！?00032)

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·論著·

外周血管常用金屬裸支架的超聲形態(tài)特征與鑒別

李煒淼郭大喬董智慧

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海200032)

摘要目的：通過比較常用的外周血管金屬裸支架的超聲檢查影像，探討各種支架的形態(tài)特征及超聲鑒別的臨床意義。方法： 對(duì)116例行下肢動(dòng)脈支架植入(Complete 支架19枚，Everflex支架41枚，Lifestent支架19枚，Luminexx支架5枚，S.M.A.R.T.支架47枚，Zilver支架8枚，共139枚)或頸動(dòng)脈支架植入(Acculink支架22枚，Wallstent支架8枚，共30枚)的患者進(jìn)行術(shù)后超聲檢查，比較不同支架在體內(nèi)的超聲表現(xiàn)。結(jié)果：Complete支架的超聲影像呈現(xiàn)一種清晰的“Y”字形串聯(lián)；Everflex支架表現(xiàn)為“魚鱗”狀紋理，金屬網(wǎng)格有弧度；Lifestent支架網(wǎng)眼細(xì)密，順應(yīng)性極高，在平坦的股淺動(dòng)脈段經(jīng)常形成彎曲段；Luminexx支架網(wǎng)眼大，呈典型的“漁網(wǎng)”狀結(jié)構(gòu)，縱軸面呈點(diǎn)線狀的圓形金屬影；S.M.A.R.T.支架交錯(cuò)排列，緊密、清晰且金屬網(wǎng)格平直，縱軸面平整光滑；Zilver支架表現(xiàn)為交錯(cuò)排列的“V”字型。Acculink支架的特征性表現(xiàn)為一條貫穿始末的軸向金屬“脊”；Wallstent支架的超聲影像表現(xiàn)為縱軸面可見一致的斜線金屬影而非交錯(cuò)網(wǎng)格。結(jié)論：應(yīng)用超聲檢查鑒別外周血管常用支架是可行的，適當(dāng)結(jié)合不同支架本身的特點(diǎn)來進(jìn)行超聲評(píng)估對(duì)臨床工作至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞周圍動(dòng)脈閉塞性疾病；支架；彩色多普勒超聲

血管腔內(nèi)支架的發(fā)明引起了血管外科治療方式的革新。在周圍動(dòng)脈閉塞性疾病(peripheral arte-rial occlusive disease, PAOD)的治療中，放置血管腔內(nèi)支架的長(zhǎng)期療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近[1]。目前已出現(xiàn)針對(duì)不同部位血管的具有不同特點(diǎn)的支架產(chǎn)品?，F(xiàn)對(duì)我院血管外科近年在周圍動(dòng)脈疾病治療中常用的支架進(jìn)行超聲探查，研究不同支架的特征性表現(xiàn)以及依靠超聲鑒別的可能性與臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月—2013年5月，我院血管外科共對(duì)116例行下肢動(dòng)脈支架植入(139枚)或頸動(dòng)脈支架植入(30枚)的患者進(jìn)行術(shù)后超聲檢查。根據(jù)患者的不同情況選用支架，9種支架的具體品牌及材質(zhì)等資料見表1，前7種用于下肢動(dòng)脈疾病，后2種用于頸動(dòng)脈疾病。

表1　常用外周血管支架的基本信息

1.2超聲檢查應(yīng)用美國(guó)GE公司LOGIQ 9多普勒彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查?；颊咂脚P，檢查下肢股淺動(dòng)脈時(shí)髖關(guān)節(jié)外旋，檢查頸動(dòng)脈時(shí)頭部向上向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°。采用5～10 MHz的線陣探頭對(duì)血管進(jìn)行檢查。為了得到最佳清晰度的影像，除用于頸動(dòng)脈的2種支架外，用于下肢動(dòng)脈的7種支架均在股淺動(dòng)脈近中段掃描；適合置于股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段的支架盡量采取靠近皮膚的位置。每種支架均在橫切面、長(zhǎng)軸中心線切面及中心線偏旁切面采樣并進(jìn)行比較，長(zhǎng)軸面更便于觀察網(wǎng)格特征。

2結(jié)果

通過對(duì)116例患者進(jìn)行術(shù)后超聲檢查，我們比較總結(jié)了不同支架的超聲學(xué)特點(diǎn)。

Complete支架多用于股淺動(dòng)脈近中段，因此在超聲下較易辨認(rèn)。相比其他支架，其網(wǎng)格高回聲區(qū)和無回聲區(qū)對(duì)比清晰。其特征是不甚緊密的“Y”字形的高回聲排列，網(wǎng)眼較大，編織結(jié)構(gòu)較為疏松。見圖1A。

Everflex支架和GPS支架來源于同一生產(chǎn)廠商，超聲形態(tài)學(xué)表現(xiàn)也極為相近。Everflex支架表現(xiàn)為規(guī)整的“魚鱗”狀小紋理；GPS支架則多顯示為同一順方向的金屬回聲，呈現(xiàn)一種“微波粼粼”的狀態(tài)。因研究對(duì)象中使用較少，故GPS支架不在本文討論范圍。此外，兩種支架的網(wǎng)眼均較小，單獨(dú)植入時(shí)很難區(qū)分。見圖1B。

Lifestent支架與Everflex支架的超聲表現(xiàn)極為相似，但前者較后者網(wǎng)眼更小，編織緊密。如無參照，僅憑超聲很難區(qū)分這兩種支架。見圖1C。

Luminexx支架在超聲圖像中呈現(xiàn)典型的“漁網(wǎng)”狀，可見交錯(cuò)紋理，網(wǎng)眼較其他支架大，編織疏松。因此，在縱切面上還可以看到間隔的短線金屬回聲。見圖1D。

S.M.A.R.T.支架的網(wǎng)眼小，超聲圖像上顯示為排列細(xì)而緊密的交錯(cuò)結(jié)構(gòu)，一般很難與其他小網(wǎng)眼支架區(qū)分。局部放大顯示后，根據(jù)其支架的“峰對(duì)谷”特征，超聲圖像上可以看到鄰近兩節(jié)支架相對(duì)應(yīng)部位略微錯(cuò)開而不是“峰對(duì)峰”或者峰正對(duì)谷中部。見圖1E。

Zilver支架的超聲特征性表現(xiàn)是一系列“峰對(duì)谷”的“V”字形結(jié)構(gòu)，與Complete支架比較，其網(wǎng)眼小而緊密。見圖1F。

Acculink支架是鎳鈦合金支架，超聲圖像顯示為編織成有特征的“脊”結(jié)構(gòu)貫穿整個(gè)支架，能清晰顯示與長(zhǎng)軸平行的金屬直線型高回聲，左右小幅度移動(dòng)探頭通常都可探及。見圖1G。

Wallstent支架是不銹鋼支架，超聲圖像上同樣是交錯(cuò)編織，但往往當(dāng)左右輕微搖晃探頭使支架紋路顯示最清晰時(shí)，超聲則表現(xiàn)為同一方向平行的高回聲金屬線影，與其交錯(cuò)的金屬影則不顯示。見圖1H。

A：Complete支架的“Y”字形特征；B：Everflex支架規(guī)整的“魚鱗”狀小紋理；C：Lifestent支架致密的紋理；D：Luminexx支架典型的“漁網(wǎng)”狀特征；E：S.M.A.R.T.支架的“峰對(duì)谷”特征；F：Zilver支架的“V”字形結(jié)構(gòu)；G：Acculink支架特征的“脊”結(jié)構(gòu)；H：Wallstent支架同一方向平行的高回聲金屬線影

圖1各支架的超聲影像

3討論

血管腔內(nèi)治療中，支架的選用對(duì)手術(shù)的療效至關(guān)重要。不同的支架有各自的特點(diǎn)[2]，它們的差異主要體現(xiàn)在對(duì)血管壁的支撐力與柔順性[3]。選擇合適的支架應(yīng)該同時(shí)考慮到病變的部位及病變性質(zhì)。近年來，支架生產(chǎn)商們也在不斷地摸索與改進(jìn)，推出各種產(chǎn)品以適應(yīng)不同的需求。但是，相關(guān)的反饋意見依賴于長(zhǎng)期的臨床隨訪。在實(shí)際工作中，我們往往會(huì)遇到手術(shù)情況不詳或是因在不同醫(yī)院就診過程中遺失病例資料而無法得知已植入支架的情況。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，明確支架特性對(duì)于評(píng)估患者的術(shù)后情況是非常必要的。然而，這一點(diǎn)往往被臨床醫(yī)師忽視。下面列出2例典型的病例來說明其重要性。

柔順性頗佳的Lifestent支架，通常用于股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，可以很好地貼合動(dòng)脈彎曲走向，即使在管壁附著鈣化斑塊時(shí)也可以較為理想地貼合，不易折斷。圖2是1例管壁上有鈣化斑塊的患者，A是患者術(shù)后2 d內(nèi)的超聲影像，顯示支架連續(xù)性破壞，可能是支架斷裂；B是同一部位2周后的情況，顯而易見，該部位并不是斷裂，而是鈣化斑塊的聲影影響了支架回聲的連續(xù)性。如果在檢查時(shí)先判斷出使用的支架，結(jié)合其特點(diǎn)，可以避免做出先前錯(cuò)誤的判斷。至少在第一次檢查中，雖然無法完整得到連續(xù)性好的支架圖像，但可以保留意見，待隨訪一段時(shí)間后再行檢查。

圖 2　lifestent支架疑似斷裂病例

本文中的兩種頸動(dòng)脈支架Acculink和Wallstent，均為自膨式支架。前者是“開環(huán)”設(shè)計(jì)，網(wǎng)眼大，相較于后者的“閉環(huán)”結(jié)構(gòu)柔順性更佳，可用于動(dòng)脈走行較為扭曲的情況；后者網(wǎng)眼小，更多用于平直、管壁附著有不穩(wěn)定斑塊的血管。目前，頸動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的評(píng)估依賴于血流峰值流速及流速比[4]，在遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈、超聲顯示不清的情況下尤為如此。Wallstent等支架的“閉環(huán)”設(shè)計(jì)使得其中的血流流速異常增高，甚至超聲對(duì)于支架內(nèi)再狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)已不再適用[5]。但這卻并不是狹窄引起的，由此出現(xiàn)的假陽性結(jié)果將對(duì)患者及臨床治療產(chǎn)生很大的負(fù)面影響，可能還會(huì)使患者接受二次手術(shù)。圖3是一例植入Wallstent支架3個(gè)月的患者的超聲圖像，頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)收縮期峰值流速為193 cm/s，但支架內(nèi)并不存在狹窄。

由上述的兩個(gè)例子可見，超聲檢查時(shí)先確定支架特性再行評(píng)估是非常重要的。彩超作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法常被作為隨訪工作的首選，尤其是對(duì)造影劑過敏或者腎臟疾病患者來說，它是唯一的檢查途徑；彩超可迅速為臨床診斷提供信息，其結(jié)果往往會(huì)影響患者下一步治療方案的制定。因此，應(yīng)盡可能根據(jù)支架的超聲特征，結(jié)合其不同的特點(diǎn)，準(zhǔn)確評(píng)估支架情況。

綜上所述，應(yīng)用超聲檢查鑒別外周血管常用支架是可行的，適當(dāng)了解不同支架本身特點(diǎn)對(duì)行術(shù)后評(píng)估有重要意義。目前的超聲標(biāo)準(zhǔn)可能不適用于外周血管支架置入后患者的病情評(píng)估，因此，重新制定合適的標(biāo)準(zhǔn)是必要的。

參考文獻(xiàn)

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Ultrasonographic Features and Identification of Common Bare Metal Stents in Peripheral Vessels

LIWei-miaoGUODaqiaoDONGZhihuiDepartmentofVascularSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the morphological features and ultrasonographic identification of common bare stents in peripheral vessels. Methods:Totally 116 patients who received lower extremity arterial stenting(19 Complete stents，41 Everflex stents，19 Lifestent stents，5 Luminexx stents，47 S.M.A.R.T. stents，18 Zilver stents，139 stents in total) or carotid stenting(22 Acculink stents，8 Wallstent stents，30 stents in total), underwent postoperative ultrasonography, and the ultrasonographic features of intracorporal stents were compared among the different brands. Results: The ultrasonographic images of Complete stents were characterized by some distinct “Y array”. Everflex showed “fish scale” texture with curved metal grid. Lifestent showed fine-mesh and great compliance which could bend along with the flat superficial femoral artery. Luminexx showed typical “Fishing net” structure with big mesh and dotted-line circularized metal shadow on the vertical section. S.M.A.R.T. showed staggered pattern, which was close and clear, and the metal mesh was straight, which was flat and smooth on the vertical section. Zilver showed staggered “V” pattern. Acculink was characterized by an axial metal “spine” throughout the whole stent. On the vertical section of ultrasonographic images of Wallstent, the bias metal shadow in the same direction appeared instead of staggered pattern. Conclusions: It is feasible to identify common stents in peripheral vessel by ultrasonography. It is crucial that ultrasonographic evaluation in clinical practice should be based on the features of different stents.

Key WordsPeripheral arterial occlusive disease;Stents;Color Doppler ultrasonography

中圖分類號(hào)R 654.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A