張明海，戴前梅，胡春艷，陳晨，陳朋

（安徽省第二人民醫(yī)院，合肥230000）

1 臨床資料

患者男，31 歲。因“項(xiàng)面部皮疹2 年”，于2013年11 月23 日來我院皮膚科就診?；颊? 年前無明顯誘因面部及頸項(xiàng)部出現(xiàn)丘疹、斑塊，在多家醫(yī)院診斷為“面部痤瘡，項(xiàng)部瘢痕疙瘩性毛囊炎，體癬，濕疹，皮膚結(jié)核”等，先后外用過多種軟膏（如過氧化苯甲酰凝膠、百多邦、特比奈芬乳膏、爐甘石、皮炎平等，具體不詳）及口服多種抗生素（如頭孢丙烯，阿奇霉素、左氧氟沙星等，具體不詳）均不見好轉(zhuǎn)，反而面部皮疹增多，頸項(xiàng)部皮損不斷擴(kuò)大并出現(xiàn)疼痛，遂來我院就診，門診擬“皮膚感染”收治入院。既往史：3 年前因患“主動脈炎”口服潑尼松（初始劑量不詳，減量到10 mg/d）及阿司匹林腸溶片（50 mg/d）維持治療1 年余。否認(rèn)家族性遺傳病及瘢痕體質(zhì)，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)傳染性疾病史。系統(tǒng)體格檢查未見異常。專科檢查：面部可見大小不等毛囊性丘疹、膿皰、囊腫，部分其上覆有少量黃褐色痂皮；右側(cè)頸項(xiàng)部皮損呈啞鈴狀或葫蘆狀，毛發(fā)無生長或已脫落，長徑約10 cm，其上半部覆有黃褐色痂皮,形如蠣殼樣，痂皮不易剝脫，剝?nèi)ヰ杵わ@露潰瘍面，邊緣堤狀隆起,其下半部為陳舊性瘢痕，見圖1~3。入院時(shí)血尿常規(guī)正常；生化（血糖、血脂、肝腎功能）正常；血沉正常；梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（－），梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)（-）；人類免疫缺陷病毒（HIV）（-）。取痂皮鏡檢可見大量孢子和菌絲，經(jīng)科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)絕大多數(shù)為翠綠色菌落，其間夾雜少量白色菌落，見圖4。病理檢查：真皮層和毛囊周圍大量中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤及毛細(xì)血管擴(kuò)張，見圖5~6。過碘酸雪夫染色（PAS）：表皮內(nèi)可見少量菌絲及孢子，見圖7。最終診斷為：念珠菌性肉芽腫。給予伊曲康唑0.2 g/次，2 次/d，1 周后改為0.2 g/次，1 次/d 維持，同時(shí)給予玉屏風(fēng)膠囊2 粒，3 次/d，3 個(gè)月后，患者面部皮損完全消退，頸項(xiàng)部潰瘍呈瘢痕愈合，見圖8~9。

圖1 患者面部皮損

圖2 頸項(xiàng)部祛除痂皮前皮損

圖3 頸項(xiàng)部祛痂皮后皮損

圖4 經(jīng)科瑪嘉顯色念珠菌培養(yǎng)基培養(yǎng)絕大多數(shù)為翠綠色菌落，夾雜少量白色菌落

圖5 真皮層見大量毛細(xì)血管擴(kuò)張充血和大量中心粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤（HE 染色×200）

圖6 毛囊周圍可見大量的炎性細(xì)胞呈袖口樣浸潤（HE 染色×100）

圖7 表皮內(nèi)可見少量菌絲和孢子（PAS 染色×100）

圖8 面部皮損治療后

圖9 頸項(xiàng)部皮損治療后

2 討論

念珠菌性肉芽腫又稱深部念珠菌病，疣狀結(jié)痂性皮膚念珠菌病，是由內(nèi)源性或外源性感染引起的，致病菌多為白色念珠菌[1-2]，常伴有某些免疫缺陷或內(nèi)分泌疾患，如先天性胸腺瘤、甲狀旁腺或腎上腺功能低下、糖尿病等。本例患者長期服用激素致免疫力下降可能是發(fā)病的主要原因之一。但也有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)體抗念珠菌的防御機(jī)制較為復(fù)雜，可能包括多種免疫因素，細(xì)胞免疫是否具有確切的保護(hù)作用仍有爭議[3]。因此念珠菌如何致病仍需要深入研究。

念珠菌性肉芽腫皮損好發(fā)生于頭面部、手背及四肢遠(yuǎn)端，偶見于軀干，初起為紅斑、丘疹鱗屑性損害，漸呈疣狀或結(jié)節(jié)狀，上覆黃褐色或黑褐色痂皮，周圍有暗紅色暈，有的損害高度增生，呈圓錐形或楔形，形似皮角，去掉角質(zhì)塊，其下是肉芽腫組織，愈后結(jié)痂，累及頭皮的可致脫發(fā)。而本例患者面部皮損呈痤瘡樣和頸項(xiàng)部皮損呈潰瘍樣改變不多見,因此易誤診。取痂皮經(jīng)科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)絕大多數(shù)為翠綠色菌落,與報(bào)道的相似[1]，為白色念珠菌感染所致，但培養(yǎng)結(jié)果夾雜少量白色菌落,因此不排除存在其他類型的念珠菌混合感染的可能性。治療上，主要采取抗真菌治療，是否使用免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)根據(jù)患者的免疫狀態(tài)。本例患者服用激素1年余，存在免疫抑制因素,有使用免疫調(diào)節(jié)劑的必要性。玉屏風(fēng)由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三種成分組成，黃芪益氣固表，白術(shù)健脾益氣，防風(fēng)走表祛風(fēng)，用于體虛不固，自汗惡風(fēng)，體虛易感風(fēng)邪者。有研究表明，玉屏風(fēng)具有調(diào)節(jié)人體細(xì)胞免疫、體液免疫作用，激活單核巨噬細(xì)胞，能夠增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，與抗真菌藥有協(xié)同作用[4]。最后，本例患者采用伊曲康唑聯(lián)合玉屏風(fēng)治療3 個(gè)月后獲得治愈。遺憾的是,病理取材因反復(fù)擦拭消毒完全洗去了痂皮和壞死的表皮,導(dǎo)致PAS 染色后潰瘍面只見到少量菌絲和孢子。

[1] 朱文靜,李雪,張旭焱,等.面部念珠菌性肉芽腫1 例[J].中國真菌學(xué)雜志,2012,7（6）:359-361.

[2] 佟盼琢,田珂,吉馮偉,等.白念珠菌性肉芽腫2 例[J].臨床皮膚科雜志,2008,37（6）:390-391.

[3] 鄭玉榮,劉濤峰,張虹亞.外陰陰道念珠菌病免疫機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2011,10（3）:203-204.

[4] 李育,熱娜·依馬木.氟康唑與玉屏風(fēng)散對小鼠深部白色念珠菌感染的干預(yù)作用[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2012,34（10）：893-895.