孫 翔 馮 亮 傅 斌 孫 庭

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006

上段尿路結(jié)石又稱為腎、輸尿管結(jié)石，是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，疼痛和血尿是其主要癥狀，癥狀嚴(yán)重程度和結(jié)石大小、部位、是否活動以及有無梗阻、損傷、感染等有關(guān)[1]。本病好發(fā)于20～50 歲的男性，幾年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)收入的變化，患病率明顯升高。此病治療手段較多，但對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石而言，仍是一個(gè)較為棘手的問題。目前，大多專家認(rèn)為，RLU 及m-PCNL 均適用于本病的治療，但臨床療效報(bào)道差異較大，給臨床醫(yī)師治療方案的選擇帶來了一定的困難[2]。在此背景下，采用上述兩種方案分別治療58 例患者，對比各自療效及并發(fā)癥，以期為臨床治療提供更為準(zhǔn)確的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年8 月～2015 年7 月于我院確診為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的58 例患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法隨機(jī)分組，對照組28 人，男16 例，女12 例，年齡（35.98±5.84）歲，病程（14.73±8.27）個(gè)月。結(jié)石基本情況：大?。?.48±0.47）cm，單側(cè)發(fā)病26 例，雙側(cè)發(fā)病2例，左側(cè)結(jié)石21 例，右側(cè)結(jié)石7 例；觀察組30 人，男17 例，女13 例，年齡（36.37±5.93）歲，病程（15.06±8.37）個(gè)月。結(jié)石基本情況：大小（1.46±0.45）cm，單側(cè)發(fā)病27 例，雙側(cè)發(fā)病3 例，左側(cè)結(jié)石22 例，右側(cè)結(jié)石8 例。兩組患者年齡、性別、病程、結(jié)石等一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照張旭編訂的 《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)》[3]中復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并已知情同意者；②自身無心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；③體外沖擊波碎石（ESWL）治療無效,或結(jié)石大無法碎石者；④所有患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②伴有腎衰，腎臟腫瘤或感染不宜手術(shù)治療者；③無法耐受手術(shù)或麻醉者；④結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄者。

1.5 治療方法

對照組：采用m-PCNL 方案，先行硬膜外麻醉，使患者取膀朧截石位，將F6 導(dǎo)管慢慢插入輸尿管至結(jié)石所在處，成功后改為俯臥位，將患者腰部以舒適軟枕墊高。選合適穿刺點(diǎn)，在B 超引導(dǎo)下向腎中盞精確穿刺，緩緩置入斑馬導(dǎo)絲，推入F16 Peel-away 管，建立碎石通道。從輸尿管置入輸尿管硬鏡直至輸尿管上段，用EMS 氣壓彈道碎石機(jī)碎石，以吸引系統(tǒng)吸除碎石或直接用水沖洗。取石結(jié)束，插入雙“J”管至膀胱，留置造瘺管，4～7 d 后撥除，1 個(gè)月后撥除雙“J”管。

觀察組：采用RLU 方案，術(shù)前對每位患者行X 線檢查進(jìn)行，精確定位結(jié)石所在部位以利于順利取石，常規(guī)行留置尿管，然后行氣管內(nèi)全身麻醉，使患者保持健側(cè)臥位，墊高其腰部，并行常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，于腋后線12 肋處作2 cm 切口，血管鉗一次分離間隙，推開脂肪和腹膜，放置自制水囊，注入500 ml水以擴(kuò)間隙，放水結(jié)束將水囊撤除，并于腋中線骼棘和腋前線肋弓下2 cm 再做切口，將上述三個(gè)切口各安置10、10、5 mm Trocar?？p合切口，注入CO2，形成氣腹，壓力以12～14 mmHg 為宜。腋中線Trocar 插入腹腔鏡，其余2 處Trocar 伸入操作鉗。依據(jù)已行的結(jié)石定位，將Gerota′筋膜切開，對結(jié)石周圍的組織進(jìn)行分離，上側(cè)以電凝鉤切開。順利取石后，置入雙“J”管，以合適規(guī)格的可吸收線間斷縫合，最后留置引流管，1 個(gè)月后拔除[4]。

1.6 觀察指標(biāo)

①治療結(jié)束，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間等指標(biāo)情況的差異；②觀察兩組患者結(jié)石一次凈石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量及術(shù)中輸血的例數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；一次凈石率比較，觀察組也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組一般情況的比較（±s）

表1 兩組一般情況的比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

觀察組大出血例數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者發(fā)熱、皮下氣腫、高碳酸血癥、漏尿及失腎等并發(fā)癥發(fā)生率及兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 結(jié)果

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石是輸尿管結(jié)石中較為特殊的一種類型，診斷的確立應(yīng)符合以下特點(diǎn)中的2 個(gè)以上：結(jié)石停留時(shí)間＞8 周，最大直徑＞0.8 cm；結(jié)石部位或以下有息肉形成；IVU 造影劑結(jié)石通過受限，腎盂分離3 cm 以上；結(jié)石下端輸尿管狹窄或扭曲[5]。針對輸尿管上段結(jié)石的治療方法，傳統(tǒng)的治療方法為RLU、經(jīng)膀肌輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）和ESWL[6]。RLU 與ESWL 作為最常用的治療方案，大部分患者的問題得到有效解決，但對于復(fù)雜性上段結(jié)石而言，效果欠佳，且凈石率低[7]。URSL 則適合于輸尿管部位中、下段的結(jié)石，上段結(jié)石由于位置偏高，易移至腎盂，凈石效果也難以令人滿意，限制了其臨床應(yīng)用[8]。以往的開放性手術(shù)由于創(chuàng)傷較大、切口嚴(yán)重疼痛而使一些患者難以耐受。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科手術(shù)不斷發(fā)展，已逐漸取代各種開腹手術(shù)[9]。隨著m-PCNL、RLU 的不斷成熟，已成為治療本病的首選術(shù)式，但由于其獨(dú)特的空間位置構(gòu)造，對于具體治療方案的選擇仍存在較大的爭議[10-11]。本院自2013 年開始應(yīng)用m-PCNL、RLU 技術(shù)已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

自從Femstrom 將m-PCNL 應(yīng)用于臨床取石治療以來，m-PCNL 以其創(chuàng)傷小，并解決了結(jié)石下方輸尿管狹窄或迂曲導(dǎo)致RLU 難于操作的難題等優(yōu)勢，得到眾多泌尿外科醫(yī)生的歡迎，且取得了長足的發(fā)展[12-13]。m-PCNL 已成為治療本病的首選方案之一，因此本研究將其定為對照組治療方案。觀察組采用RLU 治療，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間均減少，在提高一次凈石率的基礎(chǔ)上，顯著降低了并發(fā)癥術(shù)后大出血的發(fā)生率。將腹腔鏡引入尿路結(jié)石的治療起源于20 世紀(jì)90 年代，作為一種全新的外科技術(shù)，歷經(jīng)多年發(fā)展，已日趨成熟，被廣泛應(yīng)用于泌尿外科結(jié)石的治療[14]。多項(xiàng)研究表明，針對腹膜后途徑與傳統(tǒng)經(jīng)腹腔途徑，成功避免了對腹腔臟器的損傷，最大程度地降低了腹腔污染的幾率，且不會引起術(shù)后粘連性腸梗阻等優(yōu)點(diǎn)[15]。國內(nèi)有關(guān)應(yīng)用RLU 治療本病的研究報(bào)道較多[16-17]，結(jié)果顯示，應(yīng)用RLU 治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有獨(dú)特的療效，Gael 等[18]研究結(jié)果顯示，m-PCNL 一次凈石率更高，不良反應(yīng)方面則與本研究相符。上述均未設(shè)置對照組，存在一定的不足之處，本研究立足于臨床，豐富了研究對象，還對術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行了詳細(xì)的論述，數(shù)據(jù)較為詳實(shí)，具有一定的臨床及科研價(jià)值。

綜上所述，RLU 與m-PCNL 相比，更適合作為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療方案，本研究中應(yīng)用m-PCNL 治療的患者中有5 位出現(xiàn)了術(shù)后大出血，而出血量較大時(shí)若處理不當(dāng)，可在短時(shí)間內(nèi)引起循環(huán)血量急劇下降，嚴(yán)重者可危及生命，而此并發(fā)癥在觀察組患者中則未發(fā)現(xiàn)。觀察組結(jié)石一次取凈率更高，術(shù)后恢復(fù)情況也更好，充分體現(xiàn)了RLU 對于此類患者治療時(shí)療效顯著且術(shù)后并發(fā)癥小的優(yōu)勢。因此，RLU可作為本病的首選治療方案，本研究對臨床醫(yī)師選擇治療方案具有參考意義，值得推廣。

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