管靜靜，趙冠安，張學(xué)磊，王雙虎，吳春美（.麗水市人民醫(yī)院藥劑科，浙江麗水 33000；.麗水市人民醫(yī)院急診科，浙江麗水 33000）

高血壓腦出血（HICH）是自發(fā)性腦出血的最主要原因，約占70%～80%。HICH 具有發(fā)病急、致殘率和病死率高、恢復(fù)慢等特點(diǎn)。其死亡率和致殘率與腦出血的部位及出血量相關(guān)。HICH早期救治目的是盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，以挽救性命，且盡可能減少血腫對(duì)周?chē)X組織壓迫，降低致殘率[1]。Meta 分析結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在清除血腫及降低顱內(nèi)壓方面起到了積極的作用，療效明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療及外科開(kāi)顱手術(shù)[2]。銀杏達(dá)莫注射液具有改善血液流變狀態(tài)、抑制血小板聚集、抗氧化、清除自由基、緩解缺血缺氧和舒張血管平滑肌等藥理作用[3]。因此，筆者觀察了銀杏達(dá)莫注射液用于HICH微創(chuàng)術(shù)后對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年6月－2014年4月我院神經(jīng)外科收治的HICH患者84 例，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各42 例。其中，對(duì)照組患者男性26 例，女性16 例；年齡53～72 歲，平均（63.7±8.5）歲；病程4.5～45 h，平均（15.5±12.3）h；出血量15～75 ml，平均（35.7±10.5）ml；腦出血部位：殼核21例，丘腦5例，腦室6例，腦葉10例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分平均（17.8±3.9）分。觀察組患者男性24例，女性18例；年齡55～74 歲，平均（64.5±9.3）歲；病程6～48 h，平均（16.4±11.6）h；出血量15～80 ml，平均（37.5±11.9）ml；腦出血部位：殼核20 例，丘腦4 例，腦室7 例，腦葉11 例；NIHSS 評(píng)分平均（17.6±3.5）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]，所有患者均經(jīng)CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)出血部位及出血量；（2）有明確的高血壓病史，并符合HICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）病程在48 h 之內(nèi)，出血量≤80 ml者；（3）年齡≤75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦干、小腦、原發(fā)性腦室及內(nèi)網(wǎng)膜下腔出血者；（2）各種外傷、顱內(nèi)血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦瘤卒中和血液病等其他原因引起的出血者；（3）混合型卒中，手術(shù)禁忌證者；（4）重度認(rèn)知障礙，并發(fā)腫瘤和精神病患者；（5）心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭者。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)后給予脫水降顱壓、控制血壓、防治感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等西醫(yī)基礎(chǔ)治療，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)采用依達(dá)拉奉（南京先聲東元制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031342，規(guī)格：10 mg/支）30 mg，bid，加入適量生理鹽水稀釋?zhuān)琲vgtt，30 min 內(nèi)完畢。觀察組患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用銀杏達(dá)莫注射液（貴州益佰制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H52020032，規(guī)格：5 ml/支）20 ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液500 ml，ivgtt，bid。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

治療前后采用NIHSS 評(píng)分對(duì)兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分，包括意識(shí)水平、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、感覺(jué)、視野、忽視癥、遠(yuǎn)端肢體功能12 條目，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分及采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)兩組患者肢體綜合運(yùn)動(dòng)功能[4]；檢測(cè)兩組患者治療前后血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和血清補(bǔ)體C3、C4及超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后NIHSS 評(píng)分改善≥75%；好轉(zhuǎn)：治療后NIHSS 評(píng)分改善≥25%且＜75%；無(wú)效：治療后NIHSS 評(píng)分改善＜25%，或癥狀無(wú)改善，甚至加重或死亡[4-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以以表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups（case）

2.2 兩組患者治療前后NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer 評(píng)分比較

治療前，兩組患者的NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.01）；治療后，兩組患者Fugl-Meyer 和GCS 評(píng)分較治療前上升，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組患者治療前后NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer 評(píng)分比較（分， ）Tab 2 Comparison of NIHSS，GCS and Fugl-Meyer scores between 2 groups before and after treatmen（tscores， ）

表2 兩組患者治療前后NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer 評(píng)分比較（分， ）Tab 2 Comparison of NIHSS，GCS and Fugl-Meyer scores between 2 groups before and after treatmen（tscores， ）

注：與治療前比較，＊P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。Note：vs.before treatment，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

2.3 兩組患者治療前后NSE和血清補(bǔ)體C3、C4及hs-CRP水平比較

治療前，兩組患者NSE和血清補(bǔ)體C3、C4及hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NSE和hs-CRP水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后，觀察組患者C3、C4 水平低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者治療前后NSE 和C3、C4及hs-CRP水平比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后NSE和血清補(bǔ)體C3、C4及hs-CRP水平比較（）Tab 3 Comparison of NSE，C3，C4 and hs-CRP levels between 2 groups before and after treatment（）

表3 兩組患者治療前后NSE和血清補(bǔ)體C3、C4及hs-CRP水平比較（）Tab 3 Comparison of NSE，C3，C4 and hs-CRP levels between 2 groups before and after treatment（）

注：與治療前比較，＊P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01Note：vs.before treatment，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

2.4 不良反應(yīng)

僅觀察組患者出現(xiàn)1 例不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)，在靜脈滴注部位出現(xiàn)紅腫，伴有輕度瘙癢，患者能忍受，給予硫酸鎂外敷，未影響治療。

3 討論

HICH 最重要的病理改變是血腫，壓迫周?chē)M織引起水腫、缺血、周?chē)M織血液循環(huán)障礙及代謝紊亂導(dǎo)致血管痙攣、血管通透性增加、血腦屏障的破壞，引發(fā)繼發(fā)性周?chē)X組織缺血、水腫及細(xì)胞毒性損傷。早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，盡快盡早清除血腫，減輕了血腫占位效應(yīng)，還能抑制繼發(fā)性腦水腫的始動(dòng)環(huán)節(jié)，減輕凝血酶的瀑布樣反應(yīng)和血紅蛋白分解產(chǎn)物的延遲作用，從而緩解出血后顱內(nèi)壓升高，且充分引流血腫周?chē)M織液，減少凝血酶、血紅蛋白等有害物質(zhì)，也有利于腦水腫，從而保護(hù)腦組織[7]。

銀杏達(dá)莫注射液是由銀杏黃酮苷、萜類(lèi)內(nèi)酯及雙嘧達(dá)莫組成的復(fù)方制劑。現(xiàn)代藥理顯示，本品對(duì)缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，能改善全血黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和血小板聚集率等血液流變學(xué)指標(biāo)，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。能夠有效清除氧自由基，抗脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，臨床廣泛用于心腦血管疾病的防治[8-10]。本試驗(yàn)顯示，治療后觀察組患者NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組患者Fugl-Meyer 和GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，提示銀杏達(dá)莫注射液的使用改善了HICH 微創(chuàng)術(shù)后神經(jīng)功能，減輕患者昏迷程度，提高了運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)患者的康復(fù)具有較好的促進(jìn)作用。

正常情況下血中幾乎檢測(cè)不到NES，當(dāng)腦損傷時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞膜的完整性被破壞，NES不與細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白結(jié)合，易從細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái)，通過(guò)腦脊液或血腦屏障進(jìn)入外周血，因此血漿中NES的變化可反映腦組織損傷情況[11]。本試驗(yàn)顯示，治療后觀察組患者NES 水平下降，且低于對(duì)照組，提示了銀杏達(dá)莫注射液對(duì)損傷的腦組織可能具有一定的修復(fù)作用。

炎癥反應(yīng)可以通過(guò)釋放多種酶及炎癥介質(zhì)，加重局部組織的水腫和神經(jīng)元的破壞，微創(chuàng)手術(shù)也可加重炎癥反應(yīng)對(duì)組織細(xì)胞的損害，同時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)激活可對(duì)神經(jīng)元起到細(xì)胞毒性作用，加重腦組織的損傷[12-14]。治療后，觀察組患者h(yuǎn)s-CRP水平低于對(duì)照組，對(duì)照組患者C3、C4水平較治療前升高，觀察組患者C3、C4 水平低于對(duì)照組，提示了銀杏達(dá)莫注射液能降低血清hs-CRP和C3、C4水平，從而有利于減輕炎癥介質(zhì)及補(bǔ)體系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的繼發(fā)性損傷，改善了HICH術(shù)后患者神經(jīng)功能。治療期間，兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，銀杏達(dá)莫注射液能改善神經(jīng)缺損功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，且安全性較好。但本試驗(yàn)還沒(méi)有完全揭示銀杏達(dá)莫注射液中有效成分，接下來(lái)將從動(dòng)物模型水平進(jìn)一步研究對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的有效成分。

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