孫在茂（四川劍閣縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，四川劍閣 628300）

老年性退行性心瓣膜病是一種因機(jī)體老化而發(fā)生瓣膜退行性變和鈣質(zhì)沉積所致的老年性疾病。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加快，發(fā)病率亦逐漸增加。為此，筆者采用坎地沙坦酯聯(lián)合氫氯噻嗪治療老年性退行性心瓣膜病心力衰竭患者后，觀察了患者血漿腦利鈉肽（BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每搏輸出量（SV）的變化及用藥依從性，以評(píng)價(jià)臨床療效和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇我院2012－2014年收治的120例老年性退行性心瓣膜病心力衰竭患者，男性66 例，女性54 例；平均年齡（70.4±2.1）歲；單純性老年性退行性心瓣膜病88 例；合并冠心病18例，高血壓22例，2型糖尿病35例，高脂血癥14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）典型的瓣膜鈣化和（或）瓣環(huán)鈣化，合并或不合并瓣環(huán)的狹窄或關(guān)閉不全；（3）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤40%，BNP≥1 000 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚和限制性心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心內(nèi)膜炎；（2）乳頭肌功能不全；（3）結(jié)締組織病等原因所致瓣膜病變，心源性休克；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）心率＜60次/min；（6）嚴(yán)重原發(fā)肺部疾病及禁用正性肌力藥物。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組、對(duì)照1 組、對(duì)照2 組。觀察組男性24例，女性16例，平均年齡（70.3±2.2）歲；對(duì)照1組男性22例，女性18例，平均年齡（70.2±2.1）歲；對(duì)照2組男性20例，女性20例，平均年齡（70.3±2.2）歲。各組患者年齡、性別等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

所有患者均給予限制活動(dòng)量、限鹽、限水，加用洋地黃類(lèi)、硝酸鹽類(lèi)強(qiáng)心藥等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者給予坎地沙坦酯分散片（昆明源瑞制藥有限公司，規(guī)格：4 mg/片）4 mg，口服，每日1次+氫氯噻嗪片[世貿(mào)天階制藥（江蘇）有限責(zé)任公司，規(guī)格：25 mg/片]25 mg，口服，每日1 次，連用10 d 停2 d；對(duì)照1組患者給予馬來(lái)酸依那普利片（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg/片）10 mg，口服，每日1次+氫氯噻嗪（用法用量同觀察組）；對(duì)照2 組患者給予酒石酸美托洛爾緩釋片（太極西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50 mg/片）50 mg，口服，每日2次+氫氯噻嗪（用法用量同觀察組）。各組患者均治療1年后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組患者治療前后BNP、LVEF、LVEDD、SV，用藥依從性及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

優(yōu)：按時(shí)服藥，臨床癥狀顯著改善，無(wú)明顯不良反應(yīng)；良：按時(shí)服藥，臨床癥狀有所改善，無(wú)明顯不良反應(yīng)或不良反應(yīng)較輕，患者能忍受；差：按時(shí)服藥，臨床癥狀無(wú)改善，不良反應(yīng)重，患者不能忍受。用藥依從率＝顯優(yōu)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

顯效：心功能改善＞2級(jí)；有效：心功能改善1～2級(jí)；無(wú)效：心功能無(wú)改善或加重或死亡?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床療效比較

各組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 各組患者治療前后BNP、LVEF、LVEDD、SV比較

治療前，各組患者BNP、LVEF、LVEDD、SV 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，各組BNP、LVEDD 均顯著低于同組治療前，LVEF、SV均顯著高于同組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 各組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacy among groups（case）

表2 各組患者治療前后BNP、LVEF、LVEDD、SV比較（）Tab 2 Comparison of BNP，LVEF，LVEDD and SV before and after treatment among groups（）

表2 各組患者治療前后BNP、LVEF、LVEDD、SV比較（）Tab 2 Comparison of BNP，LVEF，LVEDD and SV before and after treatment among groups（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

2.3 各組患者用藥依從性比較

觀察組患者用藥依從率顯著高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 各組患者用藥依從性比較（例）Tab 3 Comparison of drug compliance among groups

2.4 不良反應(yīng)

觀察組患者出現(xiàn)1例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%；對(duì)照1組出現(xiàn)2例低血壓、10例咳嗽，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.0%；對(duì)照2組出現(xiàn)9例心動(dòng)過(guò)緩，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.5%。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

老年性退行性心瓣膜病好發(fā)于年齡＞60 歲的老年人，主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的瓣葉和瓣環(huán)或聯(lián)合瓣膜，亦有左心室乳頭肌和腱索的鈣化，易引發(fā)心力衰竭[3]。老年性退行性心瓣膜病合并心力衰竭時(shí)，可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過(guò)度激活及心室重塑，進(jìn)而導(dǎo)致心室功能惡化[4]。血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體拮抗藥（ARB）類(lèi)藥物能拮抗RAAS及改善心室重塑，是治療老年性退行性心瓣膜病心力衰竭具有潛力的一類(lèi)藥物[5]。

坎地沙坦酯為第三代ARB 類(lèi)藥物，其作用機(jī)制為：阻滯RAAS系統(tǒng)和其他旁路途徑生成的ATⅡ與AT1受體結(jié)合，在受體水平直接阻滯導(dǎo)致心力衰竭的途徑；增加ATⅡ與AT2受體的結(jié)合，刺激一氧化氮和前列環(huán)素的增加，從而最終起到擴(kuò)張血管的效果。

日本的評(píng)價(jià)充血性心力衰竭患者口服坎地沙坦酯的有效性和安全性研究（ARCH-J試驗(yàn)）資料證實(shí)，坎地沙坦酯可降低心力衰竭繼續(xù)發(fā)展的累積發(fā)生率[6]?？驳厣程辊ブ委熜牧λソ呓档筒∷缆屎桶l(fā)病率的評(píng)估研究（CHARM試驗(yàn)）證實(shí)，坎地沙坦酯治療后心血管病病死率降低了12%，心力衰竭入院治療率降低了21%[7]。據(jù)CHARM試驗(yàn)結(jié)果，建議對(duì)所有慢性心力衰竭患者，不必考慮射血分?jǐn)?shù)、年齡、性別等因素，均可采用坎地沙坦酯進(jìn)行治療[8]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)和β受體阻滯藥類(lèi)藥物治療慢性心力衰竭的療效已得到公認(rèn)[9]。

氫氯噻嗪屬噻嗪類(lèi)利尿藥，口服吸收迅速但不完全，口服后2 h 起效，達(dá)峰時(shí)間為4 h，作用持續(xù)時(shí)間為6～12 h，藥物半衰期為15 h，對(duì)腎功能受損者半衰期可延長(zhǎng)。該藥可增強(qiáng)氯化鈉（NaCl）和水的排泄，產(chǎn)生溫和持久的利尿作用，減輕心臟前負(fù)荷，故可作為老年性退行性心瓣膜病心力衰竭患者的治療藥物。其作用機(jī)制為：主要抑制遠(yuǎn)曲小管前段對(duì)NaCl的重吸收，從而增加遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-K+交換，使K+分泌增多；抑制碳酸酐酶活性，抑制近曲小管（作用較輕）對(duì)NaCl的重吸收；抑制磷酸二酯酶活性，減少腎小管對(duì)脂肪酸的攝取和線粒體氧化，從而抑制腎小管對(duì)Na+、Cl-的主動(dòng)重吸收。

本研究結(jié)果顯示，各組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后BNP、LVEDD 均顯著低于同組治療前，LVEF、SV均顯著高于同組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者用藥依從率顯著高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但對(duì)照1組與對(duì)照2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，坎地沙坦酯聯(lián)合氫氯噻嗪治療老年性退行性心瓣膜病心力衰竭的療效和安全性均較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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