馬艷永 程艷爽 王藏建

解放軍總醫(yī)院外科臨床部肝膽外科二病區(qū)，北京 100853

胰十二指腸切除術是目前針對胰頭癌和壺腹周圍癌最有效的治療方法，其切除范圍包括胰頭、遠端胃、十二指腸、下段膽總管及部分空腸，同時清除周圍淋巴結，再將胰、膽管、胃與空腸吻合，重建消化道[1]。芬太尼透皮貼劑是一種高選擇性與μ-阿片受體相結合的強阿片類鎮(zhèn)痛藥，可透過皮膚吸收藥物進而發(fā)揮療效，減輕胰十二指腸切除術后患者相關性疼痛，目前已被廣泛應用于臨床[2-3]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和外科手術水平的提高，胰十二指腸切除術在我院已成為常規(guī)手術，但胰十二指腸切除術的患者多為晚期惡性腫瘤患者，中老年患者居多，術前全身基礎情況差，加之手術切除范圍廣、持續(xù)時間長、損傷大，術后疼痛成為患者最痛苦的癥狀之一，嚴重影響其正常的生活和情緒，使患者產生焦慮、恐懼心理，失去對生活的信心。消除患者疼痛、減輕其心理負擔、提高患者生活質量是醫(yī)護人員不可推卸的責任。本研究應用芬太尼透皮貼緩慢持續(xù)的經皮進入體內治療胰十二指腸術后患者引起的疼痛，對臨床有指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2015 年1 月本院收治的110 例胰頭癌和壺腹周圍癌患者，其中男性68 例，女性42 例，年齡33～81 歲，平均（63.5±9.6）歲。入選標準：①所有患者均經病理及臨床檢查確診，排除合并其他心、腦、腎等嚴重威脅生存的并發(fā)癥患者；②出院時最終診斷為胰頭癌和壺腹周圍癌患者，健康狀況采用Karnofsky功能狀態(tài)評分（卡氏評分）標準[4]，卡氏評分＞60 分，預計存活半年以上；采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[5]：HADS 評 估 所有患者焦慮和抑郁狀態(tài)，并評定HADS 評分；③所有患者均對整個用藥過程知情同意，排除存在溝通障礙或意識障礙者。采用隨機數字法將其分為實驗組55例和對照組55 例。兩組患者年齡、性別、文化程度、健康狀況、疾病分期、口服止痛藥、HADS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

實驗組55 例患者均給予芬太尼貼劑100 mg，對照組根據患者疼痛程度遵醫(yī)囑給予短效止痛藥物。

護士正確有效使用芬太尼透皮貼劑（西安楊森制藥有限公司，批號：EJB3200），首先為患者選擇一處清潔、干爽、無毛、無破損的皮膚，然后取下保護層，將黏面均勻貼于胸前平坦且無病變的部位[6]，并用手掌按壓30 s，使貼膜與皮膚緊密吻合，無氣泡、皺褶，不能使用切開或分割、破損的貼膜，因為可能會導致藥物的異常釋放[7]。禁止熱敷黏貼部位，每帖持續(xù)使用72 h。

1.3 療效評價

1.3.1 止痛效果觀察指標 疼痛強度（PI），采用視覺模擬評分法（VAS）對疼痛程度進行記錄：0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，≥7 分為重度疼痛，首次用藥前記錄1 次，用藥后4、8、12、48、72 h 分別記錄疼痛的程度。

1.3.2 生活質量評析 參考我國1990 年制定的腫瘤患者生活質量評分草案，自制一份關于患者生活質量的評分表格，表格內容包括患者用藥前后的食欲、睡眠、精神狀態(tài)、與人交往和日?；顒樱u分以1～5 分計算，1 分為最差，2～3 分為一般，4～5 分為較好，5 分為最好，醫(yī)務人員負責首次用藥前記錄1 次，用藥后4、8、12、48、72 h 分別記錄1 次。

1.3.3 不良反應觀察 觀察記錄患者使用該藥物后有無惡心嘔吐、食欲不振、皮膚瘙癢、便秘[8]、排尿不暢等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以平均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間疼痛評分的比較

實驗組使用芬太尼透皮貼劑4 h 后疼痛評分下降，48 h 內疼痛評分低且穩(wěn)定。實驗組在8、12、48、72 h 的疼痛評分均明顯低于同時期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。實驗組用藥前及4 h 之內疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組不同時間疼痛評分的比較（分，±s）

表1 兩組不同時間疼痛評分的比較（分，±s）

2.2 兩組用藥后生活質量評分的比較

實驗組使用芬太尼透皮貼劑后在食欲、睡眠、精神狀態(tài)、與人交往、日常生活等方面的評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組用藥后生活質量評分的比較（分，±s）

表2 兩組用藥后生活質量評分的比較（分，±s）

2.3 兩組不良反應發(fā)生率的比較

實驗組使用芬太尼透皮貼劑后惡心嘔吐、食欲不振、皮膚瘙癢、便秘、排尿不暢等并發(fā)癥例數多于對照組，實驗組不良反應發(fā)率高于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組不良反應發(fā)生率的比較（n）

3 討論

3.1 芬太尼透皮貼劑在胰十二指腸切除術后不同時間段的止痛效果

術后疼痛是一種復雜的生理心理活動，是患者經歷術前病痛、術中麻醉、手術創(chuàng)傷等手術刺激后的又一次打擊。世界衛(wèi)生組織提出，疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫后的第五生命體征，對患者術后恢復具有重要影響[9]。疼痛是一種不愉快的身心感受，進而引起心理上的焦慮，也會干擾日常的飲食、排泄、睡眠甚至行動的自由，使患者的營養(yǎng)和免疫力變差，身體更虛弱，健康惡化的更快。當疼痛控制不好時，患者會出現疲倦、心情低落、憤怒、焦慮、孤單、有壓力、失眠等現象[10]。一直以來，人們將術后疼痛視為自然現象，患者不可避免，唯一的方法只能默默忍受[11]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及相關難題的攻克，證實可以通過藥物或工具來減輕或達到無痛。

本研究發(fā)現，芬太尼貼劑具有分子量小、脂溶性好、刺激性小的特點，適合透皮給藥，皮膚吸收過程緩慢，用藥后經一定時間才能起效，本文結果顯示，實驗組貼后4 h 疼痛評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，8 h 疼痛評分開始降低，芬太尼透皮貼劑血濃度穩(wěn)定，每貼可持續(xù)穩(wěn)定地控制疼痛，長達72 h，生物利用度高，使用方便。因此建議對胰十二指腸術后中重度疼痛患者，用藥后12 h 內結合臨床應用其他短效止疼藥物。

3.2 芬太尼透皮貼劑對胰十二指腸切除術后患者生活質量的影響

生活質量的研究越來越得到人們的重視，應用生活質量來評估各項操作效果漸成為研究熱點[12]。與術后客觀指標評估比較，生活質量強調患者對自身健康程度的主觀評估，目前生活質量也被應用于區(qū)分不同的患者、評估患者預后及治療干預效果[13]。由于胰十二指腸切除術將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合，術后大部分患者長期不能進食且經歷反復留置胃管，而芬太尼透皮貼劑是一種透過皮膚吸收藥物進而發(fā)揮止痛效果的強阿片類鎮(zhèn)痛藥，其只需貼于平坦皮膚即可，不存在口服藥物的問題，可減少患者的心理負擔，提高患者的生活質量。本文結果顯示，患者應用芬太尼透皮貼劑后8 h 疼痛評分開始降低，48 h 疼痛評分水平低且穩(wěn)定下降。芬太尼透皮貼劑不僅可以提高患者白天的精神狀態(tài)，而且可減少患者夜間由于傷口疼痛而睡眠不足狀況，提高了患者整體生活質量[14-15]。

3.3 芬太尼透皮貼劑應用中的不良反應

本文結果顯示，實驗組不良反應發(fā)生率為10.9%，對照組不良反應發(fā)生率為5.4%，實驗組不良反應發(fā)生率高于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。芬太尼貼劑存在一定的不良反應，建議臨床中醫(yī)護人員仔細觀察、經常詢問患者，針對惡心嘔吐遵醫(yī)囑給予甲氧氯普安針劑，便秘給予通便潤腸藥物，其余癥狀均較輕微，不必停藥，且其不良反應通常在去除貼劑24 h 內消失。

綜上所述，我國在疼痛管理方面的研究雖已取得可喜的成績，但由于起步晚，在許多方面還未進行深入的研究和討論，特別是在無痛病房的推廣上還缺乏統(tǒng)一的標準，其對指導患者胰十二指腸術后疼痛管理是一個很大的缺陷。芬太尼透皮貼劑應用于胰十二指腸術后起效慢，但作用時間長，建議胰十二指腸術后患者應用芬太尼透皮貼劑時聯合其他短效止痛藥物，以便患者快速康復，有效緩解胰十二指腸術后患者的疼痛。

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