王 迎，王淑玲（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽 110016）

遼寧省于2010年2月開始在沈陽、大連、鞍山、盤錦4市試行國家基本藥物制度，2011年9月10日起，全省實(shí)施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始統(tǒng)一執(zhí)行《遼寧省2011 年度基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購中標(biāo)結(jié)果》（以下簡(jiǎn)稱《中標(biāo)結(jié)果》）。遼寧省實(shí)施國家基本藥物制度4 年多以來，遇到了一些問題，也總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。本研究中，筆者采用文獻(xiàn)研究、數(shù)據(jù)收集和對(duì)比分析等方法，對(duì)遼寧省不同地區(qū)54家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配備、使用情況進(jìn)行調(diào)研，并對(duì)遼寧省基本藥物中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的配送數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)存在的問題提出保障措施以建議，以為進(jìn)一步推動(dòng)遼寧省國家基本藥物制度實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1 遼寧省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備、使用情況本次調(diào)查按照國家基本藥物制度實(shí)施的先后順序，將遼寧省各城市分為3個(gè)批次：第1批包括沈陽、大連、鞍山、盤錦，第2批包括營口、鐵嶺、本溪、遼陽、錦州，第3批包括丹東、撫順、阜新、朝陽、葫蘆島。在每批選取2 個(gè)地級(jí)市，共6 個(gè)，每個(gè)地級(jí)市各選取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共計(jì)24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，作為調(diào)查對(duì)象。

1.1.2 生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)基本藥物配送情況 選取基本藥物中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)及具有配送資格的配送企業(yè)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查方法 調(diào)研受訪機(jī)構(gòu)的2012年和2014 年第3 季度的基本藥物配備明細(xì)，根據(jù)《中標(biāo)結(jié)果》統(tǒng)計(jì)基本藥物配備品規(guī)數(shù)；并抽查受訪機(jī)構(gòu)2012 年和2014 年3季度的門診處方各30張，54家受訪共3 240張?zhí)幏剑?jì)算次均處方藥品費(fèi)用。

1.2.2 生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)調(diào)查方法 調(diào)取遼寧省基本藥物集中招標(biāo)采購平臺(tái)2014 年第3 季度生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)數(shù)據(jù)，包含各配送企業(yè)基本藥物配送金額、各生產(chǎn)企業(yè)基本藥物配送金額。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物配備情況

受訪醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2012年和2014年第3季度平均配備基本藥物為223.8和325.0個(gè)品規(guī)，配備率（所配備的基本藥物品規(guī)數(shù)除以目錄品規(guī)數(shù)）為42.9%和46.8%，詳見表1。

表1 2012 年和2014 年第3 季度受訪醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備品規(guī)數(shù)對(duì)比Tab 1 Comparison of product regulations of essential medicines in surveyed institutions in the third quarter of 2012 and 2014

2.2 次均門診處方藥品費(fèi)用

結(jié)果顯示，受訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診處方藥品費(fèi)用均高于全國平均水平[1]（2014年國家平均水平參照的是《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），其中社區(qū)服務(wù)中心次均門診處方藥品費(fèi)用顯著高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，詳見表2。

2.3 基本藥物中標(biāo)情況比較

目前，遼寧省執(zhí)行的基本藥物中標(biāo)結(jié)果中，中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)有716家，中標(biāo)的品規(guī)數(shù)達(dá)到1 836個(gè)，2012年版《國家基本藥物目錄》中收錄而實(shí)際無中標(biāo)品種的藥品數(shù)量化學(xué)藥品有164個(gè)，中成藥有122個(gè)，基本藥物目錄收錄的品種缺失率達(dá)到55.0%。

2.4 生產(chǎn)企業(yè)配送情況

通過遼寧省基本藥物集中招標(biāo)采購平臺(tái)統(tǒng)計(jì)，2014年第3季度基本藥物使用金額為16 070 萬元，對(duì)各生產(chǎn)企業(yè)的配送金額分布和單品種使用金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并且對(duì)使用金額排在前7位的品種中標(biāo)價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳見表3～表5。

其實(shí)，梁宗岱先生剛開始對(duì)蒙田的著作進(jìn)行翻譯時(shí)，就直接把Les Essais翻譯成散文集，但在后來的譯本中，則把書名譯作了《蒙田隨筆》，后人也就漸漸將《蒙田隨筆》這一譯名沿用至今。然而當(dāng)時(shí)梁老先生及其學(xué)生黃建華都并未對(duì)“散文”“隨筆”兩詞做出區(qū)分，后者在為二人合作的譯本作序時(shí)，也稱蒙田的作品為“三卷《散文集》（或譯為《蒙田隨筆》）[6]”，這都表明了，在他們二位看來，“隨筆”和“散文”兩詞在本質(zhì)上（最起碼在對(duì)蒙田作品的定性上）實(shí)無根本區(qū)別。

表2 2012 年和2014 年第3 季度受訪醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門診處方藥品費(fèi)用（元）Tab 2 Average outpatient prescription drug expenses per time of surveyed institutions in the third quarter of 2012 and 2014（yuan）

表3 2014年第3季度生產(chǎn)企業(yè)基本藥物配送金額情況Tab 3 Distribution amount of essential medicines in production companies in the third quarter of 2014

表4 2014年第3季度基本藥物使用金額前7位排名Tab 4 The top 7 usage amount essential medicine in the third quarter of 2014

表5 使用金額排名前7位基本藥物中標(biāo)價(jià)格比較（元）Tab 5 Comparison of bid prices of essential medicines with the top 7 usage amount（yuan）

2.5 配送企業(yè)配送情況

遼寧省現(xiàn)有大型藥品批發(fā)企業(yè)300 余家，至2014 年9 月，在各地級(jí)市中標(biāo)的基本藥物配送企業(yè)有162家次，除去某些配送企業(yè)多地區(qū)覆蓋的因素，實(shí)際具有配送資格的配送企業(yè)92家，將各配送企業(yè)按配送金額多少進(jìn)行劃分，分布情況見表6。

3 討論

3.1 基本藥物的配備率低

2012 年和2014 年第3 季度，受訪的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配備率分別為42.9%和46.8%。史君等[2]2012 年對(duì)沈陽市20 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備基本藥物的情況也進(jìn)行過調(diào)查，結(jié)果顯示其平均配備率只有30.56%[2]。廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備情況也不容樂觀，2012 年統(tǒng)計(jì)只有近三成的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備齊全307種基本藥物，所有機(jī)構(gòu)平均配備率僅為46.2%[3]。另據(jù)2011 年中國外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會(huì)對(duì)華東地區(qū)基本藥物進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，國家基本藥物制度實(shí)施以來，目錄中的307 種基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用比例只有40%，甚至更低[4]。本次調(diào)查結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，可見基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配備率低是目前的普遍現(xiàn)象。究其原因，一方面是由于基本藥物短缺，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要購買的一些基本藥物購買不到；另一方面，近些年隨著新藥的不斷增多，一些基本藥物已經(jīng)在臨床實(shí)際應(yīng)用中被其他藥物替代，醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物未形成用藥習(xí)慣，導(dǎo)致一些“老藥”無人使用。

表6 2014年3季度配送企業(yè)基本藥物配送金額情況Tab 6 Distribution amount of essential medicines in companies in the third quarter of 2014

3.2 基本藥物價(jià)格略高

遼寧省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診處方藥品費(fèi)用均高于全國平均水平，原因之一可能是遼寧省基本藥物招標(biāo)價(jià)格略高，特別是使用量排名居前品種的中標(biāo)價(jià)格及中位值都高于整體中標(biāo)品種的平均價(jià)格。

3.3 藥物短缺

遼寧省中標(biāo)的基本藥物中有58家生產(chǎn)企業(yè)配送金額為0，涉及到72個(gè)品種86個(gè)品規(guī)。調(diào)查還顯示，國家基本藥物目錄有收錄而實(shí)際中未中標(biāo)的品種有286 個(gè)，占基本藥物目錄的55.0%，所以遼寧省基本藥物的短缺現(xiàn)象很嚴(yán)重。馬建春等[5]2012 年時(shí)曾電話調(diào)查藥品生產(chǎn)企業(yè)396 家，調(diào)查涉及35 種藥物、40 個(gè)劑型。結(jié)果顯示，未生產(chǎn)比例高于74%的劑型有22個(gè)，占所調(diào)查劑型的55%，也證實(shí)了基本藥物短缺現(xiàn)象普遍存在。

基本藥物短缺究其原因主要有三方面：一是招標(biāo)價(jià)格過低，企業(yè)生產(chǎn)成本高于中標(biāo)價(jià)，生產(chǎn)企業(yè)停止生產(chǎn)導(dǎo)致市場(chǎng)無貨；二是配送企業(yè)進(jìn)貨價(jià)格高于中標(biāo)價(jià)，銷售負(fù)利潤，配送企業(yè)不愿意配送；三是一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地理位置偏遠(yuǎn)或用藥量小，配送企業(yè)配送成本高，配送企業(yè)無法及時(shí)配送。

3.4 產(chǎn)品使用集中度過高

配送額排名前24 位的生產(chǎn)企業(yè)配送金額占總額的43.00%（如表3 所示），占生產(chǎn)企業(yè)總數(shù)量的3.35%，其中藥品使用金額前7位品種占到基本藥物使用總金額的25.77%。

3.5 配送企業(yè)兩極分化

有配送資質(zhì)的配送企業(yè)中未發(fā)生配送業(yè)務(wù)的配送企業(yè)數(shù)量為18家，占總數(shù)的19.57%；配送金額排名前4位的配送企業(yè)占基本藥物配送企業(yè)數(shù)量的4.35%，但配送金額卻占到基本藥物使用總金額的41.27%。從數(shù)據(jù)分析來看，遼寧基本藥物的配送企業(yè)出現(xiàn)了兩極分化的現(xiàn)象，一部分配送企業(yè)有配送資格卻無實(shí)際業(yè)務(wù)，還有一部分商業(yè)占據(jù)了較為集中的配送份額。

4 國家基本藥物制度實(shí)施的保障措施建議

4.1 保證生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的合理利潤

因此政府招標(biāo)部門在遵循質(zhì)量優(yōu)先的前提下應(yīng)切實(shí)保證價(jià)格合理，不是低價(jià)就一定合理，在價(jià)格論證方面需要招標(biāo)部門統(tǒng)籌兼顧多方的合理利益，如果過分壓制價(jià)格可能會(huì)導(dǎo)致品質(zhì)高的大企業(yè)產(chǎn)品出局。只有保障生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的合理利潤，才會(huì)增強(qiáng)生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的積極性，也才能切實(shí)保證人民群眾用藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性，否則一味地追求價(jià)格低廉，仍會(huì)導(dǎo)致藥品短缺和配送不及時(shí)的現(xiàn)象發(fā)生。但是，對(duì)于用量大的品種應(yīng)調(diào)研其真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格，適時(shí)降低招標(biāo)價(jià)格以減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。

4.2 需加強(qiáng)供應(yīng)鏈平臺(tái)建設(shè)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代配送企業(yè)在不斷將傳統(tǒng)業(yè)務(wù)與信息技術(shù)更深入地結(jié)合起來，目前已有大型配送企業(yè)將政府的招標(biāo)平臺(tái)與配送企業(yè)使用的企業(yè)資源計(jì)劃系統(tǒng)（ERP）銜接，實(shí)現(xiàn)了訂單數(shù)據(jù)的完整傳遞，未來配送企業(yè)將會(huì)把這個(gè)供應(yīng)鏈平臺(tái)延伸至廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使藥品流通數(shù)據(jù)能在各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)傳遞，這無疑將大大提升配送企業(yè)處理訂單的效率，減少人工成本，提升配送企業(yè)利潤。

4.3 優(yōu)化配送網(wǎng)絡(luò)、探討多元化配送方式

基本藥物物流配送費(fèi)用是配送企業(yè)最大的成本所在，由于城市以外的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布廣、路途遠(yuǎn)，一直都是配送商的難題，配送企業(yè)應(yīng)謀求更多元化的配送模式，以降低物流成本。目前較有效的配送方式有以下兩種。

4.3.1 縣級(jí)配送企業(yè)轉(zhuǎn)配送模式 城市大型配送企業(yè)可以與縣級(jí)配送企業(yè)合作，由縣級(jí)配送企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送。以湖北省為例，基本藥物由所在縣的1～2家藥品經(jīng)營企業(yè)（包括省或市藥品經(jīng)營企業(yè)的分支機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的統(tǒng)一配送工作，省、市級(jí)藥品經(jīng)營企業(yè)不直接負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配送工作，縣級(jí)配送企業(yè)由市級(jí)企業(yè)招標(biāo)確定。該模式不僅有利于基層建立統(tǒng)一的基本藥物市場(chǎng)秩序，也有利于促進(jìn)縣級(jí)藥品經(jīng)營企業(yè)優(yōu)化整合[6]。

4.3.2 積極利用好三方物流 2011年內(nèi)蒙古自治區(qū)郵政投資1.26 億元開展郵政醫(yī)藥物流項(xiàng)目，2011 年7 月29 日取得了藥品經(jīng)營許可證，并投資1 000 萬元新增各種配送車輛50 臺(tái)，包含專業(yè)冷藏車輛10臺(tái)[7]。中國郵政計(jì)劃至2017年在全國16個(gè)省開展基本藥物配送業(yè)務(wù)，目前已相繼在寧夏、甘肅、青海等省開展了該項(xiàng)業(yè)務(wù)。中國郵政在寧夏已經(jīng)成為當(dāng)?shù)氐乃幤放渌汀褒堫^”，2011 年，國家人保部、發(fā)改委以及醫(yī)改辦的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在寧夏考察時(shí)也曾指出，中國郵政具有醫(yī)藥配送的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在全國范圍內(nèi)推廣[8]。

但是需要關(guān)注的是，藥品作為一種特殊商品，它的儲(chǔ)存、運(yùn)輸都需要符合《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）的要求，因此無論是轉(zhuǎn)配送還是三方物流都應(yīng)對(duì)配送企業(yè)加強(qiáng)管理以確保藥品質(zhì)量。

4.4 提供有效的監(jiān)督管理與支持

4.4.1 取消地方保護(hù) 在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，在部分縣級(jí)地區(qū)，政府為了保障本地企業(yè)的良性發(fā)展，保證當(dāng)?shù)囟愂?，?duì)基本藥物配送企業(yè)進(jìn)行“二次遴選”，使一些配送企業(yè)雖在某市中標(biāo)卻仍未得到縣級(jí)準(zhǔn)入，這種地方保護(hù)直接影響了市場(chǎng)環(huán)境，甚至有些地區(qū)達(dá)到了壟斷配送，此做法雖然保證了當(dāng)?shù)乩?，但削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選擇范圍，取得配送權(quán)的配送企業(yè)因?yàn)槿鄙偈袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)在提高服務(wù)方面意識(shí)淡薄，并不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到最優(yōu)的產(chǎn)品保障和服務(wù)，也不利于患者能使用到真正質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥物。因此，政府管理部門應(yīng)減少地方保護(hù)政策，優(yōu)化市場(chǎng)準(zhǔn)入制度。

4.4.2 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師能力 對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，促使其提高專業(yè)水平，能更好地掌握基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集，積極主動(dòng)、規(guī)范地使用基本藥物，并鼓勵(lì)醫(yī)師用藥多元化，避免單一產(chǎn)品用量過大，合理提高基本藥物的配備率。

4.4.3 財(cái)政支持 當(dāng)前基本藥物全面實(shí)行了“零差價(jià)”銷售，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因此減少的收入改由政府補(bǔ)償。遼寧省基本藥物補(bǔ)償資金渠道及方式主要有三方面：公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、醫(yī)療保障資金補(bǔ)助以及提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例。雖然遼寧省在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出近幾年在不斷提高，但是在實(shí)際中，由于各地方的財(cái)政狀況不同，一些財(cái)政基礎(chǔ)比較差的地區(qū)在補(bǔ)償上有些滯后，直接導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金緊張，從而拖欠配送企業(yè)貨款，供需關(guān)系不能順利開展，因此一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本藥物的執(zhí)行方面會(huì)有偏差，而這些地區(qū)的監(jiān)管部門也因?yàn)椤柏?cái)不大氣不粗”導(dǎo)致在監(jiān)管方面底氣不足。因此，政府在財(cái)政方面的支持能否落實(shí)也是基本藥物能否順利開展的重要保障。

[1]國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育網(wǎng).2013 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL].（2014-04-26）[2015-02-10].http：//www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[2]史君，楊悅.沈陽市20 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度情況的調(diào)查分析[J].中國藥房，2013，24（36）：3 379.

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