劉斌

上腹部手術(shù)史行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床體會

劉斌

目的探討有上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的可行性及優(yōu)缺點。方法42例有上腹部手術(shù)史行LC患者設(shè)為觀察組, 將同期50 例無上腹部手術(shù)史行LC患者設(shè)為對照組, 比較兩組患者手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)率、術(shù)中出血、手術(shù)時間、平均住院時間, 及并發(fā)癥發(fā)生率(留置引流率、膽漏、內(nèi)臟及膽道損傷等)。結(jié)果既往有上腹部手術(shù)史患者行LC治療, 較之無上腹部手術(shù)史行LC者, 在術(shù)中出血、平均住院時間方面無明顯差異, 手術(shù)時間稍長, 留置引流率、中轉(zhuǎn)開腹率較高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均無膽漏、內(nèi)臟及膽道損傷等并發(fā)癥。結(jié)論上腹部手術(shù)史患者行LC治療優(yōu)勢明顯, 安全可行。

上腹部手術(shù)史；腹腔鏡；創(chuàng)傷

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點, 現(xiàn)已成為膽囊疾病的首選療法[1]。但是, 有腹部手術(shù)病史, 尤其是有上腹部手術(shù)病史的患者, 常存在腹腔內(nèi)粘連、解剖結(jié)構(gòu)改變等問題, 從而給LC的正常操作造成較大的困難,2013年1月～2014年1月, 作者共對42例上腹部手術(shù)史患者行LC術(shù), 通過總結(jié)分析相關(guān)數(shù)據(jù), 探討其可行性和療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年1月入院后行LC手術(shù)治療的患者, 將42例有既往上腹部手術(shù)史患者設(shè)為觀察組, 其中男30例, 女12例, 年齡42～81歲, 平均年齡(53.44±14.11)歲；上腹部手術(shù)類型包括胃癌根治術(shù)(16例)、脾切除術(shù)(4例)、剖腹探查術(shù)(4例)、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)(2例)、胃大部切除術(shù)(10例)、結(jié)腸癌切除術(shù)(6例)。將50例同期既往無上腹部手術(shù)史患者設(shè)為對照組, 其中男21例, 女29例。年齡25～82歲, 平均年齡(49.62±16.54)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)檢查確診。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者按常規(guī)LC術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中采用插管全身麻醉, 頭高腳低并向左側(cè)傾斜體位。氣腹成功后, 按常規(guī)LC方法切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)成功率, 術(shù)中出血, 留置引流率、膽漏、內(nèi)臟及膽道損傷等并發(fā)癥率, 中轉(zhuǎn)開腹率,手術(shù)時間, 平均住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率及中轉(zhuǎn)率比較 觀察組42例患者LC術(shù)治療成功,4例中轉(zhuǎn)開腹；對照組50例LC術(shù)治療成功,1例中轉(zhuǎn)開腹。觀察組中轉(zhuǎn)開腹率9.52%高于對照組2.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。中轉(zhuǎn)原因主要為：腹腔鏡進(jìn)腹無法顯示手術(shù)野；膽囊被胃腸、網(wǎng)膜冰凍樣包裹粘連, 無法分離。見表1。

表1 兩組手術(shù)成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較[n(%)]

2.2 兩組其他相關(guān)數(shù)據(jù)比較 對照組術(shù)中出血(18.27±0.81)ml,手術(shù)時間(39.16±14.52)min, 術(shù)后留置引流率6%, 平均住院時間(5.0±0.5)d, 無并發(fā)癥；觀察組術(shù)中出血(20.12±1.63)ml, 手術(shù)時間(60.84±13.28)min, 術(shù)后留置引流率90%, 平均住院時間(6.0±0.5)d, 無并發(fā)癥。手術(shù)時間、留置引流率與對照組相比, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

上腹部手術(shù)史患者再次手術(shù)困難的原因主要有①粘連。手術(shù)導(dǎo)致的損傷、術(shù)中的沖洗以及炎癥滲出等易造成術(shù)后粘連形成, 以手術(shù)區(qū)域為主, 影響再次手術(shù)術(shù)野暴露。②解剖結(jié)構(gòu)改變。手術(shù)所致臟器切除、腸道改建、粘連造成的牽拉以及術(shù)后代償生長可導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器移位、血管走形改變,增加手術(shù)難度。因此, 在臨床實踐中, 對此類患者行LC術(shù),關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證的選定以及解決好如何建立氣腹和入腹通道, 以及松解腹腔粘連, 顯露膽囊Calot三角等問題。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 腹部手術(shù)導(dǎo)致的粘連及解剖結(jié)構(gòu)改變對手術(shù)影響較大, 根據(jù)臨床經(jīng)驗, 前次手術(shù)范圍越大的、手術(shù)次數(shù)越多的, 術(shù)后越易形成粘連, 程度也越重。另外, 原手術(shù)區(qū)域離膽囊區(qū)越近的, 對手術(shù)影響越大, 可行術(shù)前B超等檢查參考粘連情況, 對于個別粘連嚴(yán)重的, 不宜行LC術(shù)。

3.2 氣腹及手術(shù)通道的建立 首先需選擇手術(shù)區(qū)域及穿刺位置, 因部分手術(shù)會導(dǎo)致臟器移位, 上腹壁的粘連亦會影響氣腹針的插入, 為成功建立氣腹及避免腹腔臟器穿刺傷, 選擇手術(shù)的第1穿刺點顯得尤為重要。穿刺方法與穿刺點一般與普通LC術(shù)一致, 根據(jù)具體情況也可適當(dāng)調(diào)節(jié), 通常至少距原手術(shù)瘢痕3～5 cm以上[2]。預(yù)估臍周腹壁下粘連嚴(yán)重不宜直接穿刺的, 也可先行小切口逐層進(jìn)腹, 即開放法建立氣腹。此法可有效避免誤傷內(nèi)臟器官, 特別是粘于腹壁的腸管；也利于氣腹建立后腹腔鏡的進(jìn)入及探查, 缺點為切口較大及術(shù)中漏氣[3]。對此, 可在鞘管旁縫合1～2針。建立氣腹后, 將腹腔鏡置入腹腔, 行常規(guī)的腹腔內(nèi)探查, 并為建立另外3個通道尋找合適的穿刺點, 對于無法顯示術(shù)野, 或顯示為腸管內(nèi)的應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。進(jìn)鏡時所遇粘連可先嘗試?yán)@過, 也可選擇網(wǎng)隙和直接穿透。

3.3 顯露手術(shù)區(qū)域 因上腹部手術(shù)的原因, 腹腔內(nèi)常有粘連, 影響術(shù)野的暴露, 需要進(jìn)行分離。粘連常常是大面積、大范圍的存在, 以原手術(shù)切口及膽囊周邊為甚。大部分的粘連比較疏松, 較易分離；少部分較為致密, 分離困難。對于這些粘連, 原則上盡量少分離, 只需暴露出足夠的手術(shù)野即可, 減少手術(shù)時間及意外發(fā)生。但是, 膽囊周圍特別是膽囊三角的粘連卻是要盡可能的分離清楚, 這樣既有利于膽囊的完整切除, 又有利于避免誤損傷肝外膽管及胃腸等內(nèi)臟器官。操作上, 要小心謹(jǐn)慎, 遇到粘連緊密, 組織界限不清, 解剖結(jié)構(gòu)不明時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹, 決不強(qiáng)行進(jìn)行。區(qū)域顯露后按常規(guī)切除膽囊。

綜上所述, 行LC術(shù)的患者, 既往有上腹部手術(shù)史的較之無上腹部手術(shù)史的, 在術(shù)中出血、平均住院時間方面無明顯差異, 手術(shù)時間稍長, 留置引流率、中轉(zhuǎn)開腹率較高, 兩組患者均無膽漏、內(nèi)臟及膽道損傷等并發(fā)癥。所以, 既往有腹部手術(shù)史患者行LC治療優(yōu)勢明顯, 安全可行, 但要慎重劃分手術(shù)適應(yīng)證范圍, 術(shù)中操作也需仔細(xì)小心, 尤其是腹腔粘連的分離過程, 建議由對解剖結(jié)構(gòu)爛熟于心, 經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師主刀。

[1]李浩, 李哲浩, 金德.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹21例原因分析. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(5):539.

[2]劉瑞文, 陳健, 于亞平.上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的應(yīng)用體會.腹腔鏡外科雜志,2013,18(10):765.

[3]戴斌, 鄭核.上腹部手術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)31例臨床體會.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(2):174-175.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.051

2015-03-10]

230000 武警安徽省總隊醫(yī)院普外三科