秦嘉麗，鐘前進　(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

二尖瓣置換同期房顫射頻消融術(shù)后早期臨床觀察

秦嘉麗，鐘前進(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

[摘要]目的探討二尖瓣置換同期房顫射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣病變合并房顫的早期臨床效果。方法將2013年1月至2014年9月43例風(fēng)濕性二尖瓣病變合并房顫的患者按是否手術(shù)同期行房顫射頻消融分為消融組和對照組。消融組患者實施瓣膜置換手術(shù)同時行外科房顫射頻消融，對照組單純行瓣膜置換手術(shù)，對比其圍術(shù)期及術(shù)后1個月臨床資料，分析其早期療效。結(jié)果2組均無手術(shù)死亡病例，消融組體外循環(huán)時間較對照組長，2組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸液量、呼吸機使用時間、ICU時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1周心電圖提示竇性心律：消融組20例(87%)，對照組6例(30%)；術(shù)后1個月轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率，消融組18例(78%)，對照組5例(25%)。結(jié)論二尖瓣置換同期射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣病變合并房顫安全、有效。

[關(guān)鍵詞]心房顫動；風(fēng)濕性心臟??；二尖瓣置換術(shù)；射頻消融

房顫是一種最常見的心律失常，它能顯著影響血流動力學(xué)及心功能，?？梢鹉X卒中等并發(fā)癥[1-2]。慢性房顫是機械心臟瓣膜置換術(shù)后患者發(fā)生血栓栓塞最顯著但可以糾正的危險因子[3]。風(fēng)濕性瓣膜病患者約60%伴有持續(xù)性房顫，藥物或電除顫并不能起到很好的作用，需要手術(shù)治療[4-8]。為了降低機械心臟瓣膜置換術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生、改善患者心功能，可在機械瓣膜置換術(shù)同期行射頻消融治療房顫[9-11]。但目前二尖瓣置換同期房顫射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣病變合并房顫的療效仍需要多中心臨床研究。2013年1月至2014年9月，我院23例患者根據(jù)病情及個人意愿，對愿意行手術(shù)治療者，實施開胸心臟直視下二尖瓣置換手術(shù)同期行外科射頻消融治療房顫，現(xiàn)在就其早期療效分析報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年1月至2014年9月在我科就診的風(fēng)濕性二尖瓣病變合并房顫的患者共43例，其中男15例，女28例；年齡41～69歲，體質(zhì)量38～68 kg；病程4個月至20年；左房直徑39～105 mm，左室射血分?jǐn)?shù)36%～79%，肺動脈壓28～116 mmHg。根據(jù)是否手術(shù)同期行房顫射頻消融，分為消融組和對照組。消融組23例實施開胸心臟直視下瓣膜置換手術(shù)同時行外科房顫射頻消融，對照組20例單純行瓣膜置換手術(shù)。消融組有心功能Ⅱ級患者11例、心功能Ⅲ級患者12例，其中1例患者術(shù)前出現(xiàn)肝硬化脾栓塞、2例患者既往有腦卒中病史；對照組有心功能Ⅱ級患者10例、心功能Ⅲ級患者9例，心功能Ⅳ級患者1例，1例患者既往有腦卒中病史。2組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、病程、左房直徑、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者入院后采集病史、查體、完善術(shù)前相關(guān)檢查，行胸片、心電圖、心臟彩超明確診斷，高齡患者行冠狀動脈造影檢查除外冠心病。術(shù)前予以藥物調(diào)整心功能。

1.2方法

2組患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下手術(shù)，應(yīng)用雙極射頻消融系統(tǒng)進行房顫射頻消融，術(shù)中采取胸骨正中切口，經(jīng)主動脈、上下腔靜脈進行插管。消融組：常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈根部灌注冷晶體停跳液，行右心房并房間溝切開，有左房血栓者行血栓清除術(shù)，以雙極射頻消融鉗行透壁射頻消融，分別行左、右肺靜脈開口環(huán)形消融，再行左右上肺靜脈間、左右下肺靜脈間、左肺靜脈與左心耳間、房間溝切口至二尖瓣環(huán)的消融線，再行右房切口至上腔靜脈、右房切口至三尖瓣環(huán)的消融線。完成房顫射頻消融后，常規(guī)置換二尖瓣，根據(jù)需要行三尖瓣成型術(shù)。心臟復(fù)跳、拆除體外循環(huán)，常規(guī)放置心外膜臨時起搏導(dǎo)線，鏈接起搏器調(diào)制合適參數(shù)。對照組在常規(guī)體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，根據(jù)需要行左房折疊術(shù)、三尖瓣成型。

由于心肌損傷、心房容積縮減等原因，手術(shù)切割線內(nèi)可形成微折返。患者術(shù)后早期仍可有房顫或房撲發(fā)生，需按常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心律[12]。消融組術(shù)后氣管插管期間予以胺碘酮靜脈泵入，氣管插管拔除后每日口服胺碘酮200 mg持續(xù)3～6個月。對照組根據(jù)情況術(shù)后予以西地蘭、胺碘酮等藥物控制心率。全組病例未采取其它方式復(fù)律。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

全組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后無新發(fā)腦卒中。2組患者均行二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)，同期行三尖瓣成型31例(其中10例使用三尖瓣成型環(huán))、左房血栓清除術(shù)15例，左房折疊術(shù)5例。消融組1例患者術(shù)后5 d出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，予以異丙腎上腺素泵入、停用胺碘酮后好轉(zhuǎn)。術(shù)后5例患者有出血表現(xiàn)，予以藥物止血、血漿輸注等保守治療好轉(zhuǎn)，對照組1例患者術(shù)后出血行二次開胸止血。消融組1例術(shù)前肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)低心排、急性腎功能衰竭，行血液濾過治療好轉(zhuǎn)出院。消融組體外循環(huán)時間較對照組長，但2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、呼吸機使用時間、ICU時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后即刻電除顫復(fù)跳：消融組3例、對照組9例。返回監(jiān)護室心電監(jiān)護提示：消融組竇性心律16例(70%)、交界心律3例(13%)、房顫心律4例(17%)。術(shù)后1周心電圖提示竇性心律：消融組20例(87%)、對照組6例(30%)。術(shù)后1個月隨訪，消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率者78%較對照組25%高，心臟彩超提示左房直徑、左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯改善。2組患者手術(shù)及圍術(shù)期情況對比見表1。

3討論

二尖瓣置換術(shù)患者40%～60%伴有房顫[13]。隨著病程的進展，心房及心室擴大、心房組織不均勻的纖維化分布和心房組織的不應(yīng)性離散及傳導(dǎo)性離散增加，可導(dǎo)致心房內(nèi)多條折返路徑的存在，并在多條路徑上產(chǎn)生折返激動，在分布于肺靜脈口的局灶性房顫異位灶的沖動的發(fā)放也可誘導(dǎo)房顫的發(fā)生。心房無效的收縮及心室率的加快使左室充盈減少，從而降低心輸出量，影響術(shù)后恢復(fù)、增加栓塞風(fēng)險、降低生活質(zhì)量及生存率。單行瓣膜手術(shù)很難恢復(fù)竇性心律。傳統(tǒng)迷宮手術(shù)采用“切和縫”的方式打斷折返路徑、破壞局灶性房顫異位灶從而治療房顫效果可靠，但是其操作時間長、心肌損傷大等缺點使其應(yīng)用受限。射頻消融系統(tǒng)通過產(chǎn)生線性透壁損傷替代切和縫，縮短了手術(shù)時間、減少了手術(shù)并發(fā)癥。射頻消融技術(shù)與外科技術(shù)的合作、改良消融路徑取得了良好的效果[14-16]。

表1　2組患者手術(shù)及術(shù)后情況對比

目前對于二尖瓣機械瓣膜置換同期射頻消融治療房顫還有爭議，如與單獨抗凝比較其是否能進一步降低血栓栓塞風(fēng)險、與單純瓣膜置換相比是否影響患者術(shù)后早期恢復(fù)、術(shù)后是否常發(fā)生慢性心律失常、術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的時效及概率等。本研究結(jié)果顯示同期射頻消融組與單純瓣膜置換組相比，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、呼吸機使用時間、ICU時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后即刻電除顫復(fù)跳消融組較對照組少，提示對患者術(shù)后早期恢復(fù)無明顯負(fù)面影響，提示其安全性。2組患者術(shù)后心臟彩超提示左房直徑、左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯改善，且消融組患者早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律率較對照組高，提示其有效性。但本研究時限較短，其中遠(yuǎn)期療效以及對高?；颊呤中g(shù)指征的把握仍需要進一步觀察研究。

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(編輯：左艷芳)

Early clinical observation of radiofrequency ablation during concomitant mitral valve replace surgery

QIN Jia-li， ZHONG Qian-jin(Department of cardiovascular surgery， Institute of Surgery Research， Daping Hospital， Third Military Medical University， Chongqing 400042， China)

Abstract:ObjectiveThe purpose of this study was to investigate the early outcome of radiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation (AF) during concomitant mitral valve replace procedures.MethodsFrom January 2013 to September 2014,43 patients with mitral valvular disease with atrial fibrillation were enrolled in this study.The cases were classified into underwent mitral valve replace surgery concomitant with atrial fibrillation radiofrequency ablation (RFA group) or underwent only mitral valve replace surgery (control group).ResultsThere was no perioperative death and stroke.RFA group’s time of Cardiopulmonary bypass was more longer than control group.The comparison between RFA and control groups revealed no differences in terms of bleeding,24 hours’ Pleural fluid volume,the mechanical ventilation time and time in intensive care unit.One week after the operation,20 cases (87%) in RAF group were sinus rhythm while it was 6 cases(30%) in control group.After a follow-up of one month,RAF group had 78% remaind sinus rhythm while it was 25% in control group.ConclusionRadiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation (AF) during concomitant mitral valve replace is safe and effective.

Keywords:atrial fibrillation;rheumatic heart disease;mitral valve replace;radiofrequency ablation

[收稿日期]2015-02-12[修回日期] 2015-02-25

doi:10.11659/jjssx.12E014044

[中圖分類號]R654.2

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)05-0530-03