金 哲 廖愛(ài)能 吳文勝 王小華

福建省三明市第二醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科，福建三明 366000

腎衰竭（renal failure）是慢性腎炎、糖尿病以及心腦血管疾病等慢性疾病終末期常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，患者多以腎功能嚴(yán)重衰退為主要表現(xiàn)，同時(shí)腎組織促炎性細(xì)胞因子清除率降低，且伴有細(xì)菌以及病毒感染持續(xù)性炎癥狀態(tài)等一系列臨床不良反應(yīng)。在終末期腎衰竭治療方案中，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是其中應(yīng)用較為廣泛的一種方案，其通過(guò)透析膜固有的生物半透膜效應(yīng)將患者機(jī)體血液中的各類炎癥介質(zhì)、雜質(zhì)以及毒性物質(zhì)予以濾過(guò)清除，以有效緩解患者臨床癥狀，盡量延長(zhǎng)其生存期[1]?，F(xiàn)階段臨床常采用常規(guī)血液透析方案或高通量血液透析方案治療嚴(yán)重腎衰竭患者，其中高通量血液透析治療糖尿病、腎病相關(guān)嚴(yán)重腎衰竭患者時(shí)，吸附能力與超濾系數(shù)較常規(guī)血液透析更高，在改善胰島素抵抗以及炎癥介質(zhì)清除方面治療效果更優(yōu)[2]。基于此優(yōu)點(diǎn)，本文觀察并分析高通量血液透析對(duì)嚴(yán)重腎衰竭患者的治療效果，旨在為臨床提供一定的指導(dǎo)和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年3 月～2015 年3 月期間我院收治的120 例嚴(yán)重腎衰竭患者納入本次研究，入組病例既往3 月內(nèi)均無(wú)活動(dòng)性免疫疾病以及感染性疾病，且均無(wú)糖皮質(zhì)激素以及細(xì)胞毒性藥物應(yīng)用史。按隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組與觀察組，各60 例，對(duì)照組男31 例，女29 例，年齡49～77 歲，平均（58.5±6.4）歲，原發(fā)病類型如下：14 例為慢性腎炎，22 例為高血壓腎病，18 例為糖尿病腎病，6 例為高尿酸腎??；觀察組男33 例，女27 例，年齡50～76 歲，平均（58.3±6.2）歲，原發(fā)病類型如下：16 例為慢性腎炎，21 例為高血壓腎病，19 例為糖尿病腎病，4 例為高尿酸腎病。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病情況等基線資料相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本次研究所用儀器為德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的4008B型透析機(jī)、FX60 型聚硯膜中空纖維透析器，碳酸氫鈉透析液流量設(shè)定在500 ml/min，血流量維持在200 ml/min，透析時(shí)間為4 h/次，3 次/周?；颊咴谕肝鲋委熐熬o予肝素注射，首次藥物用量為1 mg/kg，第2 次開(kāi)始藥物注射用量為8～12 mg/h。對(duì)照組接受常規(guī)血液透析治療，透析器超濾系數(shù)設(shè)定為5.5 ml/（mmHg·m2·h），采用Helixone 透析膜，膜面積設(shè)定在1.3 cm2；觀察組實(shí)施高通量血液透析治療，透析器超濾系數(shù)設(shè)定為40 ml/（mmHg·m2·h），采用Helixone 透析膜，膜面積設(shè)定在1.3 cm2。

透析治療前抽取兩組患者6 ml 靜脈血，離心處理并將血清與血漿分離后保存待測(cè)。采用ELISA 檢測(cè)IL-6 以及TNF-α，試驗(yàn)所用試劑盒由天津拓普科技公司生產(chǎn)。hs-CRP 則通過(guò)免疫比值法進(jìn)行檢測(cè)，試驗(yàn)所用試劑盒由北京生物有限公司生產(chǎn)。采用日立（中國(guó)）公司提供的7180 型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)兩組血脂指標(biāo)以及血漿蛋白指標(biāo)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后分別檢測(cè)對(duì)比兩組患者的血脂水平、炎性因子表達(dá)以及血漿蛋白水平。炎性因子指標(biāo)包括IL-6 以及TNF-α、hs-CRP 三項(xiàng)。血脂指標(biāo)包括TG 與TC，血漿蛋白指標(biāo)包括β2-M（β2微球蛋白）、TP（血漿總蛋白）以及Alb（血漿白蛋白）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎性因子指標(biāo)改善情況的比較

兩組患者治療后TNF-α、hs-CRP 以及IL-6 等炎性因子指標(biāo)、血漿蛋白指標(biāo)水平、血脂指標(biāo)水平有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組TNF-α、hs-CRP 以及IL-6 等炎性因子指標(biāo)改善更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后炎性因子指標(biāo)改善情況的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后炎性因子指標(biāo)改善情況的比較（±s）

與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

2.2 兩組患者治療前后血漿蛋白指標(biāo)改善情況的比較

兩組患者治療后β2-M、TP 以及Alb 等三項(xiàng)血漿蛋白指標(biāo)水平有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組β2-M、TP 以及Alb 等三項(xiàng)血漿蛋白指標(biāo)水平改善更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血漿蛋白指標(biāo)改善情況的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血漿蛋白指標(biāo)改善情況的比較（±s）

與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

2.3 兩組患者前后血脂指標(biāo)改善情況的比較

兩組患者治療后TC、TG 兩項(xiàng)血脂指標(biāo)水平有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后相比，觀察組TC、TG 兩項(xiàng)血脂指標(biāo)水平改善更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者前后血脂指標(biāo)改善情況的比較（mmol/L，±s）

表3 兩組患者前后血脂指標(biāo)改善情況的比較（mmol/L，±s）

與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

3 討論

慢性腎衰竭多發(fā)于腎臟疾病終末期，患者腎功能表現(xiàn)為漸進(jìn)性減退，逐漸形成以全身系統(tǒng)癥狀、代謝產(chǎn)物潴留以及水電解質(zhì)紊亂為主要特點(diǎn)的一系列臨床綜合征[4]。本病病因較為復(fù)雜，包括原發(fā)性以及繼發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等間質(zhì)性疾病、糖尿病、腎病、良性小動(dòng)脈性腎硬化癥等。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的慢性腎衰竭患者病因大多為良性小動(dòng)脈腎硬化癥以及糖尿病腎病，而包括我國(guó)在內(nèi)的諸多發(fā)展中國(guó)家的慢性腎衰竭病例病因大部分為原發(fā)性腎小球腎炎[5～6]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，隨著高血壓、糖尿病人數(shù)逐年攀升，良性小動(dòng)脈腎硬化癥以及糖尿病、腎病發(fā)病率也隨之升高，由此引起慢性腎衰竭的幾率也大大增加[7]。

嚴(yán)重腎衰竭患者由于病變導(dǎo)致腎功能急劇惡化，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)尿或者少尿等不良臨床癥狀，大量毒素以及代謝廢物積聚體內(nèi)，難以經(jīng)由尿液排出體外，對(duì)腎功能以及機(jī)體其他功能造成不良影響和損傷，而血液透析治療的作用機(jī)制在于將體內(nèi)排泄物、各類毒素廢物以及體循環(huán)中的雜質(zhì)予以有效濾過(guò)，緩解毒素相關(guān)刺激性，患者不良癥狀得到改善。常規(guī)血液透析治療在清除小分子毒素（肌酐以及尿素氮等）方面的效果已經(jīng)得到臨床證實(shí)[8]，其對(duì)于嚴(yán)重腎衰竭患者病情的改善效果也是值得肯定的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，濾過(guò)大、中分子時(shí)常規(guī)血液透析效果較為有限，所以治療效果仍有局限性[9]。

高通量血液透析具有極佳的濾過(guò)效應(yīng)，其濾膜為高分子聚合物，水力學(xué)通透性能良好，擴(kuò)散性能極佳，能夠從血液中將各類中、大分子高效分離轉(zhuǎn)移，并與透析液相溶，以此實(shí)現(xiàn)大范圍濾過(guò)血液內(nèi)毒素與雜質(zhì)的目的，強(qiáng)化嚴(yán)重腎衰竭患者的臨床治療效果，為急性發(fā)病期患者的生命安全提供有效保障。研究表明[10]，應(yīng)用高通量血液透析方案治療的患者發(fā)病時(shí)的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況得到顯著改善，治療效果也有所提升，并且還可降低氧化反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)，對(duì)于殘余腎功能具有保護(hù)作用，嚴(yán)重腎衰竭患者的病死率也大大降低?；颊呓邮苎和肝鲋委煹臓顟B(tài)下，其機(jī)體內(nèi)仍伴有一定程度的微炎癥狀態(tài)，其中各類免疫復(fù)合物、毒素和補(bǔ)體等物質(zhì)持續(xù)刺激機(jī)體，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞激活，進(jìn)而激活白介素以及腫瘤壞死因子等多種促炎細(xì)胞因子釋放。這種微炎癥狀態(tài)受到多種因素影響，有較大幾率誘發(fā)心血管疾病，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加，并對(duì)患者預(yù)后造成不同程度的影響[11-12]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組TNF-α、hs-CRP 以及IL-6等炎性因子指標(biāo)、血漿蛋白指標(biāo)水平、血脂指標(biāo)水平有明顯改善（P＜0.05）；而治療后觀察組TNF-α、hs-CRP以及IL-6 等炎性因子指標(biāo)改善更優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與何艷妍等[13]報(bào)道相符，提示高通量血液透析治療可有效清除嚴(yán)重腎衰竭患者體內(nèi)炎性因子、改善病情。

在嚴(yán)重腎衰竭患者各類并發(fā)癥中，淀粉樣變是較為常見(jiàn)的一種，其好發(fā)于滑膜以及韌帶等部位，患者自覺(jué)慢性疼痛，生存質(zhì)量受到影響[14]。淀粉樣變與患者體內(nèi)β2-M、TP 以及Alb 等血漿蛋白物質(zhì)的大量蓄積存在關(guān)聯(lián)性[15]。分析本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者體內(nèi)β2-M、TP 以及Alb 等血漿蛋白指標(biāo)改善更優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明高通量血液透析治療方案對(duì)于毒性蛋白物質(zhì)的濾過(guò)性較好，效果滿意。除此之外，血脂代謝紊亂同樣會(huì)導(dǎo)致血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率和心血管事件發(fā)生率的升高[16]，特別是嚴(yán)重腎衰竭患者大部分合并多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體血粘度相對(duì)較高，而脂質(zhì)代謝能力較差。所以本次研究將血脂指標(biāo)列入嚴(yán)重腎衰竭患者治療效果評(píng)估體系中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后兩組TC、TG 兩項(xiàng)血脂指標(biāo)水平有明顯改善（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，治療后觀察組TC、TG 兩項(xiàng)血脂指標(biāo)水平改善更優(yōu)（P＜0.05），提示嚴(yán)重腎衰竭患者在接受高通量血液透析治療后血脂水平得到顯著改善。目前臨床普遍認(rèn)為高通量血液透析治療后可能導(dǎo)致部分小分子蛋白丟失，且就具體損失量存在較大爭(zhēng)議，所以應(yīng)充分考慮高通量血液透析造成氨基酸丟失并影響蛋白合成，進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)不良這一問(wèn)題，本次研究中兩組Alb 水平均有增高，說(shuō)明高通量透析實(shí)際上并不會(huì)導(dǎo)致Alb 大量丟失，效果近似于常規(guī)血液透析。

綜上所述，在嚴(yán)重腎衰竭患者臨床治療方案中，高通量血液透析治療能夠擴(kuò)大常規(guī)血液透析治療的濾過(guò)范圍，從而更有效地發(fā)揮濾過(guò)小分子毒素的優(yōu)勢(shì)，加快清除血脂大分子、炎性分子以及血漿蛋白分子等大、中分子，改善血脂水平，鞏固治療效果，提高患者生存質(zhì)量。

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