吳仕站 洪 云

1.江西省萬年縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西萬年 335500；2.江西省婺源縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西婺源 333200

腦出血是僅次于腦梗死的卒中亞型。研究顯示，其占腦卒中的10%～30%，1 個月內(nèi)死亡率達40%，1 年以后患者出現(xiàn)殘疾或死亡的概率＞75%[1-2]。本病的臨床治療主要以控制血壓、脫水利尿、降顱壓等為主，缺乏有效的治療方法，治療后常出現(xiàn)各種不利影響[3]。影響患者腦出血預后的因素很多，如年齡、既往病史、NIHSS 評分、血糖、血腫擴大等。臨床研究顯示，早期血腫的形成與擴大會加重患者的神經(jīng)功能缺損并導致患者的死亡率增加[4]，因此如何早期預測血腫的形成與擴大，對腦出血的相關(guān)治療、預后具有重要其意義。本研究選取本院的腦出血患者作為研究對象，旨在探討腦出血早期血腫形成與擴大的危險因素及其在預后評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月～2015 年5 月在本院就診的100 例腦出血患者作為研究對象，年齡為26～76 歲，平均（51.1±10.3）歲。根據(jù)有無血腫擴大將入選患者分為血腫擴大組和非血腫擴大組，各50 例。所有入選患者均進行頭顱CT 檢查確診，并完成NIHSS 和GCS 評分以及血壓、心率、血常規(guī)、血糖及心電圖等相關(guān)檢查。入院后行對癥治療，24 h 內(nèi)行頭顱CT 復查，血腫擴大有手術(shù)指針者行開顱血腫手術(shù)。出院后給予神經(jīng)外科門診復診以及電話隨訪。

1.2 診斷標準與排除標準

參照美國《成人自發(fā)性腦出血治療指南》2010 中的診斷標準以及經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為出血性卒中[5]。排除深度昏迷（GCS≤3 分）患者，排除原發(fā)性腦室出血、瘤卒中及出血性腦梗死者，排除嚴重全身感染及心、肝、腎功能不全患者。

1.3 血腫測量及擴大判斷

患者入院時均行急診頭顱CT 掃描檢查，計算初始出血量，采用多田公式（ABC/2），在CT 圖像上測量血腫密度及血腫形態(tài)；發(fā)病24 h 內(nèi)再次行頭顱CT 檢查，按V2－V1≥12.5 ml 或V2/V1≥1.4（V1、V2分別為第1 次和第2 次頭顱CT 掃描的血腫體積）標準判斷血腫有無擴大[6]。

1.4 預后評定標準[7]

采用GOS 評分評定患者的預后（存活患者在腦卒中第3、6 個月隨訪記錄的GOS 評分），其中1 分為死亡，2 分為植物狀態(tài)，3 分為重度殘廢，4 分為中等殘廢，5 分為恢復良好。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用t 檢驗；若非正態(tài)分布，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦出血早期血腫形成擴大的危險因素分析

血腫擴大組與血腫未擴大組在首次就診時的NIHSS、GCS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。發(fā)病時出血量大、血腫密度不均勻、血腫形態(tài)不規(guī)則是血腫形成擴大的危險因素，血壓控制不穩(wěn)容易導致血腫形成擴大（表1）。

2.2 腦出血血腫擴大與預后分析

兩組在第3、6 個月的GOS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組第6 個月的卒中復發(fā)及死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2），血腫擴大組的整體預后較血腫未擴大組差。

表1 腦出血早期血腫形成擴大的危險因素分析

表2 腦出血血腫擴大與預后分析

3 討論

腦出血是腦實質(zhì)內(nèi)血管的急性、自發(fā)性出血狀況。研究顯示，腦出血后血腫存在著復雜、動態(tài)的不穩(wěn)定過程，即早期血腫的形成擴大，此過程可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天[8]。腦出血后血腫形成擴大的發(fā)生與相關(guān)神經(jīng)受損密切相連，嚴重影響患者的生存與預后，但是其確切的發(fā)病機制尚不完全清楚。相關(guān)研究顯示，腦出血可能與顱內(nèi)壓快速升高、腦組織局部受壓變形、正常組織破壞后的多灶出血、局部短暫的凝血功能障礙等有關(guān)[9-10]。

動態(tài)頭顱CT 檢查對腦出血血腫形成擴大的診斷較為準確，但目前臨床診斷中尚無統(tǒng)一標準。部分學者提出血腫體積＞50%且出血＞2 ml 或血腫增大＞20 ml即可診斷為血腫擴大，也有部分學者認為血腫增大＞33%為血腫擴大。目前臨床治療中應用較多的標準是V2－V1≥12.5 ml 或V2/V1≥1.4 的相關(guān)診斷標準[11]，本研究也采用此標準。腦出血后血腫形成擴大的多發(fā)時間一般是在發(fā)病后6 h 以內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6～24 h，24 h后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴大等相關(guān)癥狀。對腦出血患者血腫擴大發(fā)生率的相關(guān)文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)各個研究報道差異很大，在3%～75%之間[12]。

本研究腦出血血腫形成擴大患者首次就診時的NIHSS 評分顯著高于血腫未擴大患者，GCS 評分顯著低于血腫未擴大患者，提示血腫形成擴大患者病情較為嚴重。經(jīng)對比分析后發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時出血量大、血腫密度不均勻、血腫形態(tài)不規(guī)則、血壓控制不穩(wěn)是血腫擴大的相關(guān)危險因素。本研究對引起腦出血后血腫形成擴大的相關(guān)文獻進行研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外學者的意見并不相同[13]，主要包括以下幾點：①首次頭顱CT 檢查距發(fā)病時間；②早期血壓升高；③出血部位；④血腫形態(tài)與大??；⑤凝血功能障礙；⑥早期盲目使用甘露醇等[14]。

目前，臨床醫(yī)學與基礎(chǔ)醫(yī)學研究中關(guān)于早期血腫形成擴大的預測方法已成為新的研究領(lǐng)域，科研人員試圖通過確定部分人群對血腫形成擴大進行針對性的防治研究，以達到改善腦出血患者預后的目的[15]。在實際的臨床治療中，血腫形成擴大的影像學預測指標有以下幾個方面：①血腫部位；②血腫形態(tài)不規(guī)則；③血腫密度不均勻；④對比劑外滲或“斑點征”等。近年來，關(guān)于此現(xiàn)象的研究已成為此領(lǐng)域的研究熱點，有望成為早期血腫形成擴大的有效預測方法[7]。

綜上所述，高血壓腦出血患者在發(fā)病后24 h 內(nèi)發(fā)生血腫擴大的概率較高，發(fā)病時出血量大、血腫密度不均勻、血腫形態(tài)不規(guī)則、血壓控制不穩(wěn)等對早期血腫形成擴大具有重要影響。血腫形成擴大在腦出血患者預后的評估中起重要作用，可作為患者預后的相關(guān)預測指標。

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