江明珠

南京江寧區(qū)婦幼保健所婦?？?，南京211100

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，位居第二位，近來發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡逐漸年輕化[1-4]。目前其是唯一病因明確，可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的癌癥。研究表明，宮頸癌從宮頸發(fā)生病變到宮頸癌往往需要＞10 年的時間[5-7]，因此做好宮頸癌前病變和宮頸癌的篩查意義重大。本研究分析兩組不同取材方法的細胞學篩查聯(lián)合陰道鏡及宮頸活組織病理檢查在宮頸癌前病變及宮頸癌中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月～2015 年4 月來我所婦科門診行液基薄層細胞學檢查（thinprep cytology test，TCT）篩查的1726 例婦女（門診組）和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行宮頸刮片細胞學篩查的26 021 例婦女（鄉(xiāng)鎮(zhèn)組）作為研究對象，年齡23～70 歲，均有性生活史，無子宮、宮頸手術史，無宮頸、盆腔治療史。

1.2 方法

兩組婦女分別給予TCT 和宮頸刮片細胞學篩查，將其中細胞學陽性的353 例進一步行陰道鏡檢查和宮頸活組織病理檢查，檢查前24 h 內禁止性生活、陰道檢查、陰道沖洗及用藥，且在非月經期。

1.2.1 儀器 電子陰道鏡數(shù)字成像系統(tǒng)（深圳市金科威實業(yè)有限公司），型號SLC-1000B/SLC-2000A/SLC-2000B。

1.2.2 標本采集與處理 TCT 標本采用專用宮頸細胞刷插入患者宮頸管內，收集宮頸外口和宮頸管內的脫落上皮細胞，將宮頸細胞刷浸入裝有細胞保存液的標本瓶內；宮頸刮片標本采用婦科木制刮板刮取宮頸外口及宮頸管內的脫落上皮細胞，均勻涂抹在玻片上，經95%乙醇固定。兩種標本均送病理檢查，均采用TBS 分級診斷。

1.2.3 陰道鏡檢查 檢查前常規(guī)進行陰道分泌物檢查，排除陰道毛滴蟲、假絲酵母菌、淋病奈瑟菌等感染，對急性陰道炎、子宮頸炎者先治療。方法如下：①患者取膀胱截石位，用陰道窺器暴露宮頸陰道部，用無菌干棉球擦去宮頸表面分泌物；②接通并調節(jié)陰道鏡光源，觀察宮頸外形、顏色、血管及有無白斑、贅生物等，必要時用濾光鏡觀察血管的分布、間距；③用3%酸醋溶液涂宮頸表面，30 s 后鏡下觀察病變邊緣、醋酸顏色、血管改變情況，重點觀察鱗柱狀交界處及轉化區(qū)的上皮和血管有無異常改變，并取圖像存入計算機；④用復合碘溶液涂宮頸表面，觀察碘著色情況，若碘溶液不著色即為碘試驗陰性。

1.2.4 宮頸活組織病理檢查 在醋酸試驗異常部位或碘試驗陰性區(qū)進行多點活檢，陰道鏡檢查無明顯異常者，在宮頸鱗柱狀上皮交界處常規(guī)行3、6、9、12 點活檢，將活檢組織用10%甲醛液固定后送病理檢查。

1.3 診斷標準

以病理組織學診斷為金標準。

1.3.1 TCT 和傳統(tǒng)宮頸刮片細胞學診斷標準 均采用國際癌癥協(xié)會推出的TBS（2001）分級診斷標準。診斷結果分為正常范圍良性反應改變（WNL），未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS），不除外高度鱗狀上皮內病變不典型鱗狀上皮細胞（ASC-H），低度鱗狀上皮內病變（LSIL），高度鱗狀上皮內病變（HSIL），鱗狀細胞癌（SCC），腺癌（AC）。其中LSIL 即為CINⅠ，HSIL 又分為CINⅡ和CINⅢ[8]，細胞學陽性指ASCUS及以上的病變，組織學陽性指CIN 和宮頸癌。

1.3.2 陰道鏡異常圖像 ①白色上皮：醋酸白試驗后上皮呈局灶性白色，邊界清楚，無血管；②白斑：涂醋酸前肉眼或鏡下即可見到表面粗糙、稍隆起的白色斑塊，表面無血管；③點狀血管：醋酸白背景下有極細的紅色小點（點狀毛細血管）；④鑲嵌：不規(guī)則的血管將醋白上皮分割成邊界清楚、形態(tài)不規(guī)則的小塊狀，猶如紅色細線鑲嵌的花紋；⑤異型血管：血管口徑、大小、形態(tài)、分支、走向及排列極不規(guī)則，可呈螺旋形、逗點形、發(fā)夾形、樹葉形、線球形、楊梅形等改變；⑥早期宮頸浸潤癌：醋白上皮增厚，表面結構不清，呈云霧狀、腦回、豬油狀，表面稍高或稍凹陷。局部血管異常增生，官腔擴大，失去正常血管分支狀，互相距離變寬，走向紊亂，形態(tài)特殊，可呈蝌蚪形、發(fā)夾形等改變[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TCT 和宮頸刮片細胞學陽性檢出率的比較

門診組細胞學陽性71 例（4.11%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)組282例（1.08%），兩組陽性檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=86.56，P＜0.05）（表1）。

表1 TCT 和宮頸刮片細胞學陽性檢出率的比較（n）

2.2 細胞學陽性者陰道鏡及病理組織學異常（陽性）檢出率的比較

陰道鏡檢查異常者（CIN+SCC），門診組25 例（35.21%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)組117 例（41.49%），兩組陰道鏡異常檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.15，P＞0.05）。病理組織學陽性者，門診組21 例（29.58%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)組107 例（37.94%），兩組病理組織學陽性檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.72，P＞0.05）（表2）。

表2 細胞學陽性者陰道鏡及病理組織學異常（陽性）檢出率的比較（n）

2.3 細胞學與病理組織學的診斷結果

以病理組織學診斷為金標準，宮頸癌前病變和宮頸癌（CIN+SCC）兩者合計，陰道鏡診斷符合率為90.14%（128/142），細胞學診斷符合率為70.73%（87/123）。陰道鏡下活檢從細胞學診斷的122 例CIN（LSIL+HSIL）中檢出6 例SCC，230 例ASCUS 中檢出40 例CIN（表2、表3）。

表3 細胞學與組織病理學的診斷結果（n）

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，CIN 是一組癌前病變，與宮頸癌的發(fā)生密切相關[8]，CIN 及早期浸潤癌患者一般多無明顯臨床癥狀，僅部分患者有白帶增多、血性白帶及接觸性出血等表現(xiàn)，婦科檢查可有宮頸糜爛[10]。做好宮頸病變篩查，及早發(fā)現(xiàn)CIN 并及時治療，可阻斷宮頸浸潤癌的發(fā)生。

臨床常用的宮頸病變篩查法為宮頸細胞學檢查，其是宮頸病變規(guī)范化治療的第一步[11]。傳統(tǒng)的宮頸刮片細胞學檢查，方法簡單，但取材時容易造成宮頸出血、黏液、炎癥細胞重疊遮蓋異常細胞等，影響對異常細胞的識別力，易造成假陰性率較高而漏診[12-14]。TCT 是用較軟的專用宮頸細胞刷，取樣后放入細胞保存液中，經離心沉淀后制成均勻的薄層涂片，減少了傳統(tǒng)宮頸刮片制片中細胞的重疊、變形及黏液、炎性細胞的重疊干擾，有利于異常細胞的識別。本研究顯示，門診組TCT 檢查的陽性率顯著高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)組的刮片細胞學檢查陽性率，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=86.56，P＜0.05），即TCT 篩查法優(yōu)于傳統(tǒng)刮片細胞學篩查法。

雖然TCT 在宮頸病變篩查中有一定的優(yōu)勢，但TCT 取材時如方法、時機不當或有出血、宮頸及陰道炎癥時，也會造成一定的假陽性。既往報道，TCT 用于宮頸癌篩查仍存在一定的假陰性率和假陽性率[15]。陰道鏡檢查是通過局部放大，直接觀察宮頸表面微小病變及異常上皮和異常血管情況，應用醋酸和碘溶液試驗發(fā)現(xiàn)可疑病變并活檢，有助于宮頸癌前病變和宮頸癌的檢出，但陰道鏡檢查費用高，看不到宮頸管內的病變。細胞學、陰道鏡為兩種互補的檢查方法，單純一種方法較為局限，缺點明顯[13]，因此，為防止細胞學篩查的假陽性率和假陰性率，本研究將細胞學篩查陽性者進一步行陰道鏡檢查并取活組織病理檢查，避免宮頸病變的漏診和誤診，以便及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和宮頸癌，以盡早治療。本研究通過比較兩組細胞學陽性者的陰道鏡和病理組織學檢查結果，結果顯示，兩組細胞學陽性者的陰道鏡異常檢出率和病理組織學陽性檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能是用同樣的方法取材和用同樣的診斷標準，其檢查結果沒有顯著差異。另外本研究顯示，陰道鏡檢出宮頸癌前病變和宮頸癌（CIN+SCC）的符合率（90.14%）顯著高于細胞學的檢出符合率（71.54%），即陰道鏡檢查了明顯提高宮頸癌前病變和宮頸癌的檢出，同樣也有文獻報道，陰道鏡在宮頸疾病的診斷中顯著優(yōu)于宮頸防癌涂片[16]。

綜上所述，單一的宮頸刮片、TCT 或陰道鏡檢查均有不足之處。為提高宮頸癌及宮頸癌前病變的檢出，減少漏診和誤診，應積極做好規(guī)范的宮頸病變篩査工作，遵循中華醫(yī)學會推薦的宮頸病變篩查三階梯程序，即細胞學檢查、陰道鏡檢查及宮頸活檢，將細胞學篩查聯(lián)合陰道鏡及鏡下活檢，盡早發(fā)現(xiàn)宮頸癌和宮頸癌前病變，讓患者得到早期治療，以降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，保障廣大婦女的身心健康。

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