楊云朝，吳　昱，陳鶴翔，徐　林

(武漢市第一醫(yī)院麻醉科，武漢 430022)

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右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用

楊云朝，吳昱※，陳鶴翔，徐林

(武漢市第一醫(yī)院麻醉科，武漢 430022)

摘要：目的探討右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老齡患者下肢手術(shù)中的麻醉效果。方法將2013年6～12月武漢市第一醫(yī)院麻醉科收治的44例行單側(cè)下肢手術(shù)的老齡患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組(22例)采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，觀察組(22例)采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯后，再靜脈泵注右美托咪定。分別觀察兩組患者圍術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化、Ramsay法鎮(zhèn)靜評分、輸液量和神經(jīng)阻滯麻醉效果。結(jié)果手術(shù)開始切皮時(shí)，與對照組比較，觀察組血壓顯著升高、心率顯著降低(均P<0.01)。手術(shù)開始后30、45 min與入手術(shù)室時(shí)比較，對照組血壓、心率均顯著上升(均P<0.01)。與對照組比較，觀察組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay法鎮(zhèn)靜評分顯著升高(均P<0.01)，神經(jīng)阻滯麻醉效果優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于老齡患者下肢手術(shù)安全可靠、效果確切，術(shù)后麻醉并發(fā)癥少，是一種較為理想的麻醉方法。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；腰叢阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯；下肢手術(shù)

近年來社會(huì)老齡化程度逐漸加劇，老齡化下肢骨折、下肢病理性改變等手術(shù)也日益增多[1]；且老年患者大多存在各器官功能和生理功能進(jìn)行性退化或重要器官的病理性改變，有的甚至合并多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病。針對這一類手術(shù)患者，如何選用理想的麻醉方案或麻醉用藥以確保患者圍術(shù)期的麻醉安危，是當(dāng)下麻醉醫(yī)師所面臨的一大難題。本研究擬觀察右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提供一定參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6～12月武漢市第一醫(yī)院麻醉科收治的行單側(cè)下肢手術(shù)的老齡患者44例，其中股骨骨折手術(shù)8例，脛腓骨骨折手術(shù)11例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)18例，足部手術(shù)5例，腘窩手術(shù)2例；患者年齡60～79歲，平均(67±6)歲，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評級為Ⅱ～Ⅲ級。將上述患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各22例。合并疾病情況，對照組高血壓5例、糖尿病2例、心臟病2例、腦梗死2例、合并多種疾病8例；觀察組高血壓6例、糖尿病1例、心臟病2例、腦梗死1例、合并多種疾病10例。兩組患者均無重要器官嚴(yán)重?fù)p害或功能障礙，均無局部麻醉藥過敏病史。兩組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本論理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，均告知患者并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉處理方法對于合并有高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及肝腎功能不良的患者，術(shù)前1周均采取相應(yīng)的對癥治療，盡量將基礎(chǔ)疾病調(diào)整至正常范圍。

表1　兩組行單側(cè)下肢手術(shù)的老齡患者一般資料的比較　±s)

對照組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；觀察組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯后，再靜脈泵注右美托咪定；a為χ2值，余為t值

術(shù)前30 min，所有患者常規(guī)肌內(nèi)注射東莨菪堿(成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)；批號:20130502)0.3 mg，苯巴比妥鈉(上海新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批號:20130311)0.1 g；患者入手術(shù)室后，均給氧、監(jiān)護(hù)心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(1 mmHg=0.133 kPa)、心率、末梢脈搏血氧飽和度，同時(shí)建立靜脈通道，輸入6%羥乙基淀粉注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)；批號:81HC021)5～8 mL/(kg·h)；對精神過度緊張的患者，分別靜脈滴注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；批號:20130709)1～2 mg或枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)；批號：2110503)50 μg，然后實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。患者均取健肢側(cè)臥位，將患肢髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，置于健肢上，健肢直伸；于小腿貼放一電極片，連接神經(jīng)刺激儀(刺激電流1.0 mA，頻率2 Hz)和神經(jīng)刺激針(型號：001156-77,21 G×100 mm)。①腰叢神經(jīng)阻滯：以兩髂脊最高點(diǎn)連線與脊柱棘突連線的垂直相交點(diǎn)，向患側(cè)旁開4.5～5 cm，為腰叢阻滯的穿刺點(diǎn)；當(dāng)穿刺針刺激電流引起股四頭肌收縮并帶動(dòng)髕骨跳動(dòng)后，調(diào)整電流至0.3～0.5 mA，仍見股四頭肌收縮，回抽無血和腦脊液，即可注入局麻藥3 mL，若無不良反應(yīng)，注入剩余局麻藥。②坐骨神經(jīng)阻滯：在坐骨大轉(zhuǎn)子與髂后上脊連線中點(diǎn)作垂線，相交于坐骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線上的點(diǎn)，為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)；當(dāng)穿刺針刺激電流引起腓腸肌收縮，足背曲或跖曲后，調(diào)整電流至0.3～0.5 mA，仍見腓腸肌收縮和足背曲，回抽無血后即可注入局麻藥3 mL，若無不良反應(yīng)，注入剩余局麻藥。局麻藥為0.45%的羅派卡因(安微威爾曼制藥有限公司生產(chǎn)；批號:1311009)與0.5%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批號:1305J20)混合液，腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯用藥量均20 mL。

如遇操作困難者，請上級醫(yī)師指導(dǎo)，于超聲引導(dǎo)下定位穿刺，以盡量確保完善的阻滯效果。排除嚴(yán)重阻滯不全或阻滯失敗的患者。

若平均動(dòng)脈壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%或心率下降達(dá)基礎(chǔ)值的25%時(shí)，則根據(jù)相應(yīng)情況適當(dāng)對癥處理。

1.2.2右美托咪定干預(yù)方法觀察組于手術(shù)開始前10～15 min采用微量泵(英國Graseby公司)持續(xù)靜脈泵注右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)；批號:1312141)0.6 μg/kg(用0.9%氯化鈉注射液配置成4 mg/L)作為負(fù)荷量，術(shù)中維持劑量為0.3 μg/(kg·h)直至手術(shù)結(jié)束。對照組則于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)、以相同速度靜脈泵注0.9%以作為參照。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1生命體征監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測所有患者圍術(shù)期生命體征并記錄入手術(shù)室時(shí)(T0)、手術(shù)開始切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開始后15 min(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)和手術(shù)開始后45 min(T4)的平均動(dòng)脈血壓、心率、血氧飽和度。

1.3.2鎮(zhèn)靜程度記錄所有患者于T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分，采用Ramsay法鎮(zhèn)靜評分[2]：1分為不平靜、躁動(dòng)；2分為安靜配合；3分為嗜睡、配合、合作；4分為嗜睡、可被喚醒；5分為可被喚醒但反應(yīng)緩慢；6分為熟睡狀態(tài)、不能喚醒。評分2～4分為效果滿意，評分5～6分為過度鎮(zhèn)靜。

1.3.3液體出入量記錄圍術(shù)期間兩組患者輸液量、出血量、尿量。

1.3.4神經(jīng)阻滯效果評級神經(jīng)阻滯效果分級[3]：1級為阻滯范圍完善，患者無痛、安靜、肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件；2級為阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情；3級為阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后狀況有所改善，但不理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；4級為麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。

2結(jié)果

44例患者手術(shù)順利，均成功渡過圍術(shù)期；術(shù)后48 h均未發(fā)生惡心、嘔吐、神經(jīng)損傷等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.1 兩組患者圍術(shù)期各生命體征變化情況與對照組比較，觀察組T1時(shí)點(diǎn)間平均動(dòng)脈血壓顯著升高、心率顯著降低，T3、T4時(shí)點(diǎn)間平均動(dòng)脈血壓、心率顯著降低(均P<0.01)。對照組T1、T2時(shí)點(diǎn)間平均動(dòng)脈血壓均顯著降低，T3時(shí)點(diǎn)顯著升高(P<0.01)，觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)間平均動(dòng)脈血壓均顯著降低(P<0.01。見表2。

表2　兩組行單側(cè)下肢手術(shù)的老齡患者圍術(shù)期各生命體征變化情況　±s)

對照組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；觀察組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯后，再靜脈泵注右美托咪定； 1 mmHg=0.133 kPa

2.2兩組患者鎮(zhèn)靜評分情況對照組不同時(shí)點(diǎn)間呈先升后降的趨勢，觀察組呈上升趨勢(P<0.01)；與對照組比較，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分均顯著升高(P<0.01)。見表3。

組別例數(shù)平均動(dòng)脈血壓T0T1T2T3T4對照組222.0±0.01.7±0.51.6±0.51.5±0.51.8±0.4觀察組222.0±0.03.0±0.73.1±0.73.3±0.63.3±0.6 組間F=15.43 P=0.00 不同時(shí)點(diǎn)間F=52.39 P=0.00 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=96.33 P=0.00

對照組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；觀察組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯后，再靜脈泵注右美托咪定

2.3兩組患者液體出入量情況兩組患者圍術(shù)期液體輸入量、出血量、尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

組別例數(shù)輸液量出血量尿量對照組221145±312156±58142±48觀察組221175±335153±47145±39t0.340.210.25P0.760.840.81

對照組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；觀察組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯后，再靜脈泵注右美托咪定

2.4兩組患者神經(jīng)阻滯效果評級比較觀察組阻滯效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-3.428，P=0.001)，見表5。

表5　兩組行單側(cè)下肢手術(shù)的老齡患者神經(jīng)阻滯

對照組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；觀察組：采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯后，再靜脈泵注右美托咪定

3討論

3.1腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可用于下肢手術(shù)患者的麻醉在神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)中，腰叢主要由第12胸和第1～4腰神經(jīng)前支組成，位于腰大肌深面的腰大肌間隙，其分支包括髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等，主要支配髂腰肌、腰方肌、腹壁下緣、大腿前側(cè)、小腿及足內(nèi)側(cè)等。由于腰大肌間隙大，腰叢分布不集中，行腰叢神經(jīng)阻滯要求定位精確。坐骨神經(jīng)為骶叢分支，是人體最大的神經(jīng)，主要支配股后群集、全部小腿肌、足肌及膝以下皮膚感覺[4]。因此，采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可有效應(yīng)用于下肢手術(shù)患者的手術(shù)麻醉，但麻醉效果取決于腰叢-坐骨神經(jīng)的準(zhǔn)確定位和局麻藥(包括種類、濃度和容量)的合理使用。

3.2腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯適用于老齡患者下肢手術(shù)麻醉老齡人因其特殊的病理生理的改變，多伴有嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)等疾病，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、呼吸功能不全等，大大提高了全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也增加了患者麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，與椎管內(nèi)相比，腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用于老齡者下肢手術(shù)，雖然更易發(fā)生下肢神經(jīng)功能阻滯不全，但可穩(wěn)定老齡患者血流動(dòng)力學(xué)的改變，減少術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留及術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)[5]；甚至有研究支持在老齡危重患者下肢手術(shù)中仍采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，如伴有凝血功能障礙、肝素化及全身狀況極差的患者[6-7]。本研究采用神經(jīng)刺激儀準(zhǔn)確定位腰叢、坐骨神經(jīng)，再次證明腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于老齡患者下肢手術(shù)麻醉具有安全性、有效性。

3.3右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用右美托咪定是一類具有高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑(α2、α1受體結(jié)合比例約為1620∶1)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)籃斑核；在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的同時(shí)，還具有一定的順應(yīng)性遺忘作用[8-9]。由于其對呼吸抑制作用微弱，且患者可被術(shù)中喚醒等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛輔助應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯、清醒患者的有創(chuàng)性操作等。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組于手術(shù)開始時(shí)血壓顯著升高、心率顯著降低，這可能與右美托咪定純度不夠，負(fù)荷量造成α1腎上腺素受體激動(dòng)劑短暫升高有關(guān)；調(diào)整維持劑量到0.3 μg/(kg·h)，在手術(shù)開始15 min后兩組患者血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組心率仍顯著降低。手術(shù)開始后30、45 min，與觀察組相比，對照組的血壓、心率均顯著升高，這可能與老齡患者代償功能差，長時(shí)間的體位固定使患者產(chǎn)生身體上不適、心理上煩躁等有關(guān)；然而這種不適與煩躁對患者自身和手術(shù)操作是極其不利的，雖然可給予麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行處理，但卻大大增加了呼吸抑制、反流誤吸，甚至老齡人窒息等風(fēng)險(xiǎn)。因此，在腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯中輔助應(yīng)用右美托咪定是一個(gè)較為理想的選擇。

此外，通過觀察兩組患者的鎮(zhèn)靜情況和麻醉效果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組于手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)開始后15、30、45 min，Ramsay法鎮(zhèn)靜評分均顯著增高，且患者安靜、合作，麻醉效果顯著提高，這可能與右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用以及降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于老齡患者下肢手術(shù)安全可靠、效果確切，術(shù)后麻醉并發(fā)癥少，是一種較為理想的麻醉方法。關(guān)于右美托咪定在老齡患者中的應(yīng)用有以下建議：①右美托咪定價(jià)格稍貴，目前尚不屬于醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍，對于經(jīng)濟(jì)困難的老齡患者需酌情使用，避免不必要的醫(yī)療糾紛；②對老齡患者應(yīng)用右美托咪定時(shí)，一定要密切觀察呼吸循環(huán)的變化，尤其是心率和血壓的變化；③對手術(shù)、麻醉有恐懼心理或存在嚴(yán)重精神緊張、焦慮的老齡患者，不應(yīng)過于依賴右美托咪定或其他鎮(zhèn)靜藥物治療，需考慮實(shí)施相應(yīng)的“人文”措施，從主觀上解除這些不良情緒。

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Application of Dexmedetomidine Assisting Lumbar Plexus-ischiadic Nerve Blocks on Aged Patients with Lower Extremity SurgeryYANGYun-zhao,WUYu,CHENHe-xiang,XULin.(DepartmentofAnesthesiology,WuhanFirstHospital,Wuhan430022,China)

Abstract:ObjectiveTo study the anesthetic effect of dexmedetomidine assisting lumbar plexus-ischiadic nerve blocks on aged patients with lower extremity surgery.MethodsA total of 44 aged patients with lower extremity surgery were collected in Wuhan First Hospital from Jun. 2013 to Dec. 2013.They were randomly divided into two groups according to random-number table method.Patients in the control group(22 cases) were applied lumbar plexus-ischiadic nerve nerve blocks.Patients in the observation group(22 cases) were applied dexmedetomidine by venous pump after lumbar plexus-ischiadic nerve blocks.The changes of hemodynamic,Remasay sedation scores,fluid intake and output and anesthetic effect of both groups were respectively recorded during the period of operation.ResultsCompared with patients in the control group, blood pressure of patients in the observation group increased significantly and heart rate reduced significantly at the time point of cutting the skin(P<0.01).At the 30thmin and 45thmin after operation,both blood pressure and heart rate of patients in the control group increased significantly compared to that of the beginning(P<0.01).Compared with the control group,Ramasay sedation score of the observation group increased significantly at each time point and the anesthetic effect was better(P<0.01).ConclusionDexmedetomidine assisting lumbar plexus-ischiadic nerve blocks applied on aged patients with lower extremity surgery has good safety and reliable effect,and less postoperative anesthetic complications,thus is an ideal anesthetic method.

Key words:Dexmedetomidine; Lumbar plexus block; Sciatic nerve block; Lower extremity surgery

收稿日期：2014-02-17修回日期：2014-07-21編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.058

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0144-04