祝貞強(qiáng)

外傷性肝裂傷救治體會

祝貞強(qiáng)

對本院2009～2014年收治的外傷性肝裂傷患者54例的患者資料進(jìn)行匯總探討。具體從診斷與術(shù)前準(zhǔn)備、自體肝血回輸、肝裂傷手術(shù)止血方法、復(fù)合傷的診斷及處理幾個方面進(jìn)行討論, 以期對該病的臨床診療提供指導(dǎo)。

外傷性肝裂傷；術(shù)前準(zhǔn)備；自體肝血回輸；手術(shù)止血；復(fù)合傷

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009～2014年手術(shù)治療外傷性肝裂傷患者54例, 其中男46例, 女8例；年齡3～60歲。致傷原因：交通事故因撞傷摔傷者23例, 墜落傷16例, 銳器刺傷7例,重物砸傷8例。除銳器刺傷7例外, 均為閉合性肝裂傷。裂傷部位：肝右葉48例, 肝左葉6例。符合肝裂傷程度與分極標(biāo)準(zhǔn)。54例中Ⅰ、Ⅱ級損傷者42例, Ⅲ級損傷8例, Ⅲ級損傷4例。從受傷到手術(shù)時間＜12 h48例 , 治愈43例,死亡5例；＞12 h6例, 治愈5例, 死亡1例。腹腔內(nèi)出血量300 ～3800 ml(含血凝塊1 g=1 ml), 平均出血量1986 ml。休克者23例, 占42.6%, 復(fù)合損傷共45例, 占83.3%, 兩個器官損傷13例。各臟器損傷情況見表1。其中治愈40例, 死亡5例。

表145 例肝裂傷合并傷情況(n, %)

1.2 方法54例均采用手術(shù)止血, 單純縫合42例, 帶蒂大網(wǎng)膜填塞縫合8例, 清創(chuàng), 加左肝葉不規(guī)則切除2例, 油紗堵塞二次手術(shù), 常溫下暫時阻斷第一肝門血流, 擴(kuò)大裂口直視下實(shí)質(zhì)內(nèi)血管縫扎加肝修補(bǔ)術(shù)2例。

2 結(jié)果

治愈48例, 治愈率88.9%；死亡6例(5例具有合并傷),死亡率11.1%。

3 討論

3.1 診斷與術(shù)前準(zhǔn)備 凡具明確的外傷史, 如下胸部肋骨骨折, 或右上腹部傷痕, 有不同程度的腹膜刺激征, 甚或脈搏加速及血壓下降, 行腹穿抽出不凝血液者, 應(yīng)考慮有肝裂傷[1,2]。對受傷后出現(xiàn)昏迷或受傷機(jī)制不清, 腹穿抽出不凝血者, 亦擬診腹腔實(shí)質(zhì)器官損傷。腹穿雖未抽出不凝血液,但不能排除腹腔臟器損傷者, 應(yīng)嚴(yán)密觀察病情惡化。在病情允許的情況下作X線胸腹透視, 肝、脾、胰、腎B超。必要時作肝臟CT檢查[3]。凡可疑診斷肝裂傷者亦是剖腹探查的手術(shù)指征。對合并失血性休克患者, 應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒。對病情嚴(yán)重、失血量大、發(fā)展較快的患者, 在糾正休克的同時盡快施行手術(shù)止血, 否則休克難于糾正。

3.2 自體肝血回輸?shù)奶接?失血性休克是肝裂傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 如搶救不及時, 則是肝裂傷死亡的重要因素。本組肝裂傷患者腹腔內(nèi)平均出血量1986 ml, 休克發(fā)生率高, 本組占59.2%。因此輸血是最重要的搶救方法之一。如果在庫血緊張或條件較差的地方, 迅速大量輸血有困難時, 可回輸一定數(shù)量自體肝量。本組有3例回輸1200 ml, 最多者達(dá)1600 ml。自體腹內(nèi)肝血回輸須具備以下條件：①閉合性裂傷,受傷時間在12 h內(nèi), 無較大膽管斷裂, 患者傷后無明顯發(fā)熱者。②不伴有腹內(nèi)空腔臟器穿孔或嚴(yán)重挫傷。③自體血回輸量≤2000 ml。④在回輸過程中出現(xiàn)輸出反應(yīng)經(jīng)處理后不緩解時立即停止回輸自體肝血[4]。

3.3 肝裂傷手術(shù)止血方法的探討 手術(shù)止血是搶救肝裂傷的重要手段, 因此選擇正確的手術(shù)止血方法與搶救成功與否關(guān)系甚為密切。方法是：①單純縫合法(明膠海綿或大網(wǎng)膜堵塞)：對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級裂傷, 采用此法本組49例均達(dá)到了止血目的。縫合方法是以7號絲線或1號腸線大圓針間斷縫合, 較深創(chuàng)口內(nèi)填塞明膠海綿或帶蒂大網(wǎng)膜打結(jié), 但要注意綜合針必須通過裂傷傷口底部。不遺留肝內(nèi)死腔, 否則易繼發(fā)感染而形成肝膿腫。②清創(chuàng)切除法：對肝左外葉或其他靠邊緣部位的損傷, 挫傷較廣泛, 不適宜單純縫合時, 對失活的肝組織可行肝葉或肝段切除。但必須在患者病情許可的情況下進(jìn)行, 本組2例效果均很滿意。如患者病情不允許時,可用紗墊壓迫止血, 或用帶橡皮管的彎腸鉗、鉗夾暫時止血,加快輸血、輸液等, 待病情改善后再行肝葉或肝段切除。③特殊部位肝裂傷處理：對Ⅶ段、Ⅷ段肝裂傷, 如手術(shù)行剖腹探查切口, 由于暴露不好, 處理較困難時, 最好當(dāng)機(jī)立斷, 于第九或十肋間隙, 切斷肋弓, 橫行延長切口, 在膈下暴露裂傷, 以免術(shù)中暴露不佳而遲遲不能止血或止血不徹底, 造成不良后果[5]。本組有2例施行該術(shù)均順利。對靠近第二肝門處的殘余, 在探查清楚傷情后可作胸腹聯(lián)合切口開胸切開膈肌處理。對肝門區(qū)較深, 較廣泛挫裂傷及大血管損傷處理較困難, 其病情發(fā)展快, 死亡率高。本組另有1例, 結(jié)扎肝動脈, 仍不奏效, 最終死于術(shù)中大出血, 對該類損傷處理有待進(jìn)一步探討。④深部肝內(nèi)大血管及膽管斷裂傷的處理：該類嚴(yán)重肝裂傷患者往往均為利刃或銳器所傷, 出血較猛, 病情發(fā)展快, 只要術(shù)中探明肝裂傷部位后, 當(dāng)即用紗墊填塞, 并立即采用指壓第一肝門, 試行暫時阻斷血流, 待吸凈腹腔內(nèi)血液, 清除血塊后, 再決定具體止血時, 可采用二次手術(shù)止血法。具體方法是：常溫下, 在暫時性阻斷第一肝門血流的情況下, 用長油紗條, 從傷口底部堵塞, 但必須填緊, 油紗條尾端留置切口外。待患者血壓回升無活動出血, 結(jié)束手術(shù)。待病情穩(wěn)定后3～7 d, 在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的情況下二次手術(shù)：拆開腹部手術(shù)切口, 分出肝十二指腸韌帶, 貫穿一根橡皮管,輕輕收緊, 夾牢, 常溫下暫時阻斷第一肝門, 緩緩取出堵塞的油紗條, 找到出血的務(wù)管, 直視下予以縫扎。如暴露不好,可擴(kuò)大肝臟創(chuàng)口, 縫扎血管(對Ⅲ級以上膽管亦應(yīng)縫扎), 此后, 放松肝門部橡皮管, 觀察15～30 min, 無活躍出血, 亦可逐層縫合肝臟, 并填入大網(wǎng)膜打結(jié)。本組曾收治1例因刀傷所致肝右葉斜行裂傷、傷口深約12 cm的患者, 采用該術(shù)式,患者住院1個月痊愈出院。

3.4 注意復(fù)合傷的診斷及處理 肝裂傷患者由于致傷因素的特殊性, 往往伴有多器官損傷, 本組致命性的肺挫傷、腎挫裂傷、脾破裂、腦挫傷就有24例, 占53.3%。本組6例死亡者中, 僅1例死于非合并傷, 其余5例均死于合并傷, 其中2例死于雙肺嚴(yán)重挫傷,2例死于重試腦挫裂傷, 另1例死于多器官損傷。因此早期診斷、正確處理肝裂傷患者的合并損傷尤為重要, 這是提高治愈率、降低死亡率的又一關(guān)鍵。

[1]王慶新.肝臟創(chuàng)傷56例診治體會.基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(6):573-574.

[2]王慶新.肝臟外傷的診治體會及56例報(bào)告.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(4):144.

[3]鄧念英, 楊家全, 汪炳南.15例肝外傷救治體會.實(shí)用外科雜志,1987,7(6):332.

[4]侯月智, 趙敏.肝破裂41例診治體會. 濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,23(6):579-580.

[5]胡建民.肝破裂65例診治體會.江西醫(yī)藥,2000,35(4):241-242.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.038

2015-03-16]

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