伍復(fù)年 許雪花 黃露萍 廖永玲 劉子由 溫賢銘

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科，江西贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西贛州 341000

膿毒癥是一種由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，當(dāng)膿毒癥發(fā)生時(shí)，患者交感神經(jīng)處于過度激活狀態(tài)[1]。過度激活的交感神經(jīng)導(dǎo)致兒茶酚胺過多，可引起心率過快、氧耗增加、舒張期縮短、冠狀動(dòng)脈灌注不足，還可直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞鈣超載和氧自由基形成，促其凋亡和壞死[2]，對(duì)患者的預(yù)后造成極差的影響。本研究旨在探討抑制交感神經(jīng)活性對(duì)膿毒癥患者心臟功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2015 年6 月我院收治的84例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組42 例。觀察組，男性28 例，女性14 例，年齡21～72 歲，平均（55.1±7.2）歲；對(duì)照組，男性25 例，女性17 例，年齡22～71 歲，平均（54.9±7.1）歲。兩組的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合臨床對(duì)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無心、肺等重要臟器功能障礙；③無惡性腫瘤、糖尿病等原發(fā)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月內(nèi)存在放療、化療等特殊治療史；②對(duì)本研究所用藥物存在過敏現(xiàn)象；③年齡＞80 歲或者＜18 歲。所有患者在入院時(shí)均簽署知情同意書，對(duì)本研究享有知情權(quán)。

1.3 治療方法

兩組患者在入院時(shí)均進(jìn)行常規(guī)的膿毒癥治療措施，包括積極抗感染、液體復(fù)蘇、改善組織灌注等。觀察組對(duì)照組基礎(chǔ)上采用酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格25 mg/片）治療，2 次/d，25 mg/次，口服或鼻飼，持續(xù)治療1 個(gè)月。同時(shí)觀察兩組患者心功能情況。

1.4 觀察指標(biāo)

治療過程中觀察兩組心率、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N 末端B 型腦鈉肽（NT-proBNP）的變化，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組的死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓及左室壁厚度的比較

治療前，兩組血壓及左室壁厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組收縮壓與舒張壓均有所下降，且觀察組的收縮壓與舒張壓低于對(duì)照組，左室壁厚度也低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后血壓及左室壁厚度的比較（±s）

表1 兩組治療前后血壓及左室壁厚度的比較（±s）

2.2 兩組心率及LVEF 的比較

治療前，兩組的心率及LVEF 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組心率及LVEF 均下降，且觀察組的心率、LVEF 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組心率及LVEF 的比較（±s）

表2 兩組心率及LVEF 的比較（±s）

2.3 兩組CK-MB 及NT-proBNP 的比較

治療前，兩組的CK-MB、NT-proBNP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的CK-MB 顯著高于對(duì)照組，NT-proBNP 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組CK-MB 及NT-proBNP 的比較（±s）

表3 兩組CK-MB 及NT-proBNP 的比較（±s）

2.4 兩組死亡率的比較

治療期間，觀察組4 例死亡，死亡率為9.5%；對(duì)照組12 例死亡，死亡率為28.6%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.941，P=0.026）。

3 討論

研究表明，在膿毒癥治療過程中，給予β 受體阻滯劑可抑制患者的交感神經(jīng)活性，對(duì)膿毒癥患者心臟功能的改善具有顯著作用[4-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血壓、左室壁厚度、心率、LVEF、NT-proBNP 水平均顯著低于對(duì)照組，CKMB 顯著高于對(duì)照組，死亡率顯著低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），究其原因可能與β 受體阻滯劑的作用機(jī)制有關(guān)。β 受體阻滯劑能選擇性地與β腎上腺素能受體結(jié)合，可逆性、競(jìng)爭(zhēng)性拮抗β 受體激活對(duì)各器官的作用而在醫(yī)學(xué)界被廣泛應(yīng)用[6-8]。當(dāng)膿毒癥發(fā)生時(shí)，患者機(jī)體一般處在一種高分解代謝的狀態(tài)下，其主要臨床表現(xiàn)為氧耗及靜息代謝率顯著增強(qiáng)，熱量消耗也顯著增加，且血糖升高，蛋白質(zhì)加速分解[9-11]，對(duì)于這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為與交感神經(jīng)的過度激活有關(guān)。過度激活的交感神經(jīng)可使兒茶酚胺水平升高，從而導(dǎo)致機(jī)體的代謝增強(qiáng)，而β 受體阻滯劑能有效改善這類高分解代謝的癥狀，其具體作用機(jī)制如下[12-13]：①當(dāng)患者交感神經(jīng)過度激活時(shí)，患者體內(nèi)兒茶酚胺水平明顯上升，其通過作用于細(xì)胞的G 蛋白耦聯(lián)受體β1和β2等途徑，使機(jī)體線粒體呼吸鏈活性明顯升高，誘發(fā)高代謝狀態(tài)。另外，β 受體阻滯劑能夠阻斷肝、腎等細(xì)胞膜上的β 受體，從而減輕高分解的狀態(tài)。②全身的炎性反應(yīng)同樣是導(dǎo)致膿毒癥患者出現(xiàn)高代謝狀態(tài)的主要原因之一，研究[14-15]表明，β 受體阻滯劑能夠阻斷巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞的β1受體，達(dá)到抗炎的功效，從而減輕高代謝狀態(tài)。③心肌β 腎上腺素受體的密度與心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感度有顯著關(guān)聯(lián)，當(dāng)其密度降低時(shí)，心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感度也顯著降低。同時(shí)，β 受體阻滯劑能上調(diào)心肌β1受體的表達(dá)，達(dá)到改善心肌對(duì)兒茶酚胺敏感度的目的。就本研究?jī)山M患者的死亡情況而言，觀察組的死亡率明顯較低，從另一方面印證了β 受體抑制劑對(duì)心肌的保護(hù)作用。β 受體阻滯劑具有較好的抗炎作用及緩解高分解代謝的能力，能有效減少對(duì)患者心肌及血管內(nèi)皮造成的損傷，還能通過降低心率、抑制心肌收縮及減少心肌對(duì)氧的需求量達(dá)到保護(hù)心臟的目的，因此能夠顯著降低患者的死亡率。

綜上所述，在積極抗感染基礎(chǔ)上給予β 受體阻滯劑，可抑制膿毒癥患者過度激活的交感神經(jīng)活性，有效減輕心臟做功，降低心率，從而減輕心肌的損害，降低死亡率，值得推廣應(yīng)用。

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