王新平，方衛(wèi)華，高慶林　(.解放軍第74醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 3600；.義烏復(fù)元醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 義烏 3009)

重癥急性胰腺炎患者預(yù)后與血漿白蛋白變化相關(guān)性分析

王新平1，方衛(wèi)華1，高慶林2(1.解放軍第174醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361001；2.義烏復(fù)元醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 義烏 322009)

[摘要]目的探討重癥急性胰腺炎患者預(yù)后效果與血漿白蛋白水平變化之間的相關(guān)性。方法選取2008年9月至2013年10月收治的235例重癥胰腺炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者的預(yù)后狀況分為2組，其中病情好轉(zhuǎn)、至今仍生存的患者共143例，設(shè)為存活組，病情惡化而死亡的患者共92例，設(shè)為死亡組。回顧性分析2組患者的基本情況以及血漿白蛋白水平變異等，采取logistic回歸分析血漿白蛋白變化與重癥急性胰腺炎死亡的相關(guān)性。結(jié)果存活組患者年齡、APCHE Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分、SOFA評(píng)分、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、連續(xù)腎臟替代治療、住院期間血漿白蛋白總體水平、24 h內(nèi)血漿白蛋白下降值以及白蛋白變異度與死亡組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ROC曲線提示24 h內(nèi)白蛋白下降值預(yù)測(cè)患者死亡的最佳截?cái)嘀凳?.24 g/L；蛋白變異度預(yù)測(cè)死亡的最佳截?cái)嘀凳?3.6%；logistic回歸分析結(jié)果表明重癥急性胰腺炎死亡的主要危險(xiǎn)因素為24 h內(nèi)白蛋白下降值、24 h內(nèi)血漿白蛋白變異度、血漿白蛋白總體水平以及APACHEⅡ評(píng)分。結(jié)論血漿白蛋白變化能夠反映重癥急性胰腺炎的疾病嚴(yán)重程度，24 h內(nèi)血漿白蛋白急劇下降可作為患者死亡的危險(xiǎn)因素之一。

[關(guān)鍵詞]重癥胰腺炎；預(yù)后；血漿白蛋白

重癥急性胰腺炎作為急性胰腺炎的特殊類型，占急性胰腺炎總發(fā)生率的10%～20%。絕大多數(shù)重癥急性胰腺炎患者具有膽道疾病史、酗酒史以及暴飲暴食的習(xí)慣，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、黃疸、高熱、休克、呼吸異常以及消化道出血等，其病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥繁多、病死率較高[1-2]。近年來，隨著外科治療技術(shù)的發(fā)展，重癥急性胰腺炎的治愈率得到明顯提高，但是其總死亡率仍居高難下。研究發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎患者病情惡化與其血漿白蛋白的變化有關(guān)[3]。為了探討血漿白蛋白變異與重癥急性胰腺炎預(yù)后的關(guān)系，本文對(duì)235例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討血漿白蛋白變異對(duì)重癥急性胰腺炎病情的影響，為準(zhǔn)確評(píng)估重癥急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度以及疾病轉(zhuǎn)歸提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2008年9月至2013年10我院ICU治療的重癥急性胰腺炎患者共235例為觀察對(duì)象，根據(jù)治療結(jié)果分為存活組(n=143例)和死亡組(n=92例)。存活組中男84例，女59例，年齡45～71歲，平均(46.7±8.6)歲；死亡組中男56例，女36例，年齡49～76歲，平均(55.8±8.9)歲。本試驗(yàn)中選取病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦；②具有腎病綜合征、肝硬化等可能導(dǎo)致低蛋白血癥的基礎(chǔ)疾病史；③入院24 h內(nèi)補(bǔ)充人血白蛋白。

1.2治療方法

根據(jù)重癥急性胰腺炎治療原則[5]采取以下治療方法：①加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切注意生命體征變化；②維持水電解質(zhì)平衡；③禁食，給予胃腸減壓治療；④預(yù)防性應(yīng)用抗生素；⑤采取鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等措施；⑥中藥管喂及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；⑦灌腸通便；⑧給予呼吸機(jī)輔助呼吸、腎臟替代治療等對(duì)癥治療；⑨必要時(shí)給予人血白蛋白；⑩發(fā)現(xiàn)明確外科手術(shù)指征立即采取手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄集患者的臨床資料，包括年齡、性別、就診時(shí)間(發(fā)病至入院治療)、總住院時(shí)間、預(yù)后情況、APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、SOFA評(píng)分(序貫器官衰竭評(píng)估)以及24 h內(nèi)血漿白蛋白水平。本研究中所有患者24 h內(nèi)有2次血漿白蛋白檢查結(jié)果，2次間隔時(shí)間約12 h。24 h內(nèi)血漿白蛋白下降值=24 h內(nèi)初測(cè)血漿白蛋白值-24 h內(nèi)復(fù)測(cè)血漿白蛋白值；24 h內(nèi)血漿白蛋白變異度=白蛋白下降值/初測(cè)血漿白蛋白值×100%，白蛋白變異是下降值及變異度的統(tǒng)稱。住院期間血漿白蛋白總體水平為治療期間血漿白蛋白多次檢查結(jié)果的平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1患者臨床資料比較

存活組患者年齡顯著小于死亡組(P<0.05)，入院時(shí)存活組的APCHE Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分以及SOFA評(píng)分顯著低于死亡組(P<0.05)；死亡組總住院時(shí)間顯著短于存活組(P<0.05)，但是應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間以及連續(xù)腎臟替代治療的時(shí)間顯著長(zhǎng)于存活組(P<0.05)。2組患者的性別、就診時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　患者臨床資料比較

*:與死亡組比較，P<0.05

2.2患者血漿白蛋白水平比較

2組患者24 h內(nèi)血漿白蛋白平均水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；存活組住院期間血漿白蛋白總體水平顯著高于死亡組(P<0.05)，24 h內(nèi)血漿白蛋白下降值以及變異度為顯著低于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　患者血漿白蛋白水平比較

*:與死亡組比較，P<0.05

2.3ROC曲線

描繪ROC曲線(圖1)，利用24 h內(nèi)白蛋白下降值對(duì)患者死亡進(jìn)行預(yù)測(cè)，其最佳截?cái)嘀禐?.24 g/L；利用24 h內(nèi)蛋白變異度對(duì)患者死亡進(jìn)行預(yù)測(cè)，最佳截?cái)嘀禐?3.6%。

2.4logistic回歸分析

選取APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、SOFA評(píng)分、年齡、24 h內(nèi)白蛋白下降值、24 h內(nèi)血漿白蛋白變異度以及血漿白蛋白總體水平等因素，通過logistic回歸分析證實(shí)24 h內(nèi)白蛋白下降值、24 h內(nèi)血漿白蛋白變異度、血漿白蛋白總體水平以及APACHEⅡ評(píng)分是重癥急性胰腺炎死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，血漿白蛋白總體水平是保護(hù)性因素，而白蛋白下降值、白蛋白變異度以及APACHEⅡ評(píng)分為危險(xiǎn)性因素，見表3。

表3　logistic回歸分析

圖1　ROC曲線

3討論

重癥急性胰腺炎作為臨床常見的危重急腹癥之一，具有病情險(xiǎn)惡、死亡率高的特點(diǎn)，雖然隨著關(guān)于重癥急性胰腺炎研究的深入，目前其治療效果取得了極大進(jìn)展，但是其病死率仍高達(dá)10%以上，是消化內(nèi)科病死率較高的疾病[6]。早期對(duì)重癥急性胰腺炎的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，對(duì)治療以及預(yù)后具有重要意義。雖然目前關(guān)于評(píng)估重癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)以及方法眾多，但是由于臨床操作具有一定難度，并且缺乏關(guān)于死亡危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析，因此，尋找一種簡(jiǎn)便、快捷的評(píng)價(jià)指標(biāo)反應(yīng)疾病的重癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度，始終是臨床研究的熱點(diǎn)[7]。

白蛋白作為體內(nèi)重要的蛋白質(zhì)之一，主要由肝臟合成。白蛋白所形成的血漿膠體滲透壓是血漿總膠體滲透壓的重要組成部分，約占80%，其對(duì)保持血管內(nèi)血容量具有重要意義。當(dāng)人體內(nèi)發(fā)生重癥急性胰腺炎時(shí)，血漿白蛋白顯著降低，主要與以下幾點(diǎn)相關(guān)[8-10]：①胰腺及其周圍組織滲出，白蛋白丟失增多；②肝臟合成減少，白蛋白產(chǎn)生量降低；③胃腸道消化吸收功能障礙，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，白蛋白分解增多；④腎功能不全，白蛋白丟失；⑤彈力蛋白酶以及激肽系統(tǒng)活性增強(qiáng)，血漿白蛋白滲漏丟失；⑥液體復(fù)蘇，發(fā)生稀釋性作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)早期血漿白蛋白水平能夠作為評(píng)價(jià)重癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度的可靠依據(jù)，早期白蛋白水平小于30 g，患者發(fā)生并發(fā)癥或死亡的概率明顯增高[11-12]。研究認(rèn)為血漿白蛋白水平可以作為評(píng)價(jià)重癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度以及臨床預(yù)后的可靠指標(biāo)之一，有利于預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后[13-16]。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，存活組患者的PACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)間及連續(xù)腎臟替代治療時(shí)間顯著低于死亡組，提示疾病嚴(yán)重程度以及器官衰竭情況具有極大的準(zhǔn)確性。存活組住院期間血漿白蛋白總體水平顯著高于死亡組，24 h內(nèi)血漿白蛋白下降值及變異度均顯著低于死亡組。而logistic回歸分析結(jié)果顯示，白蛋白總體水平與死亡率具有密切關(guān)系，提示血漿白蛋白水平能夠準(zhǔn)確反映重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，24 h內(nèi)血漿白蛋白變異結(jié)果可作為患者死亡的危險(xiǎn)因素，是一個(gè)較為快捷、準(zhǔn)確的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上，血漿白蛋白水平變化與重癥急性胰腺炎患者預(yù)后效果具有密切關(guān)系，24 h血漿白蛋白顯著下降，是患者死亡的危險(xiǎn)因素，24 h白蛋白變異越明顯，白蛋白水平越低，患者病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后越差。

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(編輯：魏源)

Correlation between prognosis of patients with severe acute pancreatitis and changes of plasma albumin

WANG Xin-ping1,FANG Wei-hua1,GAO Qing-lin2(1.Intensive Care Unit,The 174th Hospital of PLA,Xiamen Fujian 361001,China;2.Intensive Care Unit,Yiwu Fuyuan Hospital,Yiwu Zhejiang 322009,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between prognosis of patients with severe acute pancreatitis and changes of plasma albumin.MethodsA total of 235 patients with severe pancreatitis who were admitted into hospital from September 2008 to October 2013 were selected as research object. According to the prognosis, they were divided into the survival group (143 cases who were recovered and still alive) and the death group (92 cases who died of the deterioration of diseases). Retrospectively analyzed the basic situation of the patients and the changes of serum albumin levels in the two groups. And the correlation between prognosis of patients with severe acute pancreatitis and changes of plasma albumin were evaluated by the logistic regression analysis.ResultsCompared with the death group,there were significant differences (P<0.05) in terms of age,APCHE Ⅱ score,Ranson score,SOFA score,length of hospital stay,duration of mechanical ventilation,continuous renal replacement therapy,average serum albumin level,decrease of serum albumin within 24 hours,and variation of serum albumin. And ROC curves suggested the best cutoff value of decrease of serum albumin within 24 hours to predict death in patients within 24 hours was 4.24 g/L,and the best cutoff value of variation of serum albumin to predict death was 13.6%. Logistic regression analysis showed that the major risk factors of death in severe acute pancreatitis were decrease of serum albumin within 24 hours,variation of serum albumin within 24 hours,average serum albumin level,and the APCHE Ⅱ score.ConclusionChanges in plasma albumin can reflect the severity of severe acute pancreatitis,and the sharp decrease of serum albumin within 24 hours can be used as a risk factor for death.

Keywords:severe pancreatitis;prognosis;plasma albumin

[收稿日期]2015-04-28[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.06E014320

[中圖分類號(hào)]R657.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0559-03