胡 萍 楊火梅 張 萌

1.江西省新余市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西新余 338000；2.江西省新余市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西新余 338000

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，近年來(lái)該病在我國(guó)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，而育齡婦女和妊娠婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群[1]。妊娠期甲狀腺疾病包括妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、妊娠合并甲狀腺功能減退癥（甲減）、產(chǎn)后甲狀腺炎，母體甲狀腺疾病會(huì)對(duì)母嬰造成多種并發(fā)癥及不良結(jié)局如流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒、死胎、子癇前期、胎盤早剝等，即使母體患有輕度的甲減（亞臨床甲減和低甲狀腺素血癥）都能導(dǎo)致胎兒腦發(fā)育障礙和后代智力水平降低[2-3]。由于妊娠合并亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism，SCH）的發(fā)病隱匿、危害大、患病率高、發(fā)病機(jī)制不清、篩查和治療的方式尚存爭(zhēng)議[4]，所以甲狀腺功能篩查在妊娠期婦女的臨床意義越來(lái)越成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，也是近10 年來(lái)內(nèi)分泌學(xué)界和圍生醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。妊娠合并甲減的發(fā)生率約為2.5%，其中臨床型甲減的發(fā)生率為0.2%～0.3%，SCH 的發(fā)生率為2%～3%，后者占所有甲減患者的90%以上[5]，因此，妊娠期SCH 對(duì)妊娠結(jié)的局影響也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和研究。本文回顧性分析我院產(chǎn)科門診行甲狀腺功能篩查出妊娠合并SCH 的58 例孕婦的病例資料探討妊娠期SCH 對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年7 月～2014 年12 月產(chǎn)科門診行甲狀腺功能篩查的2880 例孕婦，將篩查出的58 例妊娠合并SCH 的孕婦為研究對(duì)象，其中伴有甲狀腺抗過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽(yáng)性的37 例，愿意接受左旋甲狀腺素（L-T4）治療的20 例為治療組，年齡為20～37 歲，平均（25.77±2.79）歲，孕周為6～34 周，平均（20.79±4.93）周；不愿意接受L-T4治療的17 例為非治療組（這17 例孕婦已向其交代不治療的妊娠風(fēng)險(xiǎn)與危害，其表示理解、接受，自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并以簽字為據(jù)），該組孕婦年齡為20～41 歲，平均（26.96±4.81）歲，孕周為7～36 周，平均（21.85±4.61）周。兩組孕婦的年齡和孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。SCH 伴TPO-Ab（-）的21 例為觀察組，按指南的要求未給予治療，隨機(jī)選取同期在我院產(chǎn)檢的正常孕婦80 例設(shè)為抗體陰性組中對(duì)照組。兩組孕婦的年齡和孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選者均排除既往甲狀腺疾病史及合并其他重要臟器疾病、全身慢性疾病。

1.2 方法

孕婦空腹時(shí)抽取靜脈血3 ml，注入促凝分離膠試管，待血液凝固后進(jìn)行離心。我院使用411 型和601 型羅氏電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀，測(cè)定所有孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)：TSH、FT4和TPO-Ab 水平。所用試劑盒均為德國(guó)羅氏診斷有限公司制造。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期甲狀腺功能會(huì)因?yàn)樗奶厥馍碜兓l(fā)生波動(dòng)[6]。依據(jù)2012 年7 月我國(guó)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》 推薦的中國(guó)妊娠婦女血清TSH、FT4參考值，我院取德國(guó)羅氏診斷有限公司試劑的妊娠中期TSH>5.22 mIU/L、FT4<9.81 pmol/L、TPOAb>34 IU/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)。TSH>5.22 mIU/L、FT4<9.81 pmol/L 為臨床甲減，TSH>5.22 mIU/L、FT4正常為SCH，TPO-Ab>34 IU/ml 為陽(yáng)性[7]。

1.4 治療與監(jiān)測(cè)

SCH 的治療藥物、治療目標(biāo)與監(jiān)測(cè)頻率與臨床甲減的治療與監(jiān)測(cè)相同。L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH 升高程度選擇，5.22 mIU/L＜TSH≤8.0 mIU/L，L-T4的起始劑量為50 μg/d，8.0 mIU/L＜TSH≤10.0 mIU/L，L-T4的起始劑量為75 μg/d，TSH>10.0 mIU/L，L-T4的起始劑量為100 μg/d，根據(jù)TSH 的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量。TSH 的治療目標(biāo)是：妊娠早期0.1～2.5 mIU/L、妊娠中期0.2～3.0 mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0 mIU/L。監(jiān)測(cè)頻率為妊娠前半期每4 周1 次包括TSH 在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)TSH 的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量，妊娠26～32 周應(yīng)檢測(cè)1 次甲狀腺功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療組與非治療組妊娠不良結(jié)局發(fā)生率的比較

治療組的妊娠不良結(jié)局發(fā)生率為10%，低于非治療組的41%（P＜0.05）（表1），說(shuō)明不治療明顯增加妊娠不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 治療組與非治療組妊娠不良結(jié)局發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 觀察組與對(duì)照組妊娠不良結(jié)局發(fā)生率的比較

觀察組的妊娠不良結(jié)局發(fā)生率為19.0%，對(duì)照組為11.3%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 觀察組與對(duì)照組妊娠不良結(jié)局發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 SCH 的發(fā)病率

近年來(lái)，妊娠期婦女患妊娠合并甲減的病例呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)《十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查》顯示，育齡婦女（n=4438）的臨床甲減、SCH 和TPO-Ab 陽(yáng)性的患病率分別為0.77%、5.32%、12.96%，我國(guó)妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、SCH 和TPO-Ab 的患病率分別為0.6%、5.27%、8.6%[7]。本研究中的58 例SCH 患者，占我院所有行甲狀腺功能檢測(cè)孕婦的2%（58/2880），其中SCH 伴TPO-Ab 陽(yáng)性的37 例，因此，我院SCH 伴TPO-Ab（+）的發(fā)病率約為1.3%（37/2880），SCH 伴TPO-Ab 陰性的21 例，發(fā)病率約為0.7%（21/2880），SCH 伴TPO-Ab（+）不治療的妊娠并發(fā)癥發(fā)病率約為41%，高于治療組的10%，該研究結(jié)果有較高的臨床價(jià)值，應(yīng)該得到臨床產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。

3.2 SCH 對(duì)妊娠結(jié)局的影響

妊娠期SCH 可增加妊娠不良結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)，Benhadi 等[8]進(jìn)行的病例對(duì)照研究分析了2497 例荷蘭孕婦的流產(chǎn)原因，發(fā)現(xiàn)高TSH 水平增加了流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。Negro 等[9]進(jìn)行的RCT 篩查了妊娠早期孕婦4000 例，對(duì)TPO-Ab 陽(yáng)性和TSH>2.5 mIU/L 的孕婦給予L-T4干預(yù)，結(jié)果證實(shí)L-T4干預(yù)可以降低發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。西班牙Escobar GM 小組發(fā)現(xiàn)孕早期母鼠低T4血癥影響胎兒腦組織發(fā)生和細(xì)胞構(gòu)筑以及不可逆的大腦皮質(zhì)投射神經(jīng)元徑向遷移的速度[10-11]。劉迪杰等[12-13]利用甲狀腺全切術(shù)建立臨床甲減模型，再利用微滲泵或皮下注射L-T4的方法建立SCH 孕鼠模型，避免了低碘飲食和任何藥物造模帶來(lái)的對(duì)胎鼠腦發(fā)育的影響，結(jié)果驗(yàn)證了孕鼠SCH 能導(dǎo)致仔鼠的空間學(xué)習(xí)及記憶能力下降。本研究也證實(shí)了SCH 伴TPO-Ab 陽(yáng)性者明顯增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而SCH 伴TPO-Ab 陰性者對(duì)妊娠結(jié)局的影響不明顯，但對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的不良影響尚不明確，尚待進(jìn)一步研究[14]。

3.3 妊娠合并SCH 的篩查

隨著妊娠期婦女甲狀腺疾病檢測(cè)和診治越來(lái)越受到眾多學(xué)者及家庭的關(guān)注，醫(yī)院已經(jīng)開始重視妊娠期婦女甲狀腺疾病的篩查工作。實(shí)驗(yàn)室化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)是臨床檢查甲狀腺疾病的重要手段，但對(duì)于妊娠合并SCH 的篩查存在一些爭(zhēng)議，部分學(xué)者反對(duì)篩查的理由是[5]：①妊娠合并SCH 導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的證據(jù)不足；②治療是否改善不良妊娠結(jié)局的證據(jù)不足；③在孕12 周后再治療可能對(duì)防止胎兒腦損傷效果不大；④成本過(guò)高。故有學(xué)者主張對(duì)高危人群在妊娠期進(jìn)行甲狀腺功能篩查，但是，僅對(duì)高危人群選擇性篩查可能遺漏30%的甲減婦女和69%的甲亢婦女[15-16]。

鑒于國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究數(shù)據(jù)顯示，妊娠合并SCH 與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，而L-T4干預(yù)可以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[17-19]，因此多數(shù)學(xué)者主張對(duì)妊娠婦女進(jìn)行普遍篩查，其理由是：①甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，近年來(lái)我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而育齡婦女和妊娠婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群；②妊娠合并臨床甲減的發(fā)病隱匿；③甲減（包括SCH）與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，造成后代智力水平降低；④妊娠期SCH 伴TPO-Ab 陽(yáng)性者與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，而L-T4干預(yù)可以減少不良妊娠的發(fā)生。本研究也是通過(guò)對(duì)妊娠婦女普遍篩查而得出的結(jié)論。

綜上所述，妊娠期SCH 伴TPO-Ab 陽(yáng)性者對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響是肯定的，L-T4干預(yù)可以減少其不良妊娠的發(fā)生，因此對(duì)妊娠早期婦女及計(jì)劃懷孕的婦女行甲狀腺功能篩查有較大的臨床意義，可有效降低母嬰并發(fā)癥及不良結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康及優(yōu)生優(yōu)育，而妊娠期SCH 伴TPO-Ab 陰性對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響還需進(jìn)一步及大樣本的研究，本文的研究數(shù)據(jù)樣本可能偏少，存在一定的局限性，隨著學(xué)者們不斷深入地研究，希望對(duì)此類孕婦妊娠結(jié)局的影響及治療能否改善妊娠結(jié)局得到較為確定的結(jié)論。

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