殷　翔，朱　軍，王穎博，劉佰易，靳羽飛，劉　鵬，趙建華　(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所脊柱外科，重慶 400042)

后方韌帶復合體回植重建椎管內(nèi)腫瘤切除術后脊柱穩(wěn)定性

殷翔，朱軍，王穎博，劉佰易，靳羽飛，劉鵬，趙建華(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所脊柱外科，重慶 400042)

[摘要]目的觀察后方韌帶復合體回植重建椎管內(nèi)腫瘤切除術后的脊柱穩(wěn)定性。方法回顧性分析總結(jié)我科2008年7月至2013年7月43例確診為椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，43例患者均采用微型鈦板對游離的椎板進行固定。觀察患者術后有無并發(fā)癥，術后6個月X線、CT影像學復查截骨斷面是否愈合、椎管寬度是否良好。結(jié)果手術時間130～220 min，平均150 min。失血量200～750 mL，平均340 mL。術后隨訪6～42個月，所有病例術后未出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓損傷，未出現(xiàn)動脈損傷、脊髓損傷、脊神經(jīng)根局部異常積液等并發(fā)癥，術后動力位片顯示棘突椎板回植術后脊柱活動度基本得以保留。結(jié)論微型鈦板固定通過回植后方韌帶復合體可恢復脊柱的穩(wěn)定性，在治療椎管內(nèi)腫瘤方面具有良好的優(yōu)越性和臨床可行性。

[關鍵詞]后方韌帶復合體；椎管內(nèi)腫瘤；微型鈦板

椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生在脊髓、椎管內(nèi)與脊髓相臨近的各種組織(如硬脊膜、脂肪組織、先天胚胎殘余組織等)的原發(fā)性腫瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱，在臨床中較為常見，椎管內(nèi)腫瘤可壓迫脊髓和神經(jīng)引起肢體運動和感覺障礙，發(fā)病率約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%[1]。目前最有效治療手段仍是外科手術切除，但傳統(tǒng)手術通過咬除病變節(jié)段椎板與棘突，其缺點明顯，造成患者術后永久性椎管后部骨性缺損[2]，使患者的脊柱穩(wěn)定性受到破壞。我科2008年7月至2013年7月43例椎管內(nèi)腫瘤患者采用微型鈦板內(nèi)固定治療，切除腫瘤后用微型鈦板內(nèi)固定回植后方韌帶復合體，有效地避免了傳統(tǒng)治療手法的缺點，改善了患者的生活質(zhì)量，具有良好的臨床效果及可行性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者43例，排除術前伴脊柱畸形的患者以及已經(jīng)進行2次及以上椎管內(nèi)腫瘤切除術患者。43例患者中，男26例，女17例；年齡14～69歲，平均(30.6±2.5)歲。所有患者術前均行核磁共振檢查，病變部位及累計范圍：17例累及胸段、22例累及胸腰段、4例累及腰、24例累及3個節(jié)段、18例累及4個節(jié)段1例累及7個節(jié)段?；颊叩腇rankle分級：B級7例，C級26例，D級10例。在手術前例行常規(guī)檢查，排除一切手術禁忌證(手術部位感染、敗血癥或菌血癥、凝血機制疾病、顱內(nèi)壓增高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等)。

1.2手術方法

患者均采用全麻，俯臥位，固定頭部同時保證患者身體稍向前屈，牽拉雙肩向下。以病變部位(手術前作定位標志)為中心，仔細將雙側(cè)椎旁肌剝離，使椎板和棘突乃至兩側(cè)的小關節(jié)逐層顯露，注意不能損傷椎間小關節(jié)，保證棘間和棘上韌帶的完整性。打開椎管[3]，用微型骨膜剝離器在貼近關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣處仔細分離椎板及椎板下的黃韌帶，然后將骨刀小心切入到椎板下方，緊貼椎旁關節(jié)突內(nèi)側(cè)切開椎板兩側(cè)，與此同時向上提拉骨刀，將被腫瘤累及的椎體節(jié)段切除，保留棘上韌帶和棘間韌帶，將棘上韌帶和棘間韌帶與病變節(jié)段的頭尾兩端的連接切斷。取下游離的椎板，備用。打開硬膜囊，常規(guī)切除腫瘤后，將微型鈦板用4～5 mm的微型自攻釘將切除取下的椎板逐一固定在相應的殘留椎板上，以此重建椎管的穩(wěn)定結(jié)構(典型病例：患者，女，60歲，椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤，行腫瘤切除椎板棘突復合體回植術，見圖1)，最后將完整的椎板棘突韌帶復合體回植，最后對創(chuàng)口分層對位縫合。

1.3觀察指標

觀察所有病例在手術后是否出現(xiàn)動脈損傷、脊髓損傷、脊神經(jīng)根局部異常積液等并發(fā)癥，椎管重建后是否有局部粘連以及瘢痕形成所導致的醫(yī)源性椎管狹窄癥，在術后6個月后所有病例進行X光照射和CT成像檢查以觀察截骨斷面是否愈合，椎管寬度是否良好。

2結(jié)果

失血量200～750 mL，平均340 mL。手術時間130～220 min，平均150 min。術后病理檢查結(jié)果顯示神經(jīng)鞘瘤29例，脊膜瘤9例，星狀細胞瘤4例，室管膜瘤1例，分別占67.4%、20.9%、9.3%、2.4%。所有患者手術后沒有出現(xiàn)動脈損傷、脊髓損傷、脊神經(jīng)根局部異常積液等并發(fā)癥，術后動力位片顯示棘突椎板回植術后脊柱活動度基本得以保留。其中有37例患者術后癥狀好轉(zhuǎn)，6個月后完全恢復正常；有6例患者術后6個月下肢仍然會出現(xiàn)痙攣，無加重病例，康復率(有效率)為86.1%。術后隨訪6～42個月，術后復查核磁共振成像結(jié)果顯示所有腫瘤均全部切除。

a：術前腰椎核磁共振檢查T2W1提示腫瘤位于T10～L4椎管內(nèi)，位于硬脊膜下方；b：術后腰椎正側(cè)位片顯示固定鈦板

圖1典型病例(腫瘤切除椎板棘突復合體回植術)

3討論

脊柱可以分為前、中以及后柱，明確的生物力學實驗表明中、后柱能夠有效維持脊柱的穩(wěn)定性[4-5]。后柱如果遭到破壞會導致脊椎屈曲過度以及向前移位，所以17%～60%的患者在腰椎后部結(jié)構遭受破壞后出現(xiàn)腰痛癥狀[6]，原因在于手術后腰椎不穩(wěn)，脊柱穩(wěn)定性受到破壞。鑒于日常生活中腰椎的作用舉足輕重，因此只有各個節(jié)段的載荷和穩(wěn)定性足夠高才能維持腰椎的日常生理作用的正常發(fā)揮。后方韌帶復合體是包括棘間韌帶、棘上韌帶、棘突以及黃韌帶的統(tǒng)稱，其最主要的作用是限制脊柱過度的前屈以及維持脊柱的生理彎曲。既往傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤手術通常采用正中手術入路咬除后柱結(jié)構，將后方韌帶復合體破壞，以便獲得更為充分的手術視野，因此對于累計多個節(jié)段的椎管內(nèi)腫瘤就必須暴露更多的脊柱單元，這種傳統(tǒng)的做法在很大程度上會破壞脊柱的穩(wěn)定性，術后加速脊柱的退變。值得一提的是，對于年齡較小的患者若采用這種傳統(tǒng)的做法又不對椎管進行內(nèi)固定以及復位的話，隨著脊柱的生長，最終會導致患者晚期脊柱出現(xiàn)后凸畸形[7-8]，降低患者日后的生活質(zhì)量。

為了維持椎管的穩(wěn)定性與完整性，以及有效防止椎管內(nèi)外組織的粘連對脊髓的壓迫，既往臨床上也采用固定材料固定回植已切除的椎板,多采用粗絲線、生物膠、鋼絲等。但是粗絲線、生物膠等材料難以達到日?；顒訉怪膽σ?。鋼絲固定的效果雖然優(yōu)于粗絲線，一旦發(fā)生斷裂，通常脫落至椎管內(nèi)，極易導致脊髓損傷，并發(fā)嚴重后果，同時鋼質(zhì)材料也限制了核磁共振成像等輔助檢查的應用。另外鋼絲還有可能導致機體出現(xiàn)排異反應[9]，部分患者甚至需要后期取出，給患者帶來二次痛苦和創(chuàng)傷。金屬鈦與一般的固定材料相比具有明顯優(yōu)勢，固定強度足夠，生物相容性極高。目前脊柱外科臨床上采用的椎弓根螺釘系統(tǒng)需要進行正確的選擇來固定椎體節(jié)段，如果脊柱單元被固定過多則可能限制脊柱的日常生理活動功能，使得應力集中，相鄰關節(jié)的退變將會加速，導致相應的后遺癥。若固定節(jié)段不足，釘棒系統(tǒng)的斷裂、松動以及拔出的發(fā)生率將大大增加，導致手術失敗[10]。本研究中所有患者采用微型鈦板固定已切除的椎板，并將完整的后方韌帶復合體回植，恢復脊柱單元的正常解剖結(jié)構，術后6個月對所有病例進行康復檢查(CT成像以及X射線照射)結(jié)果顯示患者的椎管寬度良好，截骨斷面融合，椎管容積恢復良好。因為早期修復了患者脊柱的后柱結(jié)構，減少了患者的臥床時間，早期下床，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，結(jié)果與文獻報道一致[11]。微型鈦板另一個優(yōu)點在于可塑性強，手術醫(yī)生可根據(jù)需要來對椎管空間做出適度調(diào)整。本研究中采用微型鈦板固定的病例在隨后隨訪過程中沒有患者出現(xiàn)不適需要手術取出固定材料，而用傳統(tǒng)的釘棒系統(tǒng)有時會因固定材料造成不適需要再次手術取出，對患者造成二次創(chuàng)傷。

綜上，利用微型鈦板固定回植后方韌帶復合體，重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復了脊柱單元的正常解剖結(jié)構，在治療椎管內(nèi)腫瘤方面具有良好的臨床效果和可行性。

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(編輯：左艷芳)

Regrafting the posterior ligamentous complex to reconstruct the spinal stability after spinal canal tumor resection

YIN Xiang，ZHU Jun，WANG Ying-bo，LIU Bai-yi，JIN Yu-fei，LIU Peng，ZHAO Jian-hua(Department of Spinal Surgery，Institute of Field Surgery,Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the spinal stability of regrafting the posterior ligamentous complex after spinal canal tumor resection. MethodsThe data of 43 cases with spinal canal tumor in our department from July 2008 to July 2013 were retrospectively analyzed，who were fixed the free of the lamina by mini titanium-plate. ResultsThe operation time was 130 to 220 min，the average time was 150 min.The blood loss volume was 200 to 750 mL，with average volume 340 mL．All patients were followed up for 6 to 42 months.No iatrogenic spinal cord injury nor complications such as artery injury,spinal cord and spinal nerve root local anomalies hydrops occurred．By Flexion-extension radiographs，regrafting of the posterior ligamentous complex after the resection of spinal cord tumors preserved spinal mobility well． ConclusionThe mini titanium-plate fixation treatment of spinal canal tumor has good superiority and clinical feasibility by regrafting the posterior ligamentous complex and reconstructing the spinal stability.

Keywords:posterior ligamentous complex;spinal canal tumor;mini titanium-plate

[收稿日期]2015-02-10[修回日期] 2015-03-07

[通訊作者]國家自然科學基金(81401016) 趙建華,E-mail：zhaojianhua1964@yahoo.com

doi:10.11659/jjssx.02E015007

[中圖分類號]R687.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)05-0537-03