羅江洪，李　偉，羅　磊，柏光澤，鮮思平　(成都市第六人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610051)

應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

羅江洪，李偉，羅磊，柏光澤，鮮思平(成都市第六人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610051)

[摘要]目的探討應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的時(shí)機(jī)和效果。方法2011年9月至2013年3月我院收治36例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中A1型6例，A2型16例，A3型14例。36例患者均應(yīng)用PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉；同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防血栓。用Harris評(píng)分對(duì)患者后期髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果平均住院時(shí)間4周，傷口一期愈合良好30例，因合并內(nèi)科疾病死亡4例，傷口感染2例、經(jīng)治療后痊愈。21例患者獲隨訪，根據(jù)Harris評(píng)分分析髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)良好，優(yōu)12例、良6例，可3例，優(yōu)良率為85%。結(jié)論高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用PFNA手術(shù)治療不易損傷骨折局部的血供，骨折愈合及髖關(guān)節(jié)后期功能恢復(fù)良好，是高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者較為理想的治療方法。

[關(guān)鍵詞]股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

隨著老齡化社會(huì)的到來，髖部骨折發(fā)生率高達(dá)16.6%[1]。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來越常見，患者多合并老年內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，且年齡越高、老年內(nèi)科疾病合并越多，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)越高，有很高的死亡率。我院骨科自2011年9月至2013年3月應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療36例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者36例，男14例，女24例，年齡80～93歲，其中90～93歲5例，女2例，男3例。36例患者均為跌倒傷、閉合性粉碎性骨折，按AO分類[2]:A1型6例，A2型16例，A3型14例。合并內(nèi)科多發(fā)基礎(chǔ)性疾病：呼吸系統(tǒng)疾病36例，貧血36例，低蛋白血腫36例，骨質(zhì)疏松36例，心血管系統(tǒng)疾病26例，老年癡呆26例，糖尿病16例，偏癱6例。圍手術(shù)期3～4周，外傷后距手術(shù)時(shí)間5～10 d，術(shù)前全面檢查，相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，患肢皮牽引，術(shù)前1 d?？鼓?，麻醉誘導(dǎo)前使用抗生素。

1.2手術(shù)方法

麻醉醫(yī)生根據(jù)術(shù)前評(píng)估確定采用硬膜外麻醉或全麻。對(duì)于高齡患者術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉術(shù)后心肺功能等病情恢復(fù)有很大的影響。麻醉成功后，患者行骨科牽引床固定、患肢牽引在C型臂X線機(jī)透視下正側(cè)位復(fù)位骨折斷端至滿意。常規(guī)消毒鋪巾，在大轉(zhuǎn)子頂端約6 cm處行3～5 cm的外側(cè)縱行切口，全層切開軟組織、筋膜至大轉(zhuǎn)子頂部窩，以該處為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針至股骨髓腔，C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位導(dǎo)針位置良好。沿導(dǎo)針擴(kuò)髓股骨粗隆部，選擇合適PFNA主釘沿導(dǎo)針穿入股骨內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視估計(jì)股骨頸防旋螺釘位于股骨頸的中下1/3位置即可，連接側(cè)方套筒瞄準(zhǔn)器，插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視見導(dǎo)針直至股骨頭關(guān)節(jié)面下5 mm，測(cè)股骨頸螺旋刀片深度，擴(kuò)股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)，將選好長(zhǎng)度的防旋螺釘?shù)镀脫羧牍晒穷i，C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)股骨頸螺旋刀片位置深度并鎖定。行PFNA主釘遠(yuǎn)端兩孔螺釘依次固定。再次C型臂X線透視證實(shí)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定良好，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定滿意。沖洗創(chuàng)面放置引流條，覆蓋傷口敷料后手術(shù)結(jié)束。監(jiān)測(cè)記錄手術(shù)時(shí)間、出血、及術(shù)中輸血等病情。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后ICU治療1～14 d，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，重視心肺等內(nèi)科疾病的治療，糾正貧血、低蛋白血癥有利于傷口愈合；使用依諾肝素鈉藥物預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，積極抗骨質(zhì)疏松治療。手術(shù)48 h內(nèi)注意觀察傷口引流量，一般引流小于20 mL為拔除引流條時(shí)間。術(shù)后24 h行股四頭肌鍛煉、肌肉按摩，48 h起行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，3 d可在床上坐位，2周推輪椅下地，2個(gè)月后可部分負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄患者出血量、傷口圍手術(shù)期感染，有無遠(yuǎn)期骨折內(nèi)固定松動(dòng)失效，隨訪骨折愈合時(shí)間。采用Harris[3]評(píng)分法對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)行評(píng)分，包括關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒?dòng)、活動(dòng)范圍、行走距離、行走輔助器、步態(tài)、畸形等方面；總分100分，功能47分、疼痛44分、關(guān)節(jié)活動(dòng)5分、畸形4分；90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，<70分為差。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間68～106 min，平均86 min，手術(shù)中平均出血100 mL，術(shù)后均有輸血糾正貧血,平均住院4周。有2例傷口術(shù)后7 d出現(xiàn)感染；4例術(shù)后1周因肺部感染、心肺功能衰竭死亡；30例傷口愈合良好16 d拆線，28例患者恢復(fù)良好順利出院，2例患者因糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病病情加重轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)一步治療。5例90～93歲患者中有2例術(shù)后2周內(nèi)死亡，1例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡，2例術(shù)后生存健在14個(gè)月以上；21例患者術(shù)后4～14個(gè)月骨折基本痊愈，無骨折畸形愈合，無髓內(nèi)釘內(nèi)固定松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限等并發(fā)癥出現(xiàn)(典型病例見圖1)。出院后隨訪術(shù)后9個(gè)月內(nèi)6例患者死亡，5例患者4個(gè)月后失聯(lián)。

3討論

3.1手術(shù)治療方案的評(píng)估

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折死亡率高考慮原因[4]：患者高齡，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，骨折后失血量大，治療手術(shù)難度相對(duì)較大等。因此，臨床骨科對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療常常因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)更高，治療方案難以選擇[5]。選擇保守治療易發(fā)生疼痛、壓瘡、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、肺部感染、髖內(nèi)翻、栓塞、死亡等并發(fā)癥。Lin等[6]報(bào)道保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折致髖內(nèi)翻幾率達(dá)40%～50%，死亡率達(dá)35%左右。但存在明確手術(shù)禁忌的高齡患者只能行保守治療。因此大多數(shù)學(xué)者選擇手術(shù)治療是股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的基本治療原則[7]。合理選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療有重要作用[8]。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者一般基本情況較差，基礎(chǔ)疾病較多，要考慮骨折分型及骨質(zhì)疏松病情、相關(guān)內(nèi)科疾病專科處理，低蛋白血癥、貧血狀態(tài)及補(bǔ)充糾正，老年癡呆病情、麻醉及血栓等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)選擇手術(shù)有重要意義。同時(shí)術(shù)后ICU和專科綜合治療、加強(qiáng)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，有利于患者術(shù)后康復(fù)。我院36例患者基礎(chǔ)病情術(shù)前經(jīng)5～10 d積極調(diào)整治療，充分與家屬溝通，盡快手術(shù)治療，取得了較好效果。

a、b:骨折術(shù)前；c、d:骨折術(shù)后；e:手術(shù)傷口情況；f:術(shù)后9個(gè)月隨訪，骨折基本愈合

圖1典型病例(右股轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折)

3.2材料優(yōu)勢(shì)

PFNA是AO/ASIF在Gamma釘、PFN基礎(chǔ)上改良創(chuàng)新設(shè)計(jì)股骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)，具有相當(dāng)?shù)纳飳W(xué)優(yōu)勢(shì)[9]。PFNA優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在：①股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)為內(nèi)空心設(shè)計(jì)，操作器械簡(jiǎn)單實(shí)用； ②防旋螺釘螺旋刀片設(shè)計(jì)，防旋螺釘螺旋刀片直接敲擊進(jìn)入股骨頭內(nèi)，對(duì)股骨頭內(nèi)骨質(zhì)起加壓植骨、骨質(zhì)無丟失，螺旋刀片與骨質(zhì)接觸面大，鉚合力強(qiáng)，具有防旋轉(zhuǎn)、防切出，達(dá)到固定堅(jiān)強(qiáng)的效果，特別適合骨質(zhì)疏松[10]、不穩(wěn)定性骨折高齡患者；③整個(gè)手術(shù)過程中使用微創(chuàng)操作，對(duì)骨折部位、局部血運(yùn)干擾較小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，降低感染率，骨折愈合率高，符合BO原則；④髓內(nèi)中心固定穩(wěn)定，早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者隱性失血量的評(píng)估有重要的作用[11]，針對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的綜合病情選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療有較大優(yōu)勢(shì)。

3.3功能評(píng)估

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后功能評(píng)估相當(dāng)重要[12]。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前減弱，部分存在偏癱等病情影響關(guān)節(jié)功能，但患者術(shù)后骨折復(fù)位固定能有效緩解疼痛，因早期活動(dòng)而提高生活質(zhì)量。充分考慮高齡患者的基本病情，結(jié)合患者關(guān)節(jié)功能要求及術(shù)后生活質(zhì)量因素，PFNA微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者患肢關(guān)節(jié)功能和生活自理質(zhì)量得到較好的康復(fù)。

總之，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折近年來逐漸增加的趨勢(shì)，而高齡患者合并內(nèi)科疾病較多，一般情況較差，保守與手術(shù)治療都是兩難的選擇。我院針對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者優(yōu)先采用手術(shù)治療，以有效、簡(jiǎn)單、迅速、減少并發(fā)癥、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量等為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了較好的效果，值得臨床應(yīng)用。

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(編輯：左艷芳)

Application of proximal femoral anti-rotation nail for the treatment of elderly femoral intertrochanteric fracture

LUO Jiang-hong，LI Wei，LUO Lei，BAI Guang-ze,XIAN Si-ping(Department of Orthopaedics,the Sixth People’s Hospital of Chengdu City,Chengdu Sichuan 610051,China)

Abstract:ObjectiveTo explore and analyze the timing and postoperative effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) for the treatment of elderly femoral intertrochanteric fracture.MethodsFrom September 2011 to March 2013, there were 36 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures in our hospital, including 6 cases of type A1, 16 cases of type A2, and 14 cases of type A3. All the 36 patients received PFNA and systematic rehabilitation exercise. Treat the underlying disease and strengthen the nursing to prevent thrombosis at the same time. Hip joint function was evaluated by the Harris score system. ResultsThe average hospitalization of patients is 4 weeks. The wound healing was good in 30 cases and wound infection occured in 2 cases who recovered after subsequent treatment, and the other 4 patients died due to complicated internal medicine diseases. 21 cases of patients were followed up，and their hip joint function recovered well according to the Harris score system, including 12 cases of excellent, 6 cases of good, and 3 cases of eligible, with an excellent and good rate of 85%.ConclusionThe application of PFNA for the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures has the advantages of less damage to the local blood supply and better recovery of fracture healing and hip joint function, which is an ideal treatment for the elderly patients with femoral intertrochanteric fractures.

Keywords:intertrochanteric fractures;elderly; proximal femoral nail anti rotation

[收稿日期]2015-04-10[修回日期] 2015-05-26

doi:10.11659/jjssx.04E015027

[中圖分類號(hào)]R683；R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0499-03