林飛躍 徐 楊 尹曉明 許春財 黃江湖 林 曦 李聲燦

福建醫(yī)科大學(xué)附屬省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院骨科，福州 350001

胸腰段是發(fā)生脊柱骨折的常見部位，如椎體成角＞20°、骨折影響脊柱穩(wěn)定或存在神經(jīng)功能損傷，多需手術(shù)治療[1-2]。在各種治療胸腰椎的手術(shù)方式中，單純后正中入路手術(shù)因簡單直接且易于掌握而被推為經(jīng)典。近年來，隨著微創(chuàng)理念的推廣，很多學(xué)者開始采用微創(chuàng)方法治療脊柱疾患，如微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定[3-4]。但微創(chuàng)技術(shù)需要一定的設(shè)備，且不能直接減壓和融合，限制了其進(jìn)一步推廣。

經(jīng)肌間隙入路最早由Wiltse 等用于治療腰椎疾患[5]，后有人將其用于胸腰椎骨折治療，并獲良好療效[6]。本研究回顧性分析Wiltse 入路結(jié)合傷椎置入椎弓根釘治療與傳統(tǒng)后正中入路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009 年5 月～2014 年5 月，77 例胸腰椎骨折患者在福建省立醫(yī)院接受手術(shù)治療，其中46 例行Wiltse 入路結(jié)合傷椎置釘術(shù)，31 例行傳統(tǒng)后正中入路術(shù)。按手術(shù)入路分為Wiltse 組和傳統(tǒng)組。Wiltse 組46例，男19 例，女27 例，平均年齡（49.2±12.4）歲；單椎體骨折37 例，其中T113 例，T129 例，L114 例，L28 例，L33 例；雙椎體骨折6 例，其中T12及L14 例，L1及L22 例；多椎體損傷1 例，為T12至L3骨折；按AO 分型：A 型23 例，B 型19 例，C 型4 例；受傷原因：摔傷18例，車禍13 例，高處墜落8 例，重物砸傷7 例。傳統(tǒng)組31 例，男17 例，女14 例，平均年齡（43.9±16.6）歲；單椎體骨折28 例，其中T117 例，T1210 例，L17 例，L24例，雙椎體骨折3 例，均為T12及L1骨折；按AO 分型：A 型18 例，B 型13 例；受傷原因：摔傷24 例，車禍5 例，重物砸傷2 例。隨訪時間：Wiltse 組（34.8±28.5）個月；傳統(tǒng)組（46.3±14.7）個月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Wiltse 組 全身麻醉氣管插管俯臥位。骨折定位后，對骨折未累及椎管者行牽引及輕壓等手法復(fù)位壓縮的椎體；對骨折累及椎管或明顯脊柱不穩(wěn)者不行手法按壓，以防損傷加重。

入路與固定：取后正中切口，按層切口達(dá)深筋膜，于棘突旁2～2.5 cm 處切開胸腰背筋膜，進(jìn)入多裂肌及最長肌間隙（通常多裂肌自頭側(cè)向尾側(cè)逐漸增寬，可據(jù)此確定肌間隙位置），潛行到達(dá)橫突及小關(guān)節(jié)外側(cè)。于傷椎及上下各一椎體置入椎弓根螺釘。對A、B 型骨折，僅顯露螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，無需破壞任何肌肉起止點(diǎn)及小關(guān)節(jié)囊；對C 型骨折，常規(guī)顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并植骨融合。對C 型骨折患者行椎管減壓時，切除一側(cè)小關(guān)節(jié)及部分椎弓根，以L 形神經(jīng)剝離器將突入椎管的骨塊夯入椎體。安裝連接棒，并根據(jù)骨折類型進(jìn)行器械復(fù)位。放置負(fù)壓引流，依層關(guān)閉傷口。

術(shù)后處理：鼓勵患者床上活動，術(shù)后3 d 容許帶支具下床活動。

1.2.2 傳統(tǒng)組 切皮前處理同Wiltse 組。入路與固定：取后正中切口，沿棘突旁骨膜下剝離椎旁肌達(dá)橫突外緣。傷椎不置釘，于傷椎上下椎體進(jìn)行椎弓根釘置入。對多節(jié)段骨折者，常規(guī)在骨折椎上下各置兩對螺釘，以防力臂過長而出現(xiàn)固定失敗。如有骨塊突入椎管，或器械復(fù)位不滿意，行椎板切除減壓。減壓及復(fù)位滿意后安裝連接棒。常規(guī)縫合傷口。

術(shù)后處理：鼓勵患者床上活動，術(shù)后3 d 帶支具下床。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

臨床療效指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后15 d 及末次隨訪時VAS 評分、ODI 指數(shù)。

影像學(xué)指標(biāo)：記錄傷椎各時點(diǎn)矢狀位Cobb 角，向后成角為正值（后凸）；向前成角為負(fù)值（前凸）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量的比較

Wiltse 組：平均手術(shù)時間為（54.5±15.3）min；圍術(shù)期失血量為（260.8±53.7）ml。

傳統(tǒng)組：平均手術(shù)時間為（85.4±36.9）min；圍術(shù)期失血量為（554.3±106.5）ml。

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.23）；出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且Wiltse 組出血更少。

2.2 兩組不同時期VAS 評分、ODI 指數(shù)、矢狀位Cobb角的比較

34 例Wiltse 組患者于末次隨訪時進(jìn)行了Cobb角測量，18 例傳統(tǒng)組患者于末次隨訪時進(jìn)行了Cobb角測量。

組內(nèi)比較：兩組各自VAS 評分及ODI 指數(shù)于術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪3 者間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；矢狀位Cobb 角手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但末次隨訪時Cobb 角與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

組間比較：手術(shù)前后的VAS 評分及ODI 指數(shù)兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時，Wiltse 組VAS 評分及ODI 指數(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間手術(shù)前后及末次隨訪時矢狀位Cobb 角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組不同時期VAS 評分、ODI 指數(shù)、矢狀位Cobb 角的比較（±s）

表1 兩組不同時期VAS 評分、ODI 指數(shù)、矢狀位Cobb 角的比較（±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后比較，▲P＜0.05；與傳統(tǒng)組同時間點(diǎn)比較，#P＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

Wiltse 組：淺表傷口愈合不良3 例；術(shù)后出現(xiàn)1例根性癥狀；1 例T12C 型骨折患者術(shù)后神經(jīng)功能無改善，復(fù)查CT 椎管內(nèi)無殘余壓迫，僅行康復(fù)治療。

傳統(tǒng)組：深部傷口愈合不良2 例，經(jīng)清創(chuàng)后愈合；無神經(jīng)功能惡化者；1 例術(shù)后1 年發(fā)生近端釘松動及PJK 形成，患者拒絕再次手術(shù)而隨訪觀察。

3 討論

本研究中，Wiltse 組病例平均手術(shù)時間＜60 min，與傳統(tǒng)組相似。但圍術(shù)期出血量＜300 ml，明顯少于傳統(tǒng)組，與國內(nèi)相關(guān)報道相仿，并優(yōu)于傳統(tǒng)后路手術(shù)[6-8]。

療效上，兩組病例手術(shù)前后的VAS 評分及ODI指數(shù)均得到顯著改善，且隨著時間的推移，Wiltse 組的功能狀況改善優(yōu)于傳統(tǒng)組，其原因除該入路能減少多裂肌萎縮外，可能還與保留脊柱后方韌帶復(fù)合體的弓弦結(jié)構(gòu)有關(guān)。兩組病例術(shù)后矢狀位Cobb 角均得到很好的恢復(fù)，表明Wiltse 入路雖然未廣泛剝離松解脊柱后方組織，但仍可依靠器械及體位的幫助達(dá)到傳統(tǒng)組的復(fù)位效果。研究認(rèn)為，在A 型骨折中，麻醉狀態(tài)下對傷椎施以適當(dāng)?shù)倪^伸壓力，可借助完整的前縱韌帶對壓縮的椎體進(jìn)行復(fù)位，其有助于恢復(fù)傷椎正常的矢狀位Cobb 角。研究表明[9-11]，傷椎置釘可通過彎棒到達(dá)矯正傷椎后凸畸形的效果，同時預(yù)防“平行四邊形效應(yīng)”及應(yīng)力集中，傷椎置釘還可增加內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性及對正常椎間盤的過度牽拉，從而有助于傷椎矢狀位Cobb 角的恢復(fù)及維持。

并發(fā)癥方面，傳統(tǒng)組內(nèi)出現(xiàn)2 例傷口深部愈合不良；而Wiltse 組無深部愈合不良者，提示W(wǎng)iltse 入路時，肌肉切口和皮膚切口錯層縫合，有助于內(nèi)固定物覆蓋和傷口愈合。傳統(tǒng)組中出現(xiàn)1 例內(nèi)固定松動和PJK 形成，可能與過多破壞近側(cè)小關(guān)節(jié)囊及后方韌帶復(fù)合體而造成節(jié)段不穩(wěn)有關(guān)。Wiltse 入路時，椎弓根置釘時無需顯露近側(cè)小關(guān)節(jié)囊，保留了韌帶復(fù)合體的完整性，從而減少了PJK 的發(fā)生。

胸腰段骨折傳統(tǒng)手術(shù)方法為后正中入路下對損傷節(jié)段進(jìn)行減壓復(fù)位及內(nèi)固定處理，該方法簡單可靠，但椎旁肌肉廣泛剝離后出現(xiàn)的肌肉纖維化，將導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)慢性腰痛，從而影響療效，甚至出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征[12]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的推廣，越來越多的學(xué)者尋求以微創(chuàng)方法對胸腰椎骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并取得較好的效果[13-16]。

與經(jīng)皮椎弓根置釘比較，Wiltse 入路可能在圍術(shù)期出血量、感染率及康復(fù)時間等方面存在差異[13]，而其優(yōu)勢是無需特殊器械、術(shù)者及患者不需長時間暴露在射線下等。對部分存在椎管內(nèi)壓迫患者，該入路還可以切除小關(guān)節(jié)及椎弓根而進(jìn)行直接減壓。

綜上所述，經(jīng)Wiltse 入路治療胸腰椎骨折符合微創(chuàng)理念，結(jié)合傷椎置釘可對骨折有效復(fù)位并維持其效果，對部分存在椎管內(nèi)壓迫的患者，可行直視下減壓。

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