嚴(yán)宜琦

江西省新余市人民醫(yī)院骨科，江西新余 338500

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見病癥[1-3]，由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是機(jī)體腕關(guān)節(jié)的重要生理結(jié)構(gòu)和力學(xué)組成部分，發(fā)生骨折后會(huì)明顯影響腕關(guān)節(jié)功能，給患者帶來(lái)明顯疼痛的同時(shí)，還會(huì)大幅降低患者的日常活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。手術(shù)治療是橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效治療方法[4-6]，可明顯改善患者的腕關(guān)節(jié)功能，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量也具有重要的臨床意義，但術(shù)后恢復(fù)效果也會(huì)受到多種因素的影響。為了探討切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果及其預(yù)后的影響因素，本院選取橈骨遠(yuǎn)端骨折患者216 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，針對(duì)兩組患者的影像學(xué)評(píng)分、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行對(duì)比、分析，同時(shí)分析觀察組患者預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010 年10 月～2013 年12 月診治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者216 例，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診，排除其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、精神疾病、嚴(yán)重多發(fā)傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組108 例。對(duì)照組：年齡為21～78 歲，平均（54.2±11.3）歲，其中男性60 例、女性48 例；AO 分型：A 型30 例、B 型36 例、C 型42 例；骨折類型：開放性骨折29 例、閉合性骨折79 例；致傷原因：交通事故傷59 例、高處墜落傷18 例、跌倒損傷31 例。觀察組：年齡為20～79 歲，平均（54.8±10.6）歲，其中男性61 例、女性47 例；AO 分型：A 型32 例、B 型35 例、C 型41例；骨折類型：開放性骨折28 例、閉合性骨折80 例；致傷原因：交通事故傷57 例、高處墜落傷19 例、跌倒損傷32 例。兩組患者的基礎(chǔ)資料（年齡、性別、AO 分型、骨折類型、致傷原因等），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用手法整復(fù)夾板外固定治療。要了解患者的具體病情，實(shí)施局部麻醉時(shí)，將注射針刺入骨折部位，等到皮膚浸潤(rùn)后逐步刺入深部，進(jìn)入骨折部血腫時(shí)，可抽取暗紅色血液，將0.5%利多卡因5 ml緩緩注入到血腫內(nèi)，指導(dǎo)患者取坐位，屈肘90°，由助手握住前臂近肘部行反向牽引，由術(shù)者一手握拇指，一手握其余手指，第1 步牽拉，第2 步成角反折，第3 步掌屈尺偏，第4 步雙手虎口環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端以矯正其余移位，實(shí)施復(fù)位后可根據(jù)患者骨折塊的移位方向有選擇性放置壓墊來(lái)維持骨折復(fù)位，持續(xù)牽引下用4塊小夾板固定腕關(guān)節(jié)，根據(jù)情況也可超腕固定，使用束帶時(shí)其松緊性要前后移動(dòng)1 cm 左右，使用前臂吊帶將患肢屈肘90°固定于胸前。指導(dǎo)患者開展患肢手指的屈伸和握拳，術(shù)后注意觀察患者骨折端血運(yùn)和神經(jīng)功能，定時(shí)拍片復(fù)查，及時(shí)調(diào)整小夾板位置和松緊度。

觀察組患者采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，實(shí)施臂叢麻醉后，行患者橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，沿著橈側(cè)屈腕肌表面切開到腕橫紋，控制切口長(zhǎng)度為6～8 cm，在橈側(cè)屈腕肌橈側(cè)向深層顯露，將患者的橈側(cè)屈腕肌、拇長(zhǎng)屈肌、正中神經(jīng)牽拉向尺側(cè)以保護(hù)橈動(dòng)脈，切開旋前方肌橈側(cè)止點(diǎn)，以顯露骨折端，部分患者需要切開腕關(guān)節(jié)囊以顯露關(guān)節(jié)面，在直視狀態(tài)下實(shí)施骨折牽引復(fù)位，滿意后要矯正骨折短縮畸形，掌傾角與尺偏角，要選用合適的T 型鋼板進(jìn)行鎖定加壓固定，將其置入到橈骨關(guān)節(jié)面1～2 cm 處，將鋼板橫向鎖定，釘孔只需穿透掌側(cè)皮質(zhì)，然后擰入鎖定螺釘即可，要確保螺釘不會(huì)穿出背側(cè)骨皮質(zhì)，然后修復(fù)旋前方肌，逐層縫合創(chuàng)口。給予患者抗生素治療以預(yù)防感染，行常規(guī)刀口換藥時(shí)要注意觀察患者的刀口情況，指導(dǎo)患者術(shù)后早期開展適當(dāng)?shù)氖种盖c握拳活動(dòng)，術(shù)后12～14 d 可拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的觀察指標(biāo)如下：影像學(xué)評(píng)分（優(yōu)、良、可、差、優(yōu)良情況、影像學(xué)評(píng)分）、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分（優(yōu)、良、可、差、優(yōu)良情況、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分）、患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）、相關(guān)因素[年齡（＜60、≥60 歲）、性別（男、女）、優(yōu)勢(shì)手（是、否）、AO 分型（A、B、C 型）、合并同側(cè)其他骨折（是、否）、受傷至手術(shù)時(shí)間（≤7、8～14、15～30 d）、手術(shù)入路（背側(cè)、掌側(cè)）、術(shù)中復(fù)位滿意（是、否）、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間（≤7、8～14、≥14 d）]。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者影像學(xué)評(píng)分的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：參考Batra 影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括橈骨長(zhǎng)度、橈偏角、關(guān)節(jié)面不平整、掌傾角、下尺橈關(guān)節(jié)脫位等項(xiàng)目，得分越高，治療效果越好。優(yōu)≥90 分，良為80～89 分，可為60～79 分，差＜60 分。

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：參考Gartland＆Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，屬于缺陷評(píng)分系統(tǒng)，內(nèi)容包括形態(tài)、主觀評(píng)價(jià)、活動(dòng)度、并發(fā)癥等項(xiàng)目，得分越低，腕關(guān)節(jié)功能越好。優(yōu)為0～2 分，良為3～8 分，可為9～20 分，差≥21 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪3 個(gè)月時(shí)影像學(xué)評(píng)分的比較

隨訪3 個(gè)月時(shí)，觀察組患者的影像學(xué)評(píng)分、優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者隨訪3 個(gè)月時(shí)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

隨訪3 個(gè)月時(shí)，觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者隨訪3 個(gè)月時(shí)影像學(xué)評(píng)分的比較[n（%）]

表2 兩組患者隨訪3 個(gè)月時(shí)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前與隨訪3 個(gè)月時(shí)患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

隨訪3 個(gè)月時(shí)，兩組患者患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）均顯著增加，且觀察組患者患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前與隨訪3 個(gè)月時(shí)患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組患者治療前與隨訪3 個(gè)月時(shí)患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

與對(duì)照組隨訪3 個(gè)月比較，*P＜0.05

2.4 觀察組患者影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)因素分析

與影像學(xué)評(píng)分關(guān)系密切的因素有年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折（表4）。

2.5 觀察組患者影像學(xué)評(píng)分的多因素分析

年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折均是影像學(xué)評(píng)分的影響因素（表5）。

表4 觀察組患者影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)因素分析[n（%）]

表5 觀察組患者影像學(xué)評(píng)分的多因素分析

2.6 觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)因素分析

與腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分關(guān)系密切的因素有年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間（表6）。

表6 觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)因素分析[n（%）]

2.7 觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的多因素分析

年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間均是腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響因素（表7）。

表7 觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的多因素分析

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折也可稱為柯萊斯骨折，是指橈骨下端的骨松質(zhì)骨折，骨折常發(fā)生于橈骨下端2～3 cm 范圍內(nèi)的骨松質(zhì)部位，是人體最為常見的一種骨折，高發(fā)于老年人[8-10]。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞，會(huì)明顯影響患者的腕關(guān)節(jié)功能，使其不能從事正常的生活和工作，進(jìn)而大幅降低患者的生活質(zhì)量。橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要病癥體征如下：患者腕背伸位跌倒，手掌著地后，感腕部劇痛，不敢活動(dòng)，腫脹尤以局部腫脹明顯，有時(shí)可見皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕些疼痛。如近側(cè)斷端壓及正中神經(jīng)，則有手指麻木等正中神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。

臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有多種方法，其中較為常見的治療方法為麻醉-復(fù)位-固定。復(fù)位時(shí)多采用局部血腫內(nèi)麻醉，簡(jiǎn)單易行但應(yīng)注意無(wú)菌操作，一旦感染，則通達(dá)骨折端，可引起嚴(yán)重后果。臂叢麻醉肌肉放松效果理想，對(duì)合并高血壓、冠心病的患者以及行外固定架治療時(shí)更為適用。復(fù)位方法如下：患者臥位或坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握傷手，兩拇指置于遠(yuǎn)折段背側(cè)，其余手指握傷腕掌側(cè)及手。助手與術(shù)者行2～3 min 牽引，將短縮及嵌入的骨折牽開，術(shù)者雙拇指緊壓橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，迅速掌屈，并同時(shí)尺偏，骨折即可復(fù)位。固定方法如下：用短臂前后石膏托固定，保持腕關(guān)節(jié)旋前、掌屈及輕度尺偏位兩周。兩周后更換石膏再固定腕關(guān)節(jié)于中立位兩周，即可進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)不穩(wěn)定粉碎性或開放性骨折，F(xiàn)rykman 分類的Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ型骨折，向背側(cè)成角25°以上，橈骨短縮＞10 mm 者，顯著粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)采用外固定架治療，可以避免再移位和便于局部傷口的處理，有利于手指的功能活動(dòng)。諸多研究表明，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果顯著，可明顯改善患者的腕關(guān)節(jié)功能[11-13]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的術(shù)后恢復(fù)效果與諸多因素相關(guān)[14-16]，例如年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間等，較為常見?；颊叩哪挲g越大，機(jī)體鈣流失更為明顯，骨質(zhì)疏松病癥也更為嚴(yán)重，使骨折類型也變得非常復(fù)雜，加之機(jī)體骨骼的血供與修復(fù)能力較差，會(huì)明顯增加患者的治療難度，延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，這將影響到患者的術(shù)后恢復(fù)效果。AO 分型是臨床較為常用的分型方法，包括A、B、C 型，分別代表關(guān)節(jié)外骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著AO 分型的增加，患者關(guān)節(jié)的涉及范圍也會(huì)越大，且嚴(yán)重程度也會(huì)明顯增加，增加了手術(shù)的治療難度，也會(huì)延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而影響到患者的術(shù)后恢復(fù)效果。合并同側(cè)其他骨折時(shí)需要考慮多點(diǎn)位的力學(xué)作用對(duì)骨骼穩(wěn)定度的影響，這會(huì)增加骨折復(fù)位的難度，如果固定鋼板的把持力不足，會(huì)造成患者的骨折部位術(shù)后愈合不佳。術(shù)后開始鍛煉時(shí)間也是非常關(guān)鍵的，及早開展鍛煉，有助于及早恢復(fù)患者的腕關(guān)節(jié)功能，有助于加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度，進(jìn)而提高治療效果。

本次研究的結(jié)果表明，隨訪3 個(gè)月時(shí)，觀察組患者影像學(xué)評(píng)分、優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法。隨訪3 個(gè)月時(shí)，觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可明顯改善橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能。隨訪3 個(gè)月時(shí)，兩組患者患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）均顯著增加。觀察組患者患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）均明顯大于對(duì)照組，說(shuō)明切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于手法整復(fù)夾板外固定術(shù)，可顯著提高患者患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于改善患者的腕關(guān)節(jié)功能。

本次研究的結(jié)果顯示，影像學(xué)評(píng)分中，患者的年齡越高，影像學(xué)評(píng)分的優(yōu)良率越低；AO 分型越嚴(yán)重，影像學(xué)評(píng)分的優(yōu)良率越低；合并同側(cè)其他骨折時(shí)，影像學(xué)評(píng)分的優(yōu)良率顯著降低，說(shuō)明與影像學(xué)評(píng)分關(guān)系密切的因素有年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折，而性別、優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、術(shù)中復(fù)位滿意、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間對(duì)影像學(xué)評(píng)分的影響不大。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分中，患者的年齡越高，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率越低；AO 分型越嚴(yán)重，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率越低；合并同側(cè)其他骨折時(shí)，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率顯著降低；術(shù)后開始鍛煉時(shí)間越晚，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率越低，說(shuō)明與腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分關(guān)系密切的因素有年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間，而性別、優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、術(shù)中復(fù)位滿意對(duì)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響不大。

綜上所述，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法，可明顯改善患者的腕關(guān)節(jié)功能。年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折均是影像學(xué)評(píng)分的影響因素。年齡、AO 分型、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間均是腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響因素。

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