馮 燕

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330000

腎臟腫瘤屬于一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤，診斷和治療不及時(shí)很大程度上影響患者生命健康[1]。目前臨床上主要采用手術(shù)的方法治療腎臟腫瘤，多數(shù)處于TlaN0M 的患者需采取腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)[2]。為探討采取何種縫合方式最有利于患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后，本研究對(duì)腹腔鏡下傳統(tǒng)“8”字間斷縫合、無(wú)打結(jié)連續(xù)縫合和無(wú)打結(jié)分層縫合三種術(shù)式進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008 年12 月～2015 年3 月我院收治的90例腎臟腫瘤患者作為研究對(duì)象，腫瘤均未侵犯腎盂，多位于腎上、下極，可行保留腎單位部分切除術(shù)，根據(jù)AJCC 制 定 的 腎 癌TNM 分 期（2002 年 版）[3]確 定 為T(mén)laN0M（T1a：腫瘤局限于腎內(nèi)，直徑＜4 cm；N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。采用隨機(jī)數(shù)表法將上述患者均分為三組，分別記為腹腔鏡下傳統(tǒng)“8”字間斷縫合組（傳統(tǒng)組）、無(wú)打結(jié)連續(xù)縫合組（連續(xù)組）和無(wú)打結(jié)分層縫合組（分層組），其中傳統(tǒng)組男18 例，女12 例，年齡45～72 歲，平均（59.3±9.8）歲，病程1～16 個(gè)月，平均（3.6±1.1）個(gè)月，腫瘤大小3.2 cm×3.3 cm×3.5 cm～1.0 cm×1.2 cm×1.5 cm；連續(xù)組男17 例，女13 例，年齡46～70歲，平均（58.6±10.2）歲，病程1～17 個(gè)月，平均（3.4±1.3）個(gè)月，腫瘤大小3.2 cm×3.4 cm×3.5 cm～1.2 cm×1.3 cm×1.5 cm；分層組男15 例，女15 例，年齡46～70 歲，平均（58.7±9.6）歲，病程1～15 個(gè)月，平均（3.5±1.6）個(gè)月，腫瘤大小3.1 cm×3.4 cm×3.5 cm～1.0 cm×1.4 cm×1.5 cm，三組患者在性別、年齡、病程及肌瘤大小等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 行氣靜聯(lián)合麻醉，囑患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，消毒鋪巾后于腋后線與12 肋下緣交界處行1.0～1.5 cm 切口。逐層分離皮膚及肌肉組織，建立人工氣腹后觀察孔及第二操作孔，穿刺管置入并將超聲刀及操作鉗分別放入操作孔，鈍性分離腎動(dòng)脈并小心游離腎門(mén)處脂肪組織，打開(kāi)腎筋膜，腹腔鏡下探查腫瘤位置，充分暴露腫瘤，使其遠(yuǎn)離腹膜及周?chē)K器[4]。采用Bulldog 夾阻斷腎動(dòng)脈血流，記錄缺血時(shí)間，超聲刀切除腫瘤后以4-0 可吸收縫線“8”字間斷縫合腎臟全層，再迅速松開(kāi)Bulldog 夾恢復(fù)腎動(dòng)脈血流，作為腎熱缺血時(shí)間，效果滿意下加蓋止血紗布和海綿，將切除的腫瘤組織送病檢，引流管引流并逐層縫合切口[5-6]。

1.2.2 連續(xù)組 僅縫合方法與傳統(tǒng)組不同，其它操作（術(shù)前準(zhǔn)備、腫瘤切除及縫合操作）同于傳統(tǒng)組?？p合方法：采用Hem-o-lock 夾進(jìn)行打結(jié)，以1-0 縫線縫合，縫合每針的同時(shí)收緊Hem-o-lock 夾，整個(gè)過(guò)程連續(xù)縫合腎創(chuàng)面。

1.2.3 分層組 僅縫合方法與傳統(tǒng)組不同，其它操作（術(shù)前準(zhǔn)備、腫瘤切除及縫合操作）同于傳統(tǒng)組?？p合方法：采用1-0 縫線縫合腎髓質(zhì)，再以Hem-o-lock 夾固定，縫合每隔一針的同時(shí)進(jìn)行一次鎖邊。縫合髓質(zhì)完畢后于腎表面固定縫線，連續(xù)縫合腎全層，將髓質(zhì)縫合線尾與全層縫合線尾打結(jié)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流管放置時(shí)間，同時(shí)記錄術(shù)后不良反應(yīng)（血腫、尿漏及感染等）發(fā)生情況；術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d清晨抽取患者肘靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白及血肌酐水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組手術(shù)情況的比較

傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間明顯長(zhǎng)于連續(xù)組，術(shù)中出血量多于連續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；連續(xù)組手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間明顯短于分層組，引流管放置時(shí)間長(zhǎng)于分層組，術(shù)中出血量多于分層組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 3 組手術(shù)情況的比較（±s）

表1 3 組手術(shù)情況的比較（±s）

與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.05；與連續(xù)組比較，#P＜0.05

2.2 3 組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)2 例血腫，3 例尿漏，2 例感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.3%（7/30）；連續(xù)組出現(xiàn)1 例尿漏和1 例感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.6%（2/30）；分層組僅出現(xiàn)1 例血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%（1/30），連續(xù)組和分層組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3 組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 3 組術(shù)前后血紅蛋白及血肌酐水平的比較

傳統(tǒng)組治療前后血紅蛋白及血肌酐水平變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；連續(xù)組及分層組治療前后血紅蛋白及血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 3 組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（±s）

表3 3 組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代斷層影像學(xué)的迅速發(fā)展，腎臟腫瘤診斷率明顯提高，并且趨向于分期早、體積小及級(jí)別低的腫瘤[8-9]，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保留腎單位的腎部分切除術(shù)是大部分T1a期腎臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對(duì)于采用何種縫合方式以達(dá)到最佳恢復(fù)效果尚無(wú)定論[10]。傳統(tǒng)“8”字間斷縫合術(shù)操作理論較為簡(jiǎn)單，可實(shí)現(xiàn)從創(chuàng)面基底向其他部分直接全層縫合，但該術(shù)式在腹腔鏡輔助下不易操作，原因主要包括兩點(diǎn)：①縫合操作對(duì)術(shù)者于腹腔鏡下打結(jié)的熟練程度要求高；②對(duì)于不同結(jié)的張力存在差異，易出現(xiàn)血腫[11]。無(wú)打結(jié)連續(xù)縫合采用Hem-o-lock 夾在腎臟固定縫線，實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行連續(xù)縫合的同時(shí)確保各個(gè)縫合點(diǎn)受壓均勻，避免耗費(fèi)過(guò)多的時(shí)間打結(jié)，有助于提高手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。無(wú)打結(jié)分層縫合則建立在有效改進(jìn)連續(xù)縫合弊端的基礎(chǔ)上，通過(guò)縫合創(chuàng)面髓質(zhì)，結(jié)扎部分出血小靜脈，降低髓質(zhì)集合系統(tǒng)出現(xiàn)尿漏的可能性[12]。

本研究顯示，分層組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組和連續(xù)組，因阻斷腎動(dòng)脈后，腎臟創(chuàng)面小靜脈是術(shù)中出血主要來(lái)源，分層縫合增加了腎臟髓質(zhì)縫合，有利于被腎臟髓質(zhì)破壞的小靜脈壁及時(shí)關(guān)閉，所以術(shù)中出血量較少[13]。傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于連續(xù)組和分層組，因傳統(tǒng)組腹腔鏡打結(jié)和分層縫合步驟繁瑣，在一定程度上延緩了手術(shù)時(shí)間。分層組放置引流管的時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組和連續(xù)組，可能因?yàn)榉謱涌p合髓質(zhì)后，腎臟無(wú)積血，術(shù)后恢復(fù)快[14-15]。與此同時(shí)，連續(xù)組和分層組不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，且治療前后血紅蛋白及血肌酐水平無(wú)明顯變化，證實(shí)了連續(xù)及分層縫合術(shù)后較少出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)血液及腎臟功能影響小。

綜上所述，無(wú)打結(jié)連續(xù)縫合和無(wú)打結(jié)分層縫合較傳統(tǒng)“8”字間斷縫合療效顯著，不良反應(yīng)少，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[1]管維，藍(lán)儒竹，王志華，等.保留腎單位手術(shù)治療腎臟小腫瘤三年隨訪結(jié)果[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（9）：581.

[2]Abouassaly R，F(xiàn)inelli A，Tomlinson GA，et al.Volvme-outcome ralationships in the treatment of renal tumors[J].J Urol，2012，187（6）：1984-1988.

[3]Aarnio M，S覿ily M，Juhola M，et al.Uroepithelial and kidney carcinoma in Lynch syndrome[J].Fam Cancer，2012，11（3）：395-401.

[4]郭宏騫，燕翔，紀(jì)長(zhǎng)威，等.腹腔鏡輔助下冷循環(huán)射頻消融治療腎臟腫瘤[J].江蘇醫(yī)藥，2008，34（12）：1220-1222.

[5]張旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[6]張堯，葉錦，吳剛，等.35 例后腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)的方法及臨床價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（17）：2161-2162.

[7]王輝清，沈元弟，過(guò)菲，等.內(nèi)鎖分層無(wú)結(jié)法縫合在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（10）：729-731.

[8]丁煒宏，孫傳玉，茍?jiān)桑?后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎臟腫瘤[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2（2）：107-109.

[9]王英磊，孟琳，肖琳，等.腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎臟腫瘤52 例的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（22）：122-124.

[10]王慶杰，劉貴中，王勇，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a 期腎細(xì)胞癌32 例報(bào)告[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，19（6）：484-486.

[11]何乾文，盛金平，朱結(jié)輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血的造影診斷和介入治療[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22（3）：264-266.

[12]朱捷，高江平，徐阿祥，等.無(wú)需打結(jié)的后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（5）：359-362.

[13]馬鑫，李宏召，張旭，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中免打結(jié)分層縫合法修補(bǔ)腎臟組織缺損的臨床應(yīng)用研究[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（2）：81-83.

[14]陳偉，王林輝，楊慶，等.腹腔鏡與開(kāi)放保留腎單位手術(shù)治療T1a期腎癌的臨床療效比較[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（9）：942-945.

[15]王林輝，陳偉，楊慶，等.腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療T1期腎癌的臨床療效分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（6）：688-690.