林楊楊，李欽峰，廉佳，馮小燕

（天津市兒童醫(yī)院，天津300134）

鮮紅斑痣（Port-wine stains,PWS）新生兒發(fā)病率約0.3%[1]，是一種以真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張為特征的血管畸形性皮膚病。激光照射是其主要的治療方法，但以往醫(yī)生在使用脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）照射PWS 時(shí)大多是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行能量密度的設(shè)置（筆者經(jīng)驗(yàn)一般是8 J/cm2），而這并沒有權(quán)衡患兒病變的個(gè)體化情況，降低了療效并增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。筆者在引進(jìn)在體反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（Reflectance confocal microscopy，RCM）后，根據(jù)其提供的患兒個(gè)體情況進(jìn)行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：2013 年1 月—2014 年6月皮膚科門診兒童鮮紅斑痣患兒157 例，年齡0.2~3.5 歲平均（0.8±1.1）歲，其中男74 例，女83 例；分為試驗(yàn)組98例，對(duì)照組59 例，2 組患兒的年齡、性別、病灶大小、部位等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前均未采用冷凍、注射等治療措施，所有患兒根據(jù)治療情況給予1~5 次治療；治療前所有患者均使用RCM 測量病灶平均血管直徑及位置深度，并進(jìn)行累計(jì)積分（按照本病組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行如下評(píng)分[2-3]：血管直徑分別在≤100 μm、100~200 μm 及≥200 μm，分別評(píng)分為1、2、3 分；血管位置深度分別在≤150 μm、150~250 μm 及≥250 μm，分別評(píng)分為1、2、3 分；累積積分=直徑評(píng)分+深度評(píng)分）；試驗(yàn)組根據(jù)不同累積積分給予不同能量密度（積2~3 分者給予6~7 J/cm2、積4 分者給予8 J/cm2，積5~6 分者給予9~10 J/cm2），對(duì)照組統(tǒng)一給予能量密度8 J/cm2治療。試驗(yàn)組與對(duì)照組的積2~3 分者、積4 分者、積5~6 分者人數(shù)分別為29 與17、36 與22、33 與20。排除標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)及心電圖異常；B 超檢查除外深部組織受累者；累及眼周的皮損；試驗(yàn)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)前均簽署知情同意書，并告知注意事項(xiàng)。

1.2 臨床資料 登記患兒一般資料包括：姓名、性別、年齡、皮損初發(fā)年齡、化驗(yàn)結(jié)果等，核對(duì)患兒皮損的大小、形態(tài)、部位、顏色等；治療前后使用同一相機(jī)相同角度及條件拍照并保存。

1.3 儀器 美國Lucid 公司Viva Scope 皮膚激光共聚焦掃描顯微鏡。

1.4 參數(shù)選擇 595 nm PDL 治療（光斑直徑7 mm，脈寬0.5 ms）前，利用RCM 根據(jù)上述方案進(jìn)行能量密度的選擇。

1.5 介導(dǎo)過程 有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師手持手柄行VivaBlock掃描，了解皮損較之正常皮膚的差異后，對(duì)患兒皮損區(qū)域進(jìn)行VivaStack 掃描，觀察區(qū)域內(nèi)表皮至真皮淺層各個(gè)深度的變化，利用手動(dòng)操作逐層縱掃時(shí)觀察到視野內(nèi)血管最豐富區(qū)域時(shí)，標(biāo)記血管直徑并記錄深度，計(jì)算80%血管直徑的平均值，根據(jù)血管直徑及深度選擇試驗(yàn)組的能量密度。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]每次評(píng)價(jià)時(shí)，每個(gè)鮮紅斑痣患者的效果根據(jù)治療前后皮損消退、面積縮小、顏色淡化等情況來判定：無效（≤25%）、好轉(zhuǎn)（26%~50%）、顯效（51%~75%）和治愈（76%~100%）。治愈率=（治愈例數(shù)/總例數(shù)）×100%，總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。除此以外，不良反應(yīng)如局部皮膚干燥、皮膚纖維化、色素減退、色素沉著等也被觀察并記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)結(jié)果用SPSS12.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同組間比較采用R×C 表的χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 兒童鮮紅斑痣157 例患兒，經(jīng)過1~5 次治療，總有效率76.4%，治愈率31.8%；其中對(duì)照組總有效率及治愈率分別為66.1%及23.7%，試驗(yàn)組分別為82.7%及36.7%，2 組治愈率及總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為4.170 及5.601，P 分別為0.042 及0.018）。隨訪1~12 個(gè)月治愈患者未見復(fù)發(fā)。表明由RCM 介導(dǎo)PDL 治療鮮紅斑痣可明顯提高療效。

2.2 試驗(yàn)組不同積分組間比較 積2~3 分組的治愈率及總有效率明顯高于其余2 組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于其余2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（與積4 分組比較χ2分 別 為10.964 及5.325，P 分 別 為0.001 及0.021；與積5~6 分組比較χ2分別為12.977 及11.752，P 分別為0.000 及0.001）；積4 分組治愈率及總有效率高于積5~6 分組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于積5~6 分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為5.325 及4.675，P 分別為0.019 及0.026）。

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組積2~3 分的比較 對(duì)照組與試驗(yàn)組的治愈率及總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分 別 為0.964 及0.486，P 分 別 為0.187 及0.466），但對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.964，P=0.025）。表明對(duì)于直徑較小，位置較淺的血管應(yīng)使用相對(duì)較低的能量密度，經(jīng)驗(yàn)用法（8 J/cm2）非但不能提高療效，而且會(huì)有較大的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.4 試驗(yàn)組與對(duì)照組積5~6 分的比較 試驗(yàn)組的治愈率及總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為4.101 及4.605，P 分別為0.043 及0.038），且2 組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.872，P=0.291），表明對(duì)于直徑較大，位置較深的血管應(yīng)使用相對(duì)較高的能量密度，經(jīng)驗(yàn)用法（8 J/cm2）會(huì)降低療效。

2.5 不良反應(yīng) 兒童鮮紅斑痣157 例患兒，總不良反應(yīng)發(fā)生率為22.3%，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為17.3%（17 例）及30.5%（18 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.683，P=0.044）。不良反應(yīng)中以局部皮膚干燥和皮膚纖維化最為常見，分別為12.7%（20 例）及4.5%（7 例），其余不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低。

3 討論

PWS 又稱毛細(xì)血管擴(kuò)張痣、葡萄酒樣痣，病因尚不清楚，常在出生時(shí)或出生后不久出現(xiàn)，好發(fā)于面、頸和頭皮等暴露部位[5]，部分患者的皮損隨著年齡的增長皮損可逐漸發(fā)展，顏色加深、甚至形成結(jié)節(jié)，影響美觀。激光照射治療是目前公認(rèn)的有效治療手段[6]，其中PDL 是世界上治療鮮紅斑痣的“金標(biāo)準(zhǔn)”，激光產(chǎn)生的光子可以被組織特異性靶色基選擇性地吸收，對(duì)靶組織進(jìn)行選擇性的破壞作用[7]。較大，位置較深的血管時(shí)能量密度又偏小，降低了療效；因此，以往的經(jīng)驗(yàn)性治療在一定程度上影響了治療的效果，并增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)RCM 顯示血管位于淺層、直徑較小的PWS 患者療效更好，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率更低，表明RCM 對(duì)鮮紅斑痣激光治療的預(yù)后有很好的提示作用。

RCM 可在595 nm PDL 治療PWS 中提高治療效果和降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并可較準(zhǔn)確的評(píng)估預(yù)后，因此我們認(rèn)為RCM 對(duì)PDL 治療PWS 具有較好的輔助作用。595 nm PDL 激光擁有更大的激光束穿透深度，且該激光配備的動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)可保護(hù)表皮免受熱損傷和降低色素改變的發(fā)生率，是目前較理想的激光設(shè)備。

圖1 180 μm 深度處擴(kuò)張的血管直徑情況

有研究報(bào)道PDL 激光治療過的PWS 患者可表現(xiàn)為病灶顯著淡化，完全的皮損清除不常見，部分患者多次治療無效[8]，但本研究中，157 例PWS 患者接受了1~5 次治療，總有效率76.4%，治愈率31.8%；文獻(xiàn)亦報(bào)道多次595 nm PDL 激光治療對(duì)大多數(shù)患者是有幫助的，有效率在50%以上[9]，不良反應(yīng)輕微并且深膚色患者有良好的耐受性，證明595 nm PDL激光可安全地應(yīng)用于臨床。

RCM 使用共聚焦顯微鏡的數(shù)碼成像形成血管的三維模式，可以計(jì)算平均血管直徑和深度，是最具前景的無創(chuàng)性皮膚影像學(xué)檢查方法之一。在體RCM 成像的最大深度約為150~350 μm，成像范圍一般可以從皮膚表面直至真皮中上層，而鮮紅斑痣的病變血管多位于真皮淺層[10]，且兒童皮膚相對(duì)較薄，其病變深度基本在RCM 的探測范圍之內(nèi)。現(xiàn)國內(nèi)已有部分兒童醫(yī)院引進(jìn)該技術(shù)，但將RCM 應(yīng)用于595 nm PDL 治療兒童鮮紅斑痣?yún)?shù)選擇的評(píng)價(jià)中，尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。

自筆者科室引進(jìn)RCM 并應(yīng)用于此項(xiàng)技術(shù)以來，在治療PWS 之前，先通過RCM 在體觀察患兒病變部位真皮內(nèi)的血管擴(kuò)張狀態(tài)，并對(duì)病變血管的直徑及位置深度等個(gè)體化情況進(jìn)行評(píng)估、測量，見圖1。根據(jù)病灶內(nèi)不同直徑及深度的血管選擇不同的能量密度[11]，從而針對(duì)不同病灶的個(gè)體化情況選擇最優(yōu)的激光參數(shù)，本研究試驗(yàn)組鮮紅斑痣98 例，治療總有效率82.7%，治愈率36.7%，均高于對(duì)照組，達(dá)到了個(gè)體化精確治療的目的，并降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性的能量密度針對(duì)血管直徑較小，位置較淺的血管時(shí)能量偏大，不良反應(yīng)發(fā)生率升高，而對(duì)直徑

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