王春華

(菏澤市立醫(yī)院風濕科,山東 菏澤 274030)

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原發(fā)性干燥綜合征患者合并中樞神經損害的臨床特點

王春華

(菏澤市立醫(yī)院風濕科,山東 菏澤 274030)

摘要：目的觀察原發(fā)性干燥綜合征(pSS)合并中樞神經系統(tǒng)病變(CNS-pSS)的臨床表現(xiàn)。方法篩選2002年1月至2012年12月菏澤市立醫(yī)院、菏澤市牡丹區(qū)人民醫(yī)院收治的累及中樞神經系統(tǒng)(CNS)的pSS患者的臨床資料，以1∶1配對篩選年齡、性別相匹配的pSS合并CNS和單純pSS患者各22例作為CNS-pSS組和pSS無中樞神經系統(tǒng)病變(非CNS-pSS)組，回顧性分析兩組患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、影像學檢查及實驗室檢查指標。結果非CNS-pSS組伴典型干燥癥狀病例高于CNS-pSS 組(59.09%比27.27%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CNS-pSS組高甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)患者比例高于非CNS-pSS組(36.36%比9.09%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CNS-pSS組有14例腦損害，8例慢性脊髓炎。結論CNS-pSS的臨床表現(xiàn)和影像學上呈多樣性，TGAb異?？赡芘cCNS相關。

關鍵詞：原發(fā)性干燥綜合征；中樞神經系統(tǒng)；臨床特點

原發(fā)性干燥綜合征(primary sjgren syndrome,pSS)為多系統(tǒng)損害的慢性炎癥性自身免疫病，以淋巴細胞浸潤外分泌腺為特征，臨床上常表現(xiàn)為淚腺、唾液腺的功能下降繼而出現(xiàn)眼干、口干，并可伴隨其他外分泌腺甚至腺體外其他器官的受累[1]。pSS臨床表現(xiàn)多樣，其中以中樞或周圍神經系統(tǒng)損害為首發(fā)或主要表現(xiàn)的病例并不少見[2]。pSS合并中樞神經系統(tǒng)病變(central nervous system-sjgren syndrome，CNS-pSS)的臨床表現(xiàn)和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的中樞神經系統(tǒng)(central nervous system，CNS)損害有時難以鑒別[3]。本研究主要對CNS-pSS患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點、發(fā)病時間和影像學檢查等各方面的臨床特征進行分析，以期為臨床提供診斷依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料收集2002年1月至2012年12月菏澤市立醫(yī)、菏澤市牡丹區(qū)人民醫(yī)院收治的累及CNS的pSS患者22例為CNS-pSS組，男20例、女2例，年齡29～60(49±9)歲，同時以1∶1的配對篩選性別、年齡相匹配的無CNS受累的pSS患者作為原發(fā)性干燥綜合征無中樞神經系統(tǒng)病變(非CNS-pSS)組，男20例、女2例，年齡30～59歲，平均(50±8)歲。所有病例均行常規(guī)腦脊液、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)及免疫系統(tǒng)相關檢查，病例診斷均符合2002年修訂的干燥綜合征國際分類(診斷)標準[4]。

1.2方法由兩名臨床醫(yī)師同時查閱病歷資料，收集患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查及實驗室檢查指標進行統(tǒng)計分析。采用MRI結果判斷患者有無腦損害或脊髓病變；采用間接免疫熒光法檢測抗核抗體(antinuclear antibodies,ANA)、抗dsDNA抗體；免疫印跡法檢測抗干燥綜合征A(sjogren syndrome A，SSA)抗體、抗干燥綜合征B(sjogren syndrome B，SSB)抗體、抗Sm抗體；酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測抗心磷脂抗體、抗核糖核蛋白(ribonucleo protein，RNP)抗體；速率散射比濁法檢測類風濕因子、免疫球蛋白(正常值7.6～16.6 g/L)；放射免疫法測定三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)(正常值1.6～3.0 nmol/L)、補體3 (正常值70～128 g/L)、補體4(正常值0.20~0.60 g/L)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPoAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibodies,TGAb)(正常值5~40 μg/L)等指標。臨床癥狀中認知功能障礙均于入院后由主管醫(yī)師采用簡易智力狀態(tài)量表進行評分,進行評估[5]。

1.3唾液腺ECT和Schirmer試驗即唾液腺99mTcO4動態(tài)顯像，用于檢測患者唾液腺分泌量，患者仰臥自肘靜脈“彈丸式”注射370 MBq99mTcO4，行雙側腮腺、頜下腺動態(tài)顯像，以GE公司Discovery VH符合線路單光子發(fā)射計算機斷層成像術，配低能高分辨平行孔準直器采集，矩陣64×64采集1幀，開始采集15 min后，給患者舌下含維生素C片(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產,批號:B01000338x)300 mg，繼續(xù)動態(tài)采集15 min。采用Xeleris動態(tài)曲線處理程序，圖像疊加重建后分別勾劃兩側腮腺及本底的興趣區(qū)，得到兩側的時間-放射性活度曲線。判斷標準：陽性為時間放射性曲線呈水平型或低水平型、拋物線型或持續(xù)上升型；陰性為雙側腮腺圖像顯示清晰，維生素C片刺激后顯影消退迅速，時間-放射性曲線有明顯的攝取及排泄段。圖像至少由2名有經驗的核醫(yī)學醫(yī)師在Xeleris工作站上共同分析。Schirmer I濾紙試驗判斷患者淚液分泌量[Schirmer I試驗(+)，即≤5 mm/5分(正常人為>5 mm/5分)]。

2結果

2.1首發(fā)年齡及伴發(fā)癥狀兩組患者的pSS首發(fā)年齡、陽性口干患者中唾液腺ECT陽性率、陽性干眼癥患者中Schirmler-I試驗陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，CNS-pSS組伴發(fā)口干或眼干的發(fā)生率低于Non-CNS pSS組(P<0.05)，見表1。

表1　CNS-pSS組與非CNS-pSS組患者首發(fā)年齡及伴發(fā)癥狀

a采用Fisher確切概率法； CNS-pSS：原發(fā)性干燥綜合征合并中樞神經系統(tǒng)病變

2.2CNS-pSS組臨床表現(xiàn)CNS-pSS組22例患者中，有14例有腦損害；8例有脊髓病變，主要表現(xiàn)為反復肢體無力，為慢性脊髓炎表現(xiàn)，其中有2例視力下降，以視神經脊髓炎起病。見表2。

表2　CNS-pSS患者臨床表現(xiàn)及MRI表現(xiàn)

a采用簡易智力狀態(tài)量表進行評估； CNS-pSS：原發(fā)性干燥綜合征合并中樞神經系統(tǒng)病變

2.3免疫學檢測指標CNS-pSS組與非CNS-pSS組各項免疫學指標指標陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4補體及甲狀腺激素檢測指標非CNS-pSS組和CNS-pSS組分別有12例(54.54%)和13例(59.09%)患者出現(xiàn)補體異常，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.093，P=0.761)。CNS-pSS組中有13例(59.09%)患者出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為低T3(3例,13.64%)，低TpoAb(2例,9.09%)、高TGAb(8例,36.36%)，有17例(77.27%)患者表現(xiàn)為高丙球蛋白血癥。Non-CNS pSS組有10例(45.45%)出現(xiàn)甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為低T3(5例,22.73%)，低TpoAb(3例,13.64%)、高TGAb(2例,9.09%)。其中高TGAb患者比例顯著低于CNS-pSS組(χ2=4.659，P=0.031)。

表3　CNS-pSS組與非CNS-pSS組免疫學

a采用Fisher確切概率法； CNS-pSS：原發(fā)性干燥綜合征合并中樞神經系統(tǒng)病變； ANA：抗核杭體； SSA：抗干燥綜合征A； SSB：抗干燥綜合征B； RNP：核糖核蛋白

3討論

pSS是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，除出現(xiàn)口干、眼干的外分泌腺受損的情況外，尚有多臟器受累的情況發(fā)生。pSS引起CNS病變的發(fā)病率臨床上尚有爭議，國外報道為0%～60%[6]。本研究所調查的pSS患者中，CNS-pSS病例為9.24%。發(fā)病率的差異可能與各研究的診斷標準不一致或患者來源不同有關。該病主要見于中年女性，既往研究結果顯示，該病的臨床表現(xiàn)與年齡相關,隨著發(fā)病年齡的增長，pSS患者肝臟受累、間質性肺病、關節(jié)炎的發(fā)生率增高[7]。本研究結果顯示，CNS-pSS患者的首發(fā)年齡為(46.9±14.1)歲，pSS合并CNS的患者出現(xiàn)肺部受累的情況多見，與單純pSS患者情況一致。

CNS-pSS的臨床表現(xiàn)多樣，彌漫性和局灶性共存。本研究結果顯示，病變多累及腦、脊髓，脊髓受損主要表現(xiàn)為脊髓空洞和視神經的損傷。局灶性病變主要表現(xiàn)為局部感覺和運動異常、構音障礙、失語、視覺減退、癲癇發(fā)作等；彌漫性病變主要表現(xiàn)為急性或亞急性腦病、無菌性腦膜腦炎、心理障礙和認知障礙。CNS-pSS多隱匿起病，僅有少部分患者呈急性或亞急性起病，其他多以CNS損害為首發(fā)癥狀。提示在對CNS-pSS的診斷中要重視其隱匿起病的特殊性。近年來，認知障礙在CNS-pSS中的表現(xiàn)得到臨床醫(yī)師的重視，研究顯示，認知障礙的發(fā)生率達20%(7/35)[8]，國內對CNS-pSS中的焦慮、抑郁等精神障礙也有報道[9]。有學者認為，腎上腺、性腺及甲狀腺軸這3個神經內分泌軸的功能相對低下，使垂體、腎上腺軸、丘腦的活性降低，繼而出現(xiàn)皮質醇和促腎上腺皮質激素的水平顯著降低可能是CNS-pSS患者出現(xiàn)情緒障礙和認知障礙的原因[10]。

抗Sm抗體、抗RNP抗體和ANA等多種自身抗體在pSS中呈陽性表達[11]，但在CNS-pSS患者中多種抗體指標是否與pSS患者間表達存在差異尚有爭議。研究顯示，CNS-pSS的多種抗體與CNS表現(xiàn)無相關性，多種抗體的表達也幾乎均陰性,也有研究表明，CNS發(fā)病及病情嚴重程度與抗SSA抗體有關[12]。本研究結果表明，CNS-pSS與非CNS-pSS抗Sm抗體、抗RNP抗體、ANA免疫學指標指標陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

pSS與甲狀腺功能異常均為自身免疫系統(tǒng)異常的疾病，本研究顯示，pSS患者有不同程度的甲狀腺功能異常，主要表現(xiàn)為低T3、高TPoAb、高TGAb。pSS患者中甲狀腺功能異常與抗甲狀腺抗體有重要的關系?？辜谞钕倏贵w包括甲狀腺微粒體抗體，TGAb，抗T3、抗T4抗體。T3、T4抗體分別與T3、T4結合使血中T3、T4水平下降，導致甲狀腺功能低下；TGAb和TPOAb與自身靶抗原結合，形成免疫復合物在甲狀腺中沉積，激活淋巴細胞并浸潤甲狀腺，使其功能受損。CNS-pSS患者與pSS患者間TGAb的比例差異有統(tǒng)計學意義，提示TGAb異?？赡芘cCNS相關。

總之，由于CNS-pSS的患者臨床上較為少見，其發(fā)病機制目前尚不明確，擴大樣本進行多中心研究以期更為準確地了解pSS患者合并中樞神經病變的特點及發(fā)病機制是今后的研究方向。

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Study on the Clinical Characteristics of Primary Sjogren′s Syndrome Complicated by Central Ner-vous System Disease

WANGChun-hua.

(DepartmentofRheumatism,HezeMunicipleHospital,Heze274030,China)

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical characteristics of primary Sjogren′s syndrome(pSS) complicated by central nervous system (CNS) disease.MethodsA total of 22 patients with pSS complicated by CNS disease and another 22 patients with single pSS admitted in People′s Hospital of Mudan District from Jan.2002 to Dec.2012 were selected by 1∶1 case pairing of accordant age and gender,and divided into CNS-pSS group and Non-CNS-pSS group.The general conditions,clinical manifestations,imaging examination results and laboratory examination indexes of the two groups were retrospectively analyzed.ResultsProportion of cases with typical dry symptoms in non-CNS pSS group was higher than that in CNS-pSS group(59.09% vs 27.27%),the difference was statistically significant(P<0.05);proportion of cases with high level of thyroglobulin antibody(TGAb) in CNS-pSS group was higher than that in non-CNS-pSS group(36.36% vs 9.09%),the difference was statistically significant(P<0.05).There were 14 cases of brain damage,and 8 cases of chronic myelitis found in CNS-pSS group.ConclusionThe clinical manifestations and imaging characteristics of CNS-pSS is diverse,and TGAb abnormalities may be associated with central nervous system diseases.

Key words：Primary Sjogren′s syndrome; Central nervous system; Clinical characteristics

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.075

中圖分類號：R442.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0568-03

收稿日期：2013-12-09修回日期：2014-04-18編輯：伊姍 2013-10-28修回日期：2014-07-25編輯：相丹峰