李天舒

(上海市閘北區(qū)北站醫(yī)院胃腸外科,上海 200070)

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圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在結(jié)直腸癌中的臨床價值

李天舒

(上海市閘北區(qū)北站醫(yī)院胃腸外科,上海 200070)

目的 探究臨床圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法在結(jié)直腸癌中的臨床價值。方法 選取2013年12月至2014年12月上海市閘北區(qū)北站醫(yī)院胃腸外科收治的結(jié)直腸癌患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各25例。試驗(yàn)組采取圍術(shù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對照組采取圍術(shù)期的傳統(tǒng)治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況較對照組好，手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備工作中，試驗(yàn)組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例,對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)10例；試驗(yàn)組排便次數(shù)為3次，對照組排便次數(shù)為5次；試驗(yàn)組口渴次數(shù)為2次，對照組口渴次數(shù)為5次；術(shù)后試驗(yàn)組第一次排氣時間、第一次排便時間、住院時間均顯著短于對照組[(55±10) h比 (76±10) h，(3.6±1.5) d 比(6.2±2.3) d，(5.2±1.2) d 比 (10.6±2.8) d，P<0.05或P<0.01]；術(shù)后7 d試驗(yàn)組總蛋白(58±7) g/L、白蛋白(32±3) g/L、前白蛋白(170±15) mg/L、白細(xì)胞總數(shù)(1.36±0.23)×109/L、血紅蛋白(100±17) g/L，低于對照組總蛋白(66±7) g/L、白蛋白(36±4) g/L、前白蛋白(210±16) mg/L、白細(xì)胞總數(shù)(1.76±0.36)×109/L、血紅蛋白(112±17) g/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療較傳統(tǒng)的治療手段療效顯著，可以有效地恢復(fù)腸道功能，提升患者的腸道的營養(yǎng)狀況和免疫情況，值得臨床進(jìn)一步推廣。

結(jié)直腸癌;圍術(shù)期;腸內(nèi)營養(yǎng)

結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險率為27%～40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通外科患者的營養(yǎng)風(fēng)險率，結(jié)直腸癌患者中接受腸內(nèi)營養(yǎng)的支持僅占37.7%，腸外營養(yǎng)占多數(shù)[1]。結(jié)腸癌的發(fā)病機(jī)制一般與環(huán)境、遺傳、大腸腺瘤、慢性大腸炎癥等因素相關(guān)，特別與飲食方式有關(guān)，飲食結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病率上升，癌癥誘發(fā)一般是多因素綜合致癌造成的，涉及多個癌基因的激活以及抗癌基因的失活。早期表現(xiàn)為腹部脹痛、消化不良、不適等，還表現(xiàn)腹部包塊、腸梗阻、中毒癥狀以及黃疸、腹水、水腫等肝轉(zhuǎn)移等晚期癥狀。本研究對臨床圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法在結(jié)直腸癌中的臨床價值進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2014年12月上海市閘北區(qū)北站醫(yī)院胃腸外科收治的結(jié)直腸癌患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，各25例。試驗(yàn)組男15例、女10例，年齡45～65歲，平均(52.5±3.5)歲，體質(zhì)指數(shù)18～24 kg/m2，平均(21.5±0.5)kg/m2，對照組男18例，女7例，年齡40～60歲，平均(50.4±2.2)歲，體質(zhì)指數(shù)20～23 kg/m2，平均(21.9±0.2)kg/m2，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡為20～75歲；②體質(zhì)指數(shù)為17.5～27.5 kg/m2、術(shù)前血清白蛋白>30 g/L；③無心、肝、肺、腎臟功能存在嚴(yán)重障礙患者；④在全身麻醉狀況下進(jìn)行結(jié)直腸癌的手術(shù)；⑤患者自愿參與實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①被確診為糖尿病或者是測試血糖耐糖量異常的患者禁止手術(shù)；②出現(xiàn)食管裂孔疝或是胃食管反流的患者；③處在妊娠期或是哺乳期的女性；④曾經(jīng)做過大手術(shù)的患者；⑤出現(xiàn)消化道梗阻或者在氣管插管時遇到困難的患者；⑥患者在1 d內(nèi)已經(jīng)服用了影響胃腸道排泄或是分泌的藥物[3]。

1.3 治療方法 試驗(yàn)組選取圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，在術(shù)前3 d進(jìn)行腸道營養(yǎng)的準(zhǔn)備，禁食有殘?jiān)氖澄?，口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和水，口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選取整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，依據(jù)患者對熱量的要求給予適合的營養(yǎng)液。手術(shù)前夜做好腸道準(zhǔn)備，分批次給予患者服用聚乙二醇電解質(zhì)散劑，可以適度適時使用抗生素進(jìn)行預(yù)防。手術(shù)結(jié)束后的12 h內(nèi)，可以開始進(jìn)食，每1～2小時給予250～500 mL營養(yǎng)液的補(bǔ)給；術(shù)后48 h以后，每2～3小時給予500～1000 mL營養(yǎng)液的補(bǔ)給，術(shù)后3～4 d可以補(bǔ)給腸內(nèi)營養(yǎng)液的全量，隨著恢復(fù)的情況再逐漸過渡到普通飲食。

對照組采取圍期傳統(tǒng)治療，術(shù)前3 d，給予半流質(zhì)的飲食，術(shù)前48 h給予流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁食，術(shù)前1 d的晚上選取瀉藥進(jìn)行胃腸道的清潔準(zhǔn)備。術(shù)后優(yōu)先給予腸內(nèi)營養(yǎng)液的支持治療，肛門排氣以后給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，到胃腸內(nèi)營養(yǎng)再逐步過渡到普通飲食，其他同試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床觀察指標(biāo) ①觀察術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以及觀察臨床使用瀉藥的劑量、排便次數(shù)。②觀察及記錄患者術(shù)前及術(shù)后7 d的體質(zhì)指數(shù)、術(shù)后排便時間、排氣時間、術(shù)后感染并發(fā)癥及住院時間等[4]。

1.4.2 檢測指標(biāo)[5]患者在手術(shù)前3 d、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d清晨分別抽取靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室儀器分析和檢測，檢測包含指標(biāo)為總蛋白、白蛋白、前白蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、C3、C4、球蛋白、IgG等數(shù)據(jù)，儀器選取上海賢德實(shí)驗(yàn)儀器有限公司的全自動生化分析儀器。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后指標(biāo)觀察情況 術(shù)后試驗(yàn)組患者的排氣時間、排便時間、住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，試驗(yàn)組的切口感染率、嘔吐率及腹瀉率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo) 營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)前3 d試驗(yàn)組的體質(zhì)指數(shù)、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)當(dāng)日試驗(yàn)組的體質(zhì)指數(shù)、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)當(dāng)日試驗(yàn)組的前白蛋白、白細(xì)胞總數(shù)均較術(shù)前3 d顯著降低(P<0.05)，對照組的總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白均較術(shù)前3 d顯著升高(P<0.05)；術(shù)后1 d試驗(yàn)組的體質(zhì)指數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，總蛋白、白蛋白、前白蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白均較對照組顯著降低(P<0.05)；術(shù)后 7 d 試驗(yàn)組的體質(zhì)指數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，總蛋白、白蛋白、前白蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白均較對照組顯著降低(P<0.05)。

免疫指標(biāo)如下：術(shù)前3 d試驗(yàn)組的C3、C4、球蛋白、IgG與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)當(dāng)日試驗(yàn)組的C3、C4、球蛋白、IgG與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組與對照組的C3、C4、球蛋白、IgG與術(shù)前3 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d試驗(yàn)組的C3與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C4、球蛋白、IgG較對照組顯著降低(P<0.05)；術(shù)后7 d試驗(yàn)組的C3、球蛋白、IgG與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C4較對照組顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)情況 在手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備工作中，試驗(yàn)組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，對照組發(fā)生不良反應(yīng)10例(χ2=6.130，P<0.05)，其中，5例患者在選取瀉藥進(jìn)行胃腸道清理時出現(xiàn)虛脫的表現(xiàn)；試驗(yàn)組的排便次數(shù)3次及計量(200±13.6) mL均低于對照組排便次數(shù)5次及計量(600±83.9) mL，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=23.5，P<0.05)。

表1 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后指標(biāo)情況

試驗(yàn)組：圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；對照組：圍術(shù)期傳統(tǒng)治療；a為χ2值，余為t值

3 討 論

結(jié)直腸癌是我國多發(fā)的腫瘤之一，尚且不能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，需要進(jìn)一步明確診斷才能確診，此時確診已處于中晚期，患者由于腫瘤消耗功能，機(jī)體吸收存在障礙，出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，再加上手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷刺激和高分解代謝，加重了上述的病情，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)感染率增高，切口吻合口瘺等并發(fā)癥的增加，對于術(shù)后的康復(fù)有影響。因此，合理的營養(yǎng)支持是結(jié)直腸癌患者治療的關(guān)鍵。

組別例數(shù)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d總蛋白(g/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d白蛋白(g/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d試驗(yàn)組2562±862±759±560±864±763±758±4a58±7a35±434±430±3a32±3a對照組2562±862±961±862±1063±768±6b64±866±635±436±434±636±4 組間F=3.341 P=0.061F=1.775 P=0.072F=2.857 P=0.122 不同時點(diǎn)間F=2.351 P=0.781F=1.575 P=0.082F=2.625 P=0.141 組間·不同時點(diǎn)間F=1.041 P=0.771F=1.457 P=0.092F=2.780 P=0.172組別例數(shù)前白蛋白(mg/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d白細(xì)胞總數(shù)(×109/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d試驗(yàn)組25175±22170±15b152±23a170±15a1.55±0.261.43±0.23b1.25±0.26a1.36±0.23a對照組25175±15190±15b173±18210±161.51±0.281.51±0.281.46±0.301.76±0.36 組間F=13.343 P=0.031F=2.828 P=0.051 不同時點(diǎn)間F=14.552 P=0.021F=14.250 P=0.022 組間·不同時點(diǎn)間F=4.922 P=0.042F=15.235 P=0.011組別例數(shù)血紅蛋白(g/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7dC3(g/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d試驗(yàn)組25115±17113±14107±14a100±17a0.78±0.150.55±0.090.53±0.080.66±0.15對照組25115±17120±15b110±14112±171.05±0.050.65±0.100.67±0.120.79±0.20 組間F=1.357 P=0.121F=3.583 P=0.071 不同時點(diǎn)間F=2.750 P=0.092F=2.174 P=0.091 組間·不同時點(diǎn)間F=1.471 P=0.153F=1.741 P=0.102組別例數(shù)C4(g/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d球蛋白(g/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d試驗(yàn)組250.22±0.040.15±0.030.14±0.08a0.18±0.05a23.5±4.517.5±3.520.6±3.0a25.2±4.2對照組250.18±0.050.20±0.060.20±0.060.25±0.1025.2±4.225.2±4.223.8±2.327.2±3.2 組間F=6.304 P=0.012F=28.851 P=0.023 不同時點(diǎn)間F=3.301 P=0.072F=3.031 P=0.071 組間·不同時點(diǎn)間F=13.146 P=0.021F=14.204 P=0.024組別例數(shù)IgG(g/L)術(shù)前3d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1d術(shù)后7d試驗(yàn)組2510.5±2.57.6±2.17.4±1.6a10.1±3.0對照組2513.8±3.310.3±2.410.6±2.213.1±3.0 組間F=11.561 P=0.012 不同時點(diǎn)間F=2.782 P=0.093 組間·不同時點(diǎn)間F=5.809 P=0.042

試驗(yàn)組：圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；對照組：圍術(shù)期傳統(tǒng)治療；a與對照組比較，P<0.05；b與本組術(shù)前比較，P<0.05

大腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，包括結(jié)腸癌和直腸癌，發(fā)病率由高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸[6]。發(fā)病因素同遺傳系統(tǒng)、生活方式、大腸腺瘤等有緊密的聯(lián)系，發(fā)病年齡趨向老年化[7]。

結(jié)直腸癌患者術(shù)前多數(shù)會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良或免疫功能出現(xiàn)衰退，術(shù)前的腸道準(zhǔn)備工作以及術(shù)后進(jìn)行早期禁食均會影響到患者的營養(yǎng)狀況，術(shù)后患者進(jìn)行高分解代謝，降低機(jī)體的應(yīng)激和免疫功能[8]。

腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)都屬于營養(yǎng)支持，臨床觀察顯示：全腸外營養(yǎng)出現(xiàn)非酮癥性高滲性昏迷、肝脂肪沉積、膽囊炎等諸多并發(fā)癥，與全胃外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑更好地將營養(yǎng)元素進(jìn)過消化道吸收再利用后重新再體內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，利于肝臟對于體內(nèi)的糖脂類物質(zhì)進(jìn)行分配，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，同時減少腸外營養(yǎng)對于肝臟造成的損傷，更好地維持和保護(hù)了胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)，起到屏障的功能。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者經(jīng)過圍術(shù)期治療以后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充身體營養(yǎng)物質(zhì)較對照組的傳統(tǒng)治療效果顯著，試驗(yàn)組的住院時間短于對照組，試驗(yàn)組首次肛門排氣、排便以及胃腸道清理出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率均較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與施章時等[9]的報道結(jié)果相一致。

綜上所述，圍術(shù)期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療結(jié)直腸癌患者，明顯地改善了腸內(nèi)營養(yǎng)狀況及免疫系統(tǒng)的能力，降低了患者術(shù)后感染并發(fā)癥的可能性，促進(jìn)患者快速恢復(fù)健康，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1] 楊東杰,蔡世榮,陳創(chuàng)奇,等.術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食在結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的應(yīng)用[J/CD].消化腫瘤雜志:電子版,2010,12(10):135-138．

[2] Dunkelbergcr JR,Song WC.Complement and its role in innatc and adaptive immune responses[J].Cell Res,2010,10(12):134-135．

[3] 王新穎,李寧,曹偉新,等.術(shù)后短期腸內(nèi)營養(yǎng)在腹部手術(shù)病人應(yīng)用的安全性和有效性觀察[J].外科理論與實(shí)踐,2011,12(13):23-25.

[4] 李敏,鄭麗娟,張玲娟,等.結(jié)直腸外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2010,25(17):70-72．

[5] 趙宗剛,詹文華,彭俊生,等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004,13(25):74-77.

[6] 陳博,伍曉汀.住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查[J].華西醫(yī)學(xué),2011,22(25):30-34.

[7] Agusti AG.Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease[J].Proe Am Thorac Soe,2005,12(14):67-70．

[8] 胡石奇,陳熙文,劉振邦,等.結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期早期腸內(nèi)營養(yǎng)起始時間臨床觀察[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版,2010,14(26):64-67．

[9] 施章時,厲周,周五一,等.圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)治療在結(jié)直腸癌中的臨床應(yīng)用研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2014,21(4):217-220.

Clinical Value of Perioperative Enteral Nutrition Support Treatment in Colorectal Cancer

LITian-shu.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,NorthStationHospitalofZhabeidistrict,ShanghaiCity,Shanghai200070,China)

Objective To explore the clinical value of perioperative enteral nutrition support treatment for colorectal cancer.Methods Between Dec.2013 and Dec.2014,from Shanghai Zhabei North Station Hospital,50 patients with colorectal cancer admitted to gastrointestinal surgery were included in the study,using the random number table method, they were randomly divided into trial group and control group(n=25),the trial group was given perioperative enteral nutrition support treatment,while the control group adopted traditional perioperative treatment,and the clinical curative effect of different treatment means was compared.Results The preoperative preparation of the trial group was better than the control group:during the gastrointestinal preparation before operation,there were 2 cases of adverse reactions in the trail group,while there were 10 cases in the control group;defecate number of the trial group was 3, of the control group was 5 time; thirst number of the trial group was 2,of the control group was 5;exhaust time,postoperative defecation time and hospitalization time of the trial group were significantly shorter than the control group[(55±10) h vs (76±10) h,(3.6±1.5) d vs (6.2±2.3) d,(5.2±1.2) d vs (10.6±2.8) d,P<0.05 orP<0.01]; postoperative day 7:total protein(58±7) g/L,albumin(32±3) g/L,prealbumin(170±15) mg/L,total number of white blood cells (1.36±0.23) ×109/L, heruoglobin(100±17) g/L of the trial group were all lower than the control group [(66±7) g/L,(36±4) g/L,(210±16) mg/L,(1.76±0.36)×109/L,(112±17) g/L],with statistically significant diffrence(P<0.05).Conclusion Perioperative enteral nutrition support has obvious therapeutic effect than traditional treatments,which can effectively recover the intestinal function,improve the intestinal nutrition status and immune condition,thus is worth further promotion in the clinical practice.

Colorectal cancer; Perioperative; Enteral nutrition

R574

A

1006-2084(2015)12-2261-04

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.057

2014-12-20

2015-04-27 編輯：相丹峰