王志娥，張海娜，楊海燕，周　英，陳　華，鄒亞君

(上海市浦東醫(yī)院老年科，上海 201399)

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老年原發(fā)性高血壓患者血同型半胱氨酸水平及頸動脈斑塊在預測冠心病發(fā)病及嚴重度中的價值

王志娥，張海娜，楊海燕，周英，陳華，鄒亞君※

(上海市浦東醫(yī)院老年科，上海 201399)

摘要：目的探討老年原發(fā)性高血壓患者血同型半胱氨酸(Hcy)水平及頸動脈斑塊在預測冠心病發(fā)病及嚴重度中的價值。方法選擇2009年2月至2013年2月上海浦東醫(yī)院老年科收治的老年(>70歲)原發(fā)性高血壓患者257例，根據(jù)有無高Hcy血癥、頸動脈斑塊分為4組：對照組(無高Hcy血癥、無頸動脈斑塊) (n=76)，高Hcy組(僅伴高Hcy)(n=50)，頸動脈斑塊組(僅伴頸動脈斑塊) (n=46)，高Hcy血癥合并頸動脈斑塊組(同時伴高Hcy和頸動脈斑塊) (n=85)。高Hcy血癥合并頸動脈斑塊組中血脂正?；颊?5例，血脂異常60例。比較各組并發(fā)冠心病的發(fā)生率及嚴重程度。結果高Hcy組冠心病、冠狀動脈單支病變發(fā)生率(22.0%、16.0%)顯著高于對照組(6.6%、4.0%)(P<0.05)，頸動脈斑塊組冠心病、冠狀動脈單支病變及多支病變發(fā)生率(67.4%、39.1%、28.3%)均顯著高于高Hcy組(6.6%、4.0%、2.6%)(P<0.05)；高Hcy合并頸動脈斑塊組冠心病、冠狀動脈多支病變發(fā)生率(83.5%、50.6%)顯著高于頸動脈斑塊組(67.4%、28.3%)(P<0.05)。高血Hcy合并頸動脈斑塊組中血脂異常組冠心病、冠狀動脈多支病變發(fā)生率顯著高于血脂正常組(93.3%比60.0%，63.3%比20.0%)(P<0.05)。結論對老年原發(fā)性高血壓患者同時檢測血清Hcy、血脂及超聲檢查頸動脈斑塊對預測冠心病的發(fā)生有較大的臨床價值。在技術設備不足的情況下，聯(lián)合觀察血清Hcy、血脂及頸動脈斑塊可能是一個較好的方法。

關鍵詞：高血壓；同型半胱氨酸；頸動脈斑塊；冠心病

近年來有研究報道，同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)[1]、頸動脈斑塊[2]與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)密切相關。老年原發(fā)性高血壓患者血Hcy水平明顯增加，頸動脈斑塊分級程度增高[2]。頸動脈粥樣硬化的危險因素、發(fā)生機制與冠狀動脈粥樣硬化相同，但較冠狀動脈粥樣硬化更早。本研究通過分析老年原發(fā)性高血壓患者高血Hcy、頸動脈斑塊及冠心病的發(fā)生情況，探討Hcy、頸動脈斑塊在預測冠心病發(fā)生及嚴重程度中的價值，為高血壓合并冠心病的診斷尋找一種簡便、準確、有效的方法。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年2月至2013年2月上海浦東醫(yī)院老年科收治的老年(>70歲)原發(fā)性高血壓患者257例。根據(jù)患者有無高Hcy血癥、頸動脈斑塊分為4組：對照組(無高Hcy血癥、無頸動脈斑塊)76例，其中男53例、女23例，年齡71～88歲，平均(74.2±2.9)歲，體質指數(shù)為19～28 kg/m2，平均(21.8±2.1) kg/m2；高Hcy組85例，其中男34例、女16例，年齡71～86歲，平均(75.4±3.1)歲，體質指數(shù)18～27 kg/m2，平均(22.5±1.9) kg/m2；頸動脈斑塊組46例，其中男31例、女15例，年齡72～88歲，平均(75.7±3.0)歲，體質指數(shù)18～27 kg/m2，平均(22.7±2.2) kg/m2；高Hcy血癥合并頸動脈斑塊組85例，其中男65例、20例，年齡72～85歲，平均(75.9±3.2)歲，體質指數(shù)18～27 kg/m2，平均(22.5±2.5) kg/m2。在高Hcy血癥合并頸動脈斑塊組中血脂正?；颊?5例，男18例、女7例，年齡71～86歲，平均(75.7±2.9)歲，體質指數(shù)為18～28 kg/m2，平均(22.4±2.3) kg/m2；血脂異常患者60例，男47例、女13例，年齡72～88歲，平均(76.1±3.4)歲，體質指數(shù)為19～27 kg/m2,平均(22.7±2.6) kg/m2。各組患者的性別、年齡、體質指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準和排除標準高血壓病診斷符合2011年版中國高血壓防治指南中的診斷標準[3]；冠心病診斷符合WHO制訂的冠心病診斷標準[4]。排除繼發(fā)性高血壓、肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。根據(jù)梁紅梅等[5]測定的正常值范圍將血Hcy水平≥15 μmol/L定義為高Hcy血癥。高脂血癥是指血清三酰甘油>1.7 mmol/L或總膽固醇>5.7 mmol/L。頸動脈斑塊是指超聲顯示頸總動脈內中膜厚度≥1.3 mm。

1.3方法

1.3.1血Hcy、總膽固醇、三酰甘油測定采集患者晨起空腹靜脈血(采集靜脈血前禁食12 h以上)3 mL，離心(離心半徑19 cm，2000 r/min)15 min分離血清置于-20 ℃冰箱內待測，血Hcy采用熒光標記免疫法測定，儀器為便攜式Hcy檢測儀(上海亞培生物科技有限公司生產，型號AUSA340Ⅱ),Hcy試劑盒(批號:1306-06-5)由上海伊麗薩生物科技有限公司生產。血清總膽固醇、三酰甘油采用酶學比色法測定，全自動快速分析儀(上海精科有限公司生產，型號URIT-1200)檢測，試劑盒由上海三愛思試劑有限公司提供。操作均嚴格按試劑盒說明進行。

1.3.2頸動脈超聲及冠狀動脈造影檢查采用探頭頻率5 MHz的HP-4500超聲診斷儀(美國惠普公司生產)檢查?；颊咂脚P頭仰位，頭偏向檢查對側，使頸部顯露充分。先檢查頸總動脈近心端1 cm處后壁內中膜厚度，觀察斑塊。頸總動脈局部內中膜厚度≥1.3 mm或彩色多普勒超聲顯示血管腔存在血流缺損面積≥10 mm2。檢測斑塊≥1個為陽性，未發(fā)現(xiàn)斑塊為陰性。采用GE INNOVA 2000血管造影機進行冠狀動脈造影。檢查右冠狀動脈、左回旋支及左前降支，若發(fā)現(xiàn)其中一支血管狹窄≥50%，即為冠心病。病變類型分為單支、多支病變。

1.4觀察指標觀察各組老年高血壓患者冠心病、冠狀動脈單支病變及多支病變的發(fā)生情況。

2結果

2.14組冠心病、冠狀動脈單支病變及多支病變發(fā)生率的比較高Hcy組冠心病、冠狀動脈單支病變發(fā)生率顯著高于對照組(χ2=6.469,5.498,P<0.05)，頸動脈斑塊組冠心病、冠狀動脈單支病變及多支病變發(fā)生率均顯著高于高Hcy組(χ2=20.059,6.491,8.548,P<0.05)；高Hcy合并頸動脈斑塊組冠心病、冠狀動脈多支病變發(fā)生率明顯高于頸動脈斑塊組(χ2=4.510,6.080,P<0.05)。見表1。

表1　4組冠心病、冠狀動脈單支病變及

a與對照組比較，P<0.05；b與高Hcy組比較，P<0.05；c與頸動脈斑塊組比較，P<0.05； Hcy:同型半胱氨酸

2.2高Hcy血合并頸動脈斑塊組不同血脂情況冠心病發(fā)生情況比較高血Hcy合并頸動脈斑塊組中血脂異常的老年高血壓患者冠心病、冠狀動脈多支病變發(fā)生率顯著高于血脂正?；颊?P<0.05)。見表2。

表2　高Hcy血合并頸動脈斑塊組兩個亞組

Hcy：同型半胱氨酸

3討論

高Hcy血癥是心腦血管(包括冠心病、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等)動脈粥樣硬化疾病的危險因素[6]。另有研究證實，頸動脈斑塊與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關[7]。然而，高Hcy血癥與頸動脈斑塊兩者同時存在是否會增加老年高血壓患者并發(fā)冠心病的風險，目前文獻報道較少。本研究根據(jù)老年高血壓患者有無高Hcy血癥、頸動脈斑塊進行分組，對比各組的冠心病的發(fā)生率，結果顯示同時無高Hcy血癥及頸動脈斑塊的患者的冠心病發(fā)生率最低，而伴高Hcy血癥或頸動脈斑塊的患者的發(fā)生率則明顯增加，提示高Hcy血癥、頸動脈斑塊均可增加老年高血壓患者冠心病的發(fā)生風險，這與張化勇等[8]、李志根等[9]的報道一致。

本研究對伴高Hcy血癥與伴頸動脈斑塊的患者的冠心病發(fā)生情況進行比較發(fā)現(xiàn)，伴頸動脈斑塊的患者冠心病發(fā)生率較伴高Hcy血癥患者顯著增加，伴高Hcy血癥患者主要以冠狀動脈單支病變?yōu)橹?，而伴頸動脈斑塊的患者冠狀動脈單支病變及多支病變發(fā)生率較伴高Hcy血癥患者明顯增加，提示頸動脈斑塊不僅增加冠心病的發(fā)生，還會增加冠心病的嚴重程度。動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，主要累及大、中動脈，頸動脈與冠狀動脈可同時受累。大量的流行病研究表明，頸動脈與冠狀動脈粥樣硬化是平行的，因此頸動脈粥樣斑塊可作為冠狀動脈病變程度的預測指標[10]。Xiao等[11]研究表明，輕、中度的高Hcy血癥與早發(fā)性冠狀動脈病變相關，與患者年齡、血脂水平無明顯相關性。另據(jù)報道，約有10%冠心病的發(fā)生與Hcy相關，血Hcy水平每增高5 μmol/L對冠心病的發(fā)生風險度與升高20 mg/L相當[12]。盡管有大量的研究證明Hcy與冠心病間存在相關性，但其作用機制并不清楚，目前普遍認為有以下幾點[13]：①損傷血管內皮細胞，減弱其功能；②高Hcy可刺激血管平滑肌細胞增殖；③Hcy的增加可增加血小板聚集、抑制蛋白C活化，而蛋白C可清除凝血因子Ⅴ和Ⅷ，導致血栓形成；④減少一氧化氮的合成，而一氧化氮具有抗動脈粥樣硬化的作用。其中內皮功能的損害可能是Hcy引起冠心病的重要機制。從作用機制上看，高Hcy癥也是頸動脈斑塊的重要危險因素，亦可能通過促進頸動脈斑塊的形成進而增加冠心病的發(fā)生風險，但高Hcy血癥到頸動脈斑塊的形成需要一個過程，這可能是導致本研究中高Hcy血癥患者冠心病發(fā)生率較低、較輕的原因。當老年高血壓患者同時存在高Hcy癥和頸動脈斑塊時，其冠心病的發(fā)生率、多支病變則進一步增加，提示對高Hcy血癥和頸動脈斑塊的患者應積極進行干預治療，以防疾病惡化。

本研究對高Hcy血癥合并頸動脈斑塊的患者進一步對血脂正常組和血脂異?；颊哌M行對比分析，結果顯示血脂異常患者的冠心病發(fā)生率高達93.3%，且冠狀動脈多支病變發(fā)生率也明顯增加，提示老年高血壓患者同時伴高Hcy血癥、高血脂及頸動脈斑塊其預后更差。因此，對老年原發(fā)性高血壓患者同時檢測血清Hcy、血脂及超聲檢查頸動脈斑塊對預測冠心病的發(fā)生有著較大的臨床價值。在技術設備不足的情況下，聯(lián)合觀察血清Hcy、血脂及頸動脈斑塊可能是一個較好的方法，但仍需擴大樣本進一步研究。

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Value of Serum Homocysteine Level and Carotid Artery Plaque for the Prediction and Severity Assessment of Coronary Heart Disease in Elderly Patients with Primary Hypertension

WANGZhi-e,ZHANGHai-na,YANGHai-yan,ZHOUYing,CHENHua,ZOUYa-jun.

(DepartmentofGeriatrics,ShanghaiPudongHospital,Shanghai201399,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of serum homocysteine(Hcy) level and carotid artery plaque for the prediction and severity assessment of coronary heart disease in elderly patients with primary hypertension，to provide the basis for clinical prevention and treatment.MethodsA total of 257 elderly(>70 years old) patients with primary hypertension admitted to department of geriatrics,Shanghai Pudong Hospital from Feb. 2009 to Feb. 2013 were included in the study and divided into control group(without high Hcy hyperlipidemia and carotid plaque)(n=76),high Hcy group(only with high Hcy hyperlipidemia)(n=50),carotid artery plaque group(only with carotid plaque)(n=46),high Hcy associated with carotid artery plaque group(with high Hcy hyperlipidemia and carotid plaque) (n=85) according to presence or absence of Hcy and carotid artery plaque.Among the patients in high Hcy associated with carotid artery plaque group there were 25 cases with normal serum lipid and 60 cases with dyslipidemia.The incidence and severity of coronary heart disease in each group were compared.ResultsThe incidence of coronary artery disease and single vessel coronary artery pathological change in high Hcy group(22.0%，16.0%) were significantly higher than those in control group(6.6%，4.0%) (P<0.05),the incidence of coronary artery disease,single and multivessel vessel coronary artery pathological change in carotid artery plaque group(67.4%,39.1%,28.3%) were significantly higher than those in high Hcy group(6.6%,4.0%,2.6%) (P<0.05);the incidence of coronary artery disease and multivessel vessel coronary artery pathological change in high Hcy associated with carotid artery plaque group(83.5%,50.6%)were significantly higher than those in carotid artery plaque group(67.4%,28.3%) (P<0.05).The incidence of coronary artery disease and multivessel vessel coronary artery pathological change of dyslipidemia group(93.3%,63.3%)were significantly higher than those of serum normal lipid group in high Hcy associated with carotid artery plaque group(60.0%,20.0%)(P<0.05).ConclusionTest of serum Hcy,blood lipid and carotid artery plaque by ultrasound examination in elderly patients with primary hypertension has great clinical value for prediction of coronary heart disease.In lack of technology and equipment,combined observation on serum Hcy,blood lipid and carotid artery plaque may be a good method.

Key words:Hypertension; Homocysteine; Carotid plaque; Coronary heart disease

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.069

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0556-03

收稿日期：2013-12-16修回日期：2014-07-31編輯：相丹峰