汪 浩，蔡琳玲，陳燕華，葛衛(wèi)紅（.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 0008；.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院藥學(xué)部，南京 0009）

原衛(wèi)生部為規(guī)范醫(yī)院處方行為，要求醫(yī)院建立處方點(diǎn)評(píng)制度，通過對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制訂并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，用以提高臨床藥物治療學(xué)水平[1-2]。但對(duì)醫(yī)院藥學(xué)部門來說，日常的藥品供應(yīng)與調(diào)劑工作強(qiáng)度給藥師帶來的負(fù)荷已經(jīng)很大，因此，這項(xiàng)工作總是令藥師疲于應(yīng)付。隨著信息化水平的不斷提高，部分醫(yī)藥軟件公司根據(jù)原衛(wèi)生部的上述要求研發(fā)了基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的控件嵌入式軟件，使藥師可借助軟件進(jìn)行相關(guān)工作，縮減了以前耗時(shí)費(fèi)力的手工分揀處方的工作，同時(shí)實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化的、更科學(xué)的處方抽取方式。但由于這些軟件的邏輯算法比較單一，后期的升級(jí)費(fèi)用較為昂貴，以及數(shù)據(jù)庫中大量信息需要維護(hù)，造成這些軟件的實(shí)用性降低。筆者擬應(yīng)用篩檢試驗(yàn)的方法對(duì)我院使用的處方點(diǎn)評(píng)軟件進(jìn)行應(yīng)用性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)其真實(shí)性及可靠性，從而為后續(xù)處方點(diǎn)評(píng)軟件的改善及優(yōu)化提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 點(diǎn)評(píng)軟件

臨床用藥決策支持軟件（上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司，版本號(hào)V1.2.02）。

1.2 處方數(shù)據(jù)

利用“臨床用藥決策支持軟件”（以下簡(jiǎn)稱軟件）隨機(jī)抽取本院門診2014年9－10月600張?zhí)幏健?/p>

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

處方前記、正文、后記等內(nèi)容均完整、無缺項(xiàng)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）退藥處方；（2）草藥處方；（3）做CT、MRI所需造影劑處方；（4）做胃鏡所需局部麻醉藥處方；（5）做腸鏡所需瀉藥處方；（6）靜脈輸液中缺少溶劑的處方。

1.5 點(diǎn)評(píng)處方數(shù)據(jù)

排除48張?zhí)幏?，?shí)際有效處方552張。

1.6 研究方法與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.6.1 一致性檢驗(yàn) 由兩位相同學(xué)歷、相同年資的藥師共同完成，采用雙盲法研究。先將納入的處方數(shù)據(jù)隨機(jī)編號(hào)，分別交給兩位藥師。甲、乙兩位藥師均為三級(jí)甲等醫(yī)院藥房藥師，其中甲藥師兼職處方點(diǎn)評(píng)工作，乙藥師則專職窗口調(diào)劑工作。甲、乙兩位藥師在無任何信息提示的情況下，分別在相同時(shí)間、相同條件下對(duì)552 張?zhí)幏竭M(jìn)行獨(dú)立點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方是否合理進(jìn)行評(píng)判，將判斷結(jié)果錄入表格。4周后甲藥師再重復(fù)對(duì)這552張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，用于評(píng)價(jià)甲藥師的一致性。將甲藥師第一次的點(diǎn)評(píng)結(jié)果稱為初評(píng)結(jié)果，第二次的點(diǎn)評(píng)結(jié)果稱為再評(píng)結(jié)果。分別對(duì)乙藥師點(diǎn)評(píng)結(jié)果與軟件點(diǎn)評(píng)結(jié)果、軟件點(diǎn)評(píng)結(jié)果與甲藥師初評(píng)結(jié)果、甲藥師初評(píng)結(jié)果與乙藥師點(diǎn)評(píng)結(jié)果的一致性進(jìn)行Kappa 一致性檢驗(yàn)。以Kappa 值＞0.80 表明一致性的強(qiáng)度為最強(qiáng)，0.60＜Kappa值≤0.80表明具有高度一致性，0.40＜Kappa 值≤0.60 表明具有中度一致性，Kappa 值≤0.40表明一致性差[3]。

1.6.2 效度評(píng)價(jià) 軟件的算法邏輯一旦確定，該軟件的靈敏度和特異度即確定，若想進(jìn)一步提升處方篩選的靈敏度和特異度，可采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法，即進(jìn)行系列試驗(yàn)（兩個(gè)主體對(duì)處方的判定結(jié)果均為合理才算合理處方，其中一個(gè)主體判定為不合理即為不合理處方）和平行試驗(yàn)（兩個(gè)主體對(duì)處方的判定有一個(gè)主體認(rèn)為合理即為合理處方，均判定為不合理才為不合理處方）。以甲藥師的初評(píng)結(jié)果作參照，分別將軟件的點(diǎn)評(píng)結(jié)果、乙藥師的點(diǎn)評(píng)結(jié)果以及乙藥師與軟件進(jìn)行聯(lián)合試驗(yàn)的點(diǎn)評(píng)結(jié)果與其比較，計(jì)算出軟件、乙藥師以及聯(lián)合試驗(yàn)的靈敏度（Sensitivity）、特異度（Specificity）及約登指數(shù)（Youden index）。其中，靈敏度＝（兩者共同判定為不合理的處方數(shù)/甲藥師初評(píng)判定的不合理處方數(shù)）×100%；特異度＝（兩者共同判定為合理的處方數(shù)/甲藥師初評(píng)判定的合理處方數(shù)）×100%；約登指數(shù)＝（靈敏度+特異度）－1。

1.6.3 信度檢驗(yàn) 將甲藥師的再評(píng)結(jié)果與初評(píng)結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算Kappa值。

1.6.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法 對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的數(shù)據(jù)比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性

將甲藥師對(duì)552張?zhí)幏降某踉u(píng)結(jié)果分別與乙藥師、軟件的點(diǎn)評(píng)結(jié)果比較并計(jì)算Kappa值，結(jié)果：（1）乙藥師與軟件點(diǎn)評(píng)結(jié)果比較，兩者同時(shí)判定為不合理的處方數(shù)為69張，軟件判定為合理而乙藥師判定為不合理的處方數(shù)為34 張，軟件判定為不合理而乙藥師判定為合理的處方數(shù)為299張，兩者均判定為合理的處方數(shù)為150 張，計(jì)算得Kappa＝0.002 0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明兩者點(diǎn)評(píng)一致性差。（2）甲藥師初評(píng)結(jié)果與軟件點(diǎn)評(píng)結(jié)果比較，兩者同時(shí)判定為不合理的處方數(shù)為70張，軟件判定為合理而甲藥師判定為不合理的處方數(shù)為40張，軟件判定為不合理而甲藥師判定為合理的處方數(shù)為298 張，兩者均判定為合理的處方數(shù)為144 張，計(jì)算得Kappa＝0.020 2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明兩者點(diǎn)評(píng)一致性差。（3）甲藥師初評(píng)結(jié)果與乙藥師點(diǎn)評(píng)結(jié)果比較，兩者同時(shí)判定為不合理的處方數(shù)為93 張，乙藥師判定為合理而甲藥師判定為不合理的處方數(shù)為17 張，乙藥師判定為不合理而甲藥師判定為合理的處方數(shù)為10張，兩者均判定為合理的處方數(shù)為432張，計(jì)算得Kappa＝0.843 0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.1＜P＜0.25），表明兩者點(diǎn)評(píng)一致性強(qiáng)。

2.2 效度

軟件、乙藥師以及聯(lián)合試驗(yàn)的靈敏度、特異度及約登指數(shù)結(jié)果見表1。

表1 效度評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 1 Results of validity evaluation

由表1可以看出，該軟件靈敏度、特異度均較差（理想的靈敏度、特異度應(yīng)該為100%）；平行試驗(yàn)靈敏度較高，特異度無明顯變化，Kappa＝0.130 2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），與甲藥師的初評(píng)結(jié)果相比一致性差；系列試驗(yàn)則在靈敏度稍降的同時(shí)特異度大幅提高，Kappa＝0.610 6，與甲藥師的初評(píng)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），但其能夠?qū)?shí)際上合理的處方更多地篩選出來，這是其Kappa值提高的原因。在兩個(gè)試驗(yàn)中，以甲藥師的初評(píng)結(jié)果作參照，約登指數(shù)均有不同程度的提高，但均未超過乙藥師點(diǎn)評(píng)的結(jié)果。

2.3 信度

將甲藥師的再評(píng)結(jié)果與初評(píng)結(jié)果進(jìn)行比較，甲藥師初評(píng)與再評(píng)同時(shí)判定為合理的處方數(shù)為440張，初評(píng)為合理但再評(píng)為不合理的處方數(shù)為2張，初評(píng)為不合理但再評(píng)為合理的處方數(shù)為3 張，兩次均判定為不合理的處方數(shù)為107 張。計(jì)算得Kappa＝0.971 4，表明甲藥師初評(píng)與再評(píng)結(jié)果具有一致性，按照評(píng)價(jià)原則，點(diǎn)評(píng)一致性最強(qiáng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.5＜P＜0.75）。

3 討論

Kappa 值是評(píng)價(jià)不同主體之間對(duì)相同處方進(jìn)行合理性判定的一致性指標(biāo)，常常采用兩兩比較的方法，由于其考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響并加以校正，從而提高了判定的有效性[3]。

目前，建立處方點(diǎn)評(píng)制度、開展處方點(diǎn)評(píng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作，尤其是在近幾年的醫(yī)院等級(jí)質(zhì)量評(píng)估檢查中，處方點(diǎn)評(píng)越來越成為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)[4]?！芭R床用藥決策支持軟件”中的處方點(diǎn)評(píng)模塊可用于我院藥學(xué)部門對(duì)門、急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，相較以往的手工點(diǎn)評(píng)模式，可以減輕藥師的工作量、提高工作效率和管理效能[5]，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥起到了積極的作用，但目前尚缺少對(duì)點(diǎn)評(píng)軟件進(jìn)行應(yīng)用性評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)。本研究應(yīng)用篩檢試驗(yàn)的方法對(duì)我院使用的處方點(diǎn)評(píng)軟件進(jìn)行應(yīng)用性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)其真實(shí)性及可靠性，為處方點(diǎn)評(píng)軟件的改善及優(yōu)化提供了參考信息。

由于該軟件的算法編程與邏輯判定是由專業(yè)的軟件工程師編寫，藥師很難參與其中進(jìn)行深度研發(fā)，其靈敏度、特異度均較低，不僅不容易將不合理的處方篩選出來，而且更容易將處方判定為不合理而形成誤判。點(diǎn)評(píng)藥師往往需要針對(duì)軟件的判定結(jié)果進(jìn)行分析、整理，剔除錯(cuò)誤數(shù)據(jù)后再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使軟件整體的真實(shí)性較差，這與李勤等[6]的使用評(píng)價(jià)結(jié)果一致。筆者通過將乙藥師的點(diǎn)評(píng)結(jié)果與軟件的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合，模擬醫(yī)院藥師在一線調(diào)劑窗口結(jié)合軟件審方、核對(duì)的過程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥師與軟件的聯(lián)合并不能有效提高審方靈敏度及特異度，特別是對(duì)藥品的適應(yīng)證與臨床診斷相符性的判斷準(zhǔn)確性差，導(dǎo)致軟件點(diǎn)評(píng)的假性不合理處方增加，不僅增加了一線藥師的工作量，還容易分散其注意力導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)。

到目前為止，大多數(shù)醫(yī)院所安裝的點(diǎn)評(píng)軟件大多只是作為實(shí)時(shí)調(diào)取用量、在線抽取處方、生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表等的工具[7]，未能發(fā)揮其最重要的在線預(yù)警與回顧篩查的功能。其中，軟件的智能性不高、綜合處理用藥信息的能力比較差是其中一個(gè)重要原因。如果能在軟件的設(shè)計(jì)、開發(fā)、實(shí)施和運(yùn)營(yíng)中強(qiáng)調(diào)藥師的主導(dǎo)作用[8]，重視計(jì)算機(jī)程序?qū)μ幏接盟庍m宜性審核的保證作用[9]，可使點(diǎn)評(píng)結(jié)果更具可信度，最終實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[10]，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥及診療水平。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007-02-14.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范：試行[S].2010-02-10.

[3]徐飚.流行病學(xué)基礎(chǔ)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：157、159.

[4]李亞曇，林伊梅.我院2013 年門急診處方點(diǎn)評(píng)及不合理用藥分析[J].中國(guó)藥房，2015，26（8）：1 050.

[5]古今，蔡樂.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21（2）：58.

[6]李勤，唐修芳，劉基炎.臨床用藥決策支持軟件對(duì)門診處方監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析[J].上海醫(yī)藥，2014，35（16）：14.

[7]寧俊紅，吳志剛，張若梅.利用信息技術(shù)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10（6）：474.

[8]劉皈陽.產(chǎn)品化的PIS，醫(yī)院藥學(xué)信息化的整體解決方案[J].中國(guó)信息界：e醫(yī)療，2014（9）：52.

[9]朱亞蘭，包云光，郭佳奕，等.我院處方點(diǎn)評(píng)模式構(gòu)建與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（8）：158.

[10]趙育新，李達(dá)，胡歡.以合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為例淺析一般管理決策的實(shí)現(xiàn)過程[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（7）：95.