濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院（261053） 安洪慶 羅 盛 李 偉

基于傾向指數(shù)匹配的濰坊市城鄉(xiāng)居民首診機(jī)構(gòu)選擇差異研究*

濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院（261053） 安洪慶 羅 盛 李 偉△

目的以首診機(jī)構(gòu)選擇為視角，探討城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性效果評價(jià)的方法。方法隨機(jī)抽取濰坊市城鄉(xiāng)居民1955例，采用logistic回歸模型計(jì)算居民城鄉(xiāng)分組間的傾向指數(shù)，按照傾向指數(shù)進(jìn)行組間卡鉗匹配，對匹配前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果經(jīng)傾向指數(shù)匹配后，年齡、文化程度、保險(xiǎn)類型等協(xié)變量達(dá)到了均衡；城鄉(xiāng)居民對首診機(jī)構(gòu)的選擇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論濰坊市城鄉(xiāng)居民對首診機(jī)構(gòu)的選擇意愿相同，基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性效果明顯。

傾向指數(shù) 基本公共衛(wèi)生服務(wù) 可及性 首診機(jī)構(gòu)

提高人民健康水平及統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，衛(wèi)生服務(wù)可及性是重要因素［1］。衛(wèi)生服務(wù)可及性表示居民去初級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方便程度，及滿足居民最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求在空間上的難易程度［2］。衛(wèi)生服務(wù)可及性效果評價(jià)一直是研究的重點(diǎn)，本文以城鄉(xiāng)居民對首診機(jī)構(gòu)的選擇為視角，探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性效果的評價(jià)方法。

對象及方法

1．?dāng)?shù)據(jù)來源

采用多階段分層抽樣方法，按經(jīng)濟(jì)水平隨機(jī)抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3個村（社區(qū)），每個村（社區(qū)）先篩選出18歲及以上人員，然后從中隨機(jī)抽取240人，共抽取2160人。

2．調(diào)查方法與研究指標(biāo)

（1）調(diào)查方法衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)教師及研究生組成調(diào)查小組，采用現(xiàn)場詢問方式進(jìn)行調(diào)查；由質(zhì)控人員更正錯項(xiàng)以及核查漏項(xiàng)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，共得到有效調(diào)查資料1955份，有效率90．51%，計(jì)算瑪葉指數(shù)為6．29，樣本代表性較好。

（2）研究指標(biāo)研究的指標(biāo)有戶口（1＝農(nóng)村，2＝城鎮(zhèn)）、年收入（元）、性別（1＝男，2＝女）、年齡（歲）、首診機(jī)構(gòu)（1＝村（社區(qū)）衛(wèi)生室，2＝鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，3＝縣級醫(yī)院，4＝縣級以上醫(yī)院）、文化程度（1＝不識字或識字少，2＝小學(xué)，3＝初中，4＝高中或技校，5＝中專，6＝大專及以上）、職業(yè)（1＝農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員，2＝生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作及有關(guān)人員，3＝商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員，4＝軍人，5＝在校學(xué)生，6＝國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位辦事人員和有關(guān)人員，7＝專業(yè)技術(shù)人員，8＝商業(yè)從事人員，9＝其他）、民族（1＝漢族，2＝回族，3＝維吾爾族，4＝壯族，5＝其他民族）、起居困難程度（1＝無困難，2＝較困難，3＝困難）、到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離（米）、到二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離（里）、婚姻狀況（1＝未婚，2＝已婚，3＝離異，4＝喪偶）、保險(xiǎn)類型（0＝無保險(xiǎn)，1＝新農(nóng)合，2＝城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，3＝城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，4＝商業(yè)保險(xiǎn)）。

3．統(tǒng)計(jì)分析方法

將原始數(shù)據(jù)錄入excel2003數(shù)據(jù)庫，錄入過程嚴(yán)格質(zhì)量控制。對整理好的數(shù)據(jù)集由SAS9．2利用傾向指數(shù)法進(jìn)行組間卡鉗匹配處理，卡鉗值取兩組傾向指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的90%。匹配完成后，由SPSS17．0完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

傾向指數(shù)的具體定義［3］是：按照給定的一組特征變量（xm）將任意一個研究對象i（i＝1，2，…，N）劃分到治療組（Zi＝1）的條件概率，第i個研究對象被分配到治療組的概率可以表達(dá)為：

假定分組變量Zi和特征變量xi相互獨(dú)立，則對任意一個觀測變量xi，

e（xi）被稱為傾向指數(shù)。

傾向指數(shù)法的基本原理［4－5］是將多個協(xié)變量的影響因素用一個傾向指數(shù)來表示，根據(jù)傾向指數(shù)進(jìn)行不同評價(jià)組間的匹配，匹配時將試驗(yàn)組與對照組個體傾向指數(shù)差值設(shè)定在某個范圍內(nèi)（即卡鉗匹配），從而通過均衡不同區(qū)組間的協(xié)變量分布來完成對組間偏倚的控制?？ㄣQ匹配的基本步驟［6］是：（1）應(yīng)用logistic回歸模型計(jì)算每個評價(jià)對象的傾向指數(shù)。（2）處理組A（具有較少評價(jià)對象的組）中的評價(jià)對象隨機(jī)排序，從該組中選擇第一個評價(jià)對象，然后選擇處理組B中傾向指數(shù)在卡鉗值之內(nèi)的受試對象作為初始的匹配者。（3）計(jì)算處理組A中評價(jià)對象和最初選定的處理組B中個體的傾向指數(shù)，與處理組A中受試對象馬氏距離最小的個體作為最后匹配成功者。已經(jīng)匹配的對子從數(shù)據(jù)集中移出，然后選擇處理組A中的下一個受試對象，重復(fù)以上過程，直到處理組A中所有受試對象用完為止。

結(jié)果與分析

1．基本情況傾向指數(shù)匹配前調(diào)查對象總共1955例，其中農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組分別為1252例、703例；傾向指數(shù)匹配后調(diào)查對象總共732例，其中農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組各為366例（表1、表2），匹配比例37．4%。

2．傾向指數(shù)匹配前后協(xié)變量分布傾向指數(shù)匹配前，協(xié)變量年齡、文化程度、保險(xiǎn)類型在組間分布不均衡（P＜0．05）；傾向指數(shù)匹配后，協(xié)變量年齡、文化程度、保險(xiǎn)類型在組間分布達(dá)到均衡（P＞0．05）（表1）。傾向指數(shù)匹配前后，協(xié)變量年收入、性別、職業(yè)、民族、起居困難程度、到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離（米）、到二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離（里）、婚姻狀況在組間分布皆均衡（P＞0．05）（表2）。

3．傾向指數(shù)匹配前后首診機(jī)構(gòu)選擇分析（表3）傾向指數(shù)匹配前，城鄉(xiāng)居民對首診機(jī)構(gòu)的選擇意愿有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0．035＜0．05）；傾向指數(shù)匹配后，城鄉(xiāng)居民對于首診機(jī)構(gòu)的選擇意愿無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0．055＞0．05）。

4．傾向指數(shù)匹配后首診機(jī)構(gòu)選擇原因分析（表4）傾向指數(shù)匹配后，城鄉(xiāng)居民對首診機(jī)構(gòu)的選擇原因無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0．109＞0．05）。

表1　傾向指數(shù)匹配前后均衡性變化協(xié)變量分布

表2　傾向指數(shù)匹配前后均衡性未變化協(xié)變量分布

表3　傾向指數(shù)匹配前后首診機(jī)構(gòu)選擇分析

表4　傾向指數(shù)匹配后首診機(jī)構(gòu)選擇原因分析

討 論

本研究主要討論了濰坊市城鄉(xiāng)居民對首診機(jī)構(gòu)選擇意愿的差異，以期豐富基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性效果評價(jià)的方法。通常情況下，效果評價(jià)的最優(yōu)方法是嚴(yán)格隨機(jī)化的對照試驗(yàn)，其一直以來被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)［7］。然而，由于主客觀因素的影響，調(diào)查數(shù)據(jù)難以達(dá)到嚴(yán)格意義上的隨機(jī)化［8－9］。從而對比組間不可避免的存在著混雜因素或偏倚，導(dǎo)致了基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性效果評價(jià)結(jié)果的不準(zhǔn)確。并且，這種偏倚使用協(xié)方差分析調(diào)整等常規(guī)處理方法難以解決［10］。因此，若要合理均衡掉混雜因素、有效控制組間偏倚，從而對基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性效果做出正確評價(jià)，傾向指數(shù)法是最佳選擇。傾向指數(shù)法是一種處理非隨機(jī)化數(shù)據(jù)的有效方法，其中最廣泛應(yīng)用的就是傾向指數(shù)匹配（卡鉗匹配）法。

本研究結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是村（社區(qū)）衛(wèi)生室，首選比例達(dá)90%以上，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇指標(biāo)上，城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性無差異，皆在時間、空間上達(dá)到了較好的可及性。然而，若要真正、完全地實(shí)現(xiàn)國家提出的“2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)，還要在“縮小城鄉(xiāng)居民收入及醫(yī)療保險(xiǎn)籌資差距”［11－13］等方面多下工夫。

影響城鄉(xiāng)居民首診機(jī)構(gòu)選擇的主要因素是交通便利、等待時間短、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償定點(diǎn)等。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的持續(xù)開展，基層公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)力度的逐漸加大以及新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)償措施的不斷完善，基層人民就醫(yī)的空間、時間便利性將大大增強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將大大減輕，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性將會切實(shí)提高，城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生服務(wù)可及性的差異將會有效縮小，這對于在衛(wèi)生計(jì)生領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“中國夢［14］”，構(gòu)建和諧社會和加快社會主義現(xiàn)代化進(jìn)程具有積極意義。

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［14］陳嘯宏．深化醫(yī)改努力實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生領(lǐng)域的“中國夢”——陳嘯宏副主任在“實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平建成小康社會”高層研討會上的講話（節(jié)選）．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013（6）：3-4．

（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

國家自然科學(xué)基金（71373181）；山東省統(tǒng)計(jì)科研重點(diǎn)課題（KT13072）；山東省教育廳課題（J12WF19）；濰坊市科技局資助課題（20121389；201301082）；山東省自然科學(xué)基金資助課題（ZR2013HM045）△通信作者：李偉，E-mail：liwei＠w fmc．edu．cn