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全麻患者術(shù)后蘇醒早期疼痛的臨床觀察及護(hù)理對策

倪加鳳, 陳麗, 孔蘭鳳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:全身麻醉; 麻醉蘇醒期; 疼痛; 護(hù)理

蘇醒期躁動在全麻手術(shù)患者術(shù)后較為常見。文獻(xiàn)[1-2]報道在蘇醒期間疼痛的影響是主要原因之一。本研究旨在探討患者意識恢復(fù)前患者不能有效表達(dá)疼痛感受的情況下，通過觀察生命體征和行為的改變，來了解和判斷疼痛感覺的恢復(fù)情況，以便采取有效的護(hù)理措施，使患者安全、舒適地渡過恢復(fù)期，減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1資料與方法

選取2013年2月—2014年6月期間ASA(美國麻醉協(xié)會病情分級)Ⅰ～Ⅱ級、年齡40～70歲、手術(shù)時間≤3 h的胃腸道手術(shù)患者為研究對象。排除術(shù)前有明顯基礎(chǔ)疾病、心肺功能不全、嚴(yán)重高血壓及高血糖、術(shù)中大出血、循環(huán)不穩(wěn)定的患者。本組研究麻醉后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

麻醉方法：麻醉前30 min肌注苯巴比妥0.1 g和阿托品0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊芬1.5 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg。麻醉維持：丙泊酚4 mg/(kg·h), 維庫溴胺0.10 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.8～1.0 μg/(kg·h)泵注。關(guān)腹前停止泵注維庫溴胺，皮膚縫合前停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，一次性靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg, 術(shù)畢送麻醉蘇醒室。

護(hù)理干預(yù)方法：Steward臨床癥狀的評估分級：清醒程度Ⅰ級：完全清醒；Ⅱ級：對刺激有反應(yīng)；Ⅲ級：對刺激無反應(yīng)。肢體活動度Ⅰ級：肢體能有意識的活動；Ⅱ級：肢體無意識的活動；Ⅲ級：肢體無活動。對拔管前 Steward拔管評分<4分、SAS鎮(zhèn)靜躁動量表評分>4分[4]患者根據(jù)Steward拔管評分各項指標(biāo)的不同分別采取不同措施。四肢有意識或無意識活動時，給予抬高床頭、合理擺放并活動四肢。SAS鎮(zhèn)靜躁動評分無明顯下降時，遵醫(yī)囑給予丙泊酚1 mg/kg靜注，觀察5 min, 癥狀無明顯緩解者，追加地佐辛5 mg靜注。5 min后癥狀無明顯改善者，加用舒芬太尼5～10 μg靜注, 10 min后根據(jù)情況再次靜脈追加舒芬太尼5～10 μg。

觀察指標(biāo)：心電圖、脈搏氧飽和度SpO2、平均動脈壓、尿量，每隔5 min評估Steward拔管評分及SAS鎮(zhèn)靜-躁動評分[3], 入蘇醒室10 min常規(guī)血?dú)夥治觥?/p>

2結(jié)果

460例患者中，105例通過重新放置合適的體位和合理的心理疏導(dǎo)，躁動癥狀顯著改善。48例根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，20例靜注丙泊芬后癥狀改善, 20例加用地佐辛后癥狀緩解，另有8例另外加用舒芬太尼5～15 μg后癥狀改善，見表1。

表1　丙泊酚、地佐辛及舒芬太尼干預(yù)前后情況比較

與干預(yù)前比較，*P<0.05; #P<0.01。

3討論

在麻醉蘇醒期，由于中樞神經(jīng)各功能的恢復(fù)不是同步的，皮質(zhì)下中樞功能已經(jīng)恢復(fù)而大腦皮質(zhì)功能還處于抑制狀態(tài)，意識恢復(fù)滯后于感覺的恢復(fù)，可影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力，使得部分患者對傷害性刺激處于高敏感狀態(tài)，全麻蘇醒期患者易發(fā)生躁動[4-5]。

引起蘇醒期躁動的原因很多，有傷口的疼痛、氣管導(dǎo)管和尿管的刺激、體位不適以及術(shù)中用藥及補(bǔ)液[6]等。陳易等[1]報道，全麻蘇醒期約有23.04%的躁動發(fā)生率，其中傷口疼痛占51.76%, 有學(xué)者[2]觀察2400例術(shù)后全麻蘇醒患者，有539例出現(xiàn)不同程度的躁動，發(fā)生率為22.46%, 發(fā)生原因以疼痛和尿管刺激為多，占49.35%和33.77%, 而胸科手術(shù)發(fā)生率為55.67%, 顯著高于其他手術(shù)患者。

本研究中，153例患者(33.3%)蘇醒期出現(xiàn)不同程度躁動，其中105例經(jīng)采用相應(yīng)護(hù)理措施或鎮(zhèn)靜劑如少量丙泊酚等就能緩解癥狀，說明患者不適或躁動是由于氣管導(dǎo)管和尿管的刺激、臥位不適等引起，但由于鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚對鎮(zhèn)痛效果不佳。28例在給予上述處理后躁動無明顯改觀，在加用一定劑量的鎮(zhèn)痛藥物處理后平靜、生命體征平穩(wěn)，由此也可推測28例患者麻醉恢復(fù)早期已產(chǎn)生了疼痛感覺。疼痛不僅能夠引起患者心理行為的強(qiáng)烈反應(yīng)，如恐懼、緊張、易怒、焦慮等變化，還可導(dǎo)致患者各生理系統(tǒng)功能紊亂，引起血糖、血壓升高、心律失常甚至引發(fā)心血管意外。傷口疼痛可引起骨骼肌反射性緊張使肺順應(yīng)性降低，加重肺通氣不足和低氧血癥的發(fā)生，增加術(shù)后并發(fā)癥等危害。研究[7-8]表明，理想的鎮(zhèn)痛不僅可以有效降低躁動的發(fā)生，維持良好的機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還可以降低冠心病患者蘇醒期不良心臟事件的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因此，學(xué)者[1]建議，在應(yīng)用短效鎮(zhèn)痛藥和短效鎮(zhèn)靜藥維持麻醉的情況下，術(shù)畢適當(dāng)給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，對預(yù)防術(shù)后躁動、促進(jìn)患者恢復(fù)顯得尤為重要。

本組研究發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)過程中常規(guī)使用阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)結(jié)束時靜脈注射COX-2特異性抑制劑帕瑞昔布鈉。但由于個體差異致患者對疼痛的敏感性不同，術(shù)后蘇醒期依然有18.3%的患者因鎮(zhèn)痛不足而躁動。因此，蘇醒期的疼痛評估值得臨床重視，尤其對生命體征發(fā)生變化并伴有不同程度躁動的患者更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測與護(hù)理。

為使患者安全渡過風(fēng)險極高的麻醉蘇醒期，以下一些護(hù)理措施需要加強(qiáng)重視。① 健康教育：加強(qiáng)術(shù)前訪視，術(shù)前需向手術(shù)患者介紹麻醉相關(guān)過程，麻醉清醒后拔管前的注意事項、配合要點(diǎn)等、使患者有一定的心理準(zhǔn)備，有助于減輕術(shù)后的疼痛、躁動或不適[9-10]; ② 確?；颊甙踩涸陝涌砂l(fā)生墜床、各種導(dǎo)管非計劃性拔管及外傷。適當(dāng)約束患者，固定床欄，鎖定推車剎輪，密切觀察患者約束部位四肢血運(yùn)、皮膚溫度及靜脈穿刺部位情況，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理; ③ 將患者置于舒適的體位 根據(jù)病情適當(dāng)抬高床頭，安置患者舒適體位，以減少傷口牽拉，減輕疼痛和不適，增加患者舒適度; ④ 加強(qiáng)病情觀察：蘇醒期應(yīng)密切觀察患者生命體征，及時進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分和氣道評估，盡量在患者清醒前吸凈氣管內(nèi)痰液，必要時根據(jù)醫(yī)囑使用少量鎮(zhèn)靜藥物后再行吸痰; ⑤ 復(fù)蘇期的心理護(hù)理：術(shù)后患者意識的恢復(fù)是漸進(jìn)的，當(dāng)拔管評分還沒有達(dá)到拔管指標(biāo)時，患者對手術(shù)情況的擔(dān)憂、咽喉部的不適使其心理反應(yīng)極其強(qiáng)烈。此時護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通，告訴患者手術(shù)很成功，生命指征都很正常，使患者了解自己目前情況、情緒穩(wěn)定、充分配合; ⑥ 積極處理術(shù)后疼痛，注重個性化護(hù)理：對出現(xiàn)血壓升高、心率增快及躁動的患者應(yīng)綜合分析，準(zhǔn)確判斷患者是否因傷口疼痛而引起上述癥狀。

參考文獻(xiàn)

[1]陳易, 俞一瑾, 倪新莉. 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表分析全麻蘇醒期躁動的預(yù)警指標(biāo)[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(8): 782.

[2]劉新. 539例全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動原因分析及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志, 2007, 42(10): 886.

[3]丁正年. 危重疑難患者的麻醉及并發(fā)癥處理[M].南京: 東南大學(xué)出版社, 2013: 547.

[4]鄭勇萍, 郭偉, 張宗澤，等.右美托咪定、地佐辛單獨(dú)或復(fù)合用藥對開胸術(shù)患者蘇醒期躁動的影響[J]. 中華麻醉學(xué)志, 2013, 33(6): 672.

[5]Yu D, Chai W, Sun X, et al. Emergence agitation in adults: risk factors in 2000 patients[J]. Can J Anaesth, 2010, 57(9): 843.

[6]沈一維, 魏珂, 閔蘇, 等. 全麻患者麻醉蘇醒期躁動的危險因素[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2012, 32(11): 1137.

[7]李媛, 閆旭明. 冠心病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉蘇醒期的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(24): 41.

[8]Dahmani S, Stany I, Brasher C, et al. Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane retated emergence agitation in children: a meta analysis of published studies[J]. Br J Anaesth, 2010, 104(2): 216.

[9]Campbell C M, Edwards R R. Mind body interactions in pain: The neurophysiology of anxious and catastrophic pain related thoughts[J]. Transl Res, 2009, 153: 97.

[10]潘素云, 郭金鳳, 梁海英. 圍術(shù)期心理干預(yù)對膽囊切除術(shù)后躁動的影響[J]. 護(hù)理研究, 2014, 28(467, 5c): 1875.

通信作者:陳麗, E-mail: 690895482@qq.com

收稿日期:2015-03-24

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)16-152-02

DOI:10.7619/jcmp.201516050