陳位良 張國軍 劉偉 鄭偉

心包炎41例臨床分析

陳位良 張國軍 劉偉 鄭偉

通過對41例心包炎患者的臨床資料, 包括病因、臨床表現(xiàn)、理化檢查及臨床療效進(jìn)行歸納分析, 提高對心包炎臨床特點(diǎn)和規(guī)律的認(rèn)識, 為臨床進(jìn)一步提高對心包炎的治療效果提供有用資料。

心包炎；分析

心包炎是常見的心血管疾病之一, 由于臨床表現(xiàn)不典型,醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足或被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋, 故常有誤診、漏診。為了提高對本病的認(rèn)識, 現(xiàn)將本院2010年5月～2014年4月收治的41例心包炎患者作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例心包炎患者, 男23例, 女18例；年齡最小2歲, 最大77歲。

1.241例心包炎患者的病因, 見表1。

表1 41例心包炎患者的病因(n, %)

1.3 臨床表現(xiàn) 本組入院時有心悸28例, 氣促26例, 發(fā)熱14例, 胸痛8例, 上腹脹痛9例；心動過速31例, 心包積液28例, 肝大11例, 心包摩擦音7例, 浮腫8例, 其中以化膿性心包炎心悸、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀最明顯。

1.4 X線檢查 經(jīng)胸部X線透視和(或)攝片檢查者40例,其中27例報告提示心包積液,6例為心影增大,7例為心影大小正常。本組中合并胸膜腔積液5例, 肺部腫塊3例, 氣胸1例。

1.5 心電圖(ECG)檢查 作ECG檢查33例, 其中竇性心動過速22例, 心肌損害15例, 低電壓11例, Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例, 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例, 房性早搏3例, 竇性心動過緩3例, 右室肥大1例。

1.6 超聲心動圖(UCG)檢查 其中33例作UCG檢查, 有31例在右室前壁之前和左室后壁之后或僅左室后壁之后可見液性暗區(qū),2例未發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。

1.7 心包穿刺及心包積液性質(zhì) 作心包穿刺抽液20例計39次, 其中癌性7例, 化膿性6例, 結(jié)核性4例, 黏液性水腫性2例, 病毒性1例。

2 結(jié)果

經(jīng)給予心包炎常規(guī)治療, 治愈14例, 好轉(zhuǎn)15例, 無變化2例, 惡化4例, 轉(zhuǎn)院1例, 死亡5例。

3 討論

心包炎的病因很多, 國外資料表明非特異性心包炎已成為成年人心包炎的主要類型；國內(nèi)報告則以結(jié)核性居多, 其次為非特異性心包炎。有人分析100例心包炎的病因, 按其發(fā)病多少的順序, 占前五位者為惡性腫瘤、結(jié)核性、尿毒癥性、心肌梗死后及非特異性。本文則以癌腫性和化膿性占前兩位, 其次為結(jié)核性和病毒性心包炎?；撔孕陌装l(fā)病率較高, 可能與本院收治農(nóng)村患者較多有關(guān)。

心包疾病在臨床上往往不易被發(fā)現(xiàn), 統(tǒng)計表明, 臨床診斷心包疾病的發(fā)病率不到1%, 而尸檢診斷心包疾病的發(fā)病率約為5%?？梢? 臨床上約有80%的心包炎患者被漏診。有學(xué)者報告各種類型心包炎103例, 其中誤診20例(19.4%)。本組誤診7例, 占17.1%。其中1例2歲女童, 因發(fā)熱1周伴陣發(fā)性腹痛入院, 診為腸寄生蟲病伴感染, 經(jīng)用慶大霉素等 治療無效, 入院后第7天胸腹透視時發(fā)現(xiàn)心臟明顯增大呈球形, 仍未引起醫(yī)生注意, 直至當(dāng)晚患兒呼吸心跳停止, 心內(nèi)注射副腎素時抽出膿液, 方明確診斷, 實(shí)為深刻的教訓(xùn)。因此, 醫(yī)生必須依靠臨床表現(xiàn)、X線檢查、心電圖和其他實(shí)驗(yàn)室檢查, 進(jìn)行系統(tǒng)的全面的分析, 才能作出準(zhǔn)確的診斷。

心包炎在心電圖檢查時, ?？梢姼]性心動過速、低電壓、ST段移位等。而以往認(rèn)為心包炎的典型改變, 如ST段呈弓背向下的上抬、T波高等一系列演變, 有報告其出現(xiàn)高達(dá)40%。本組未見一例, 其原因尚待進(jìn)一步探討。

X線檢查在心包炎早期無明顯改變, 因?yàn)樾陌e液超過250 ml才見心影向兩側(cè)增大, 心包積液在1000 ml以上時心影普遍增大呈燒瓶狀。X線檢查較易發(fā)現(xiàn)心包膜鈣化和上腔靜脈影增寬, 對縮窄性心包炎的診斷價值可能比UCG優(yōu)越。此外, X線易發(fā)現(xiàn)胸腔積液和肺部病變, 這對心包炎的病因診斷頗有價值。尤其在農(nóng)村, 在沒有UCG的情況下, X線檢查在心包炎的診斷過程中更是不可缺少的。

由于UCG的廣泛應(yīng)用, 為診斷心包炎提供了方便可靠的方法。心包積液時的超聲心動圖象, 有報告認(rèn)為有3項主要改變：①有液性暗區(qū)(即無反射區(qū))；②心室活動呆滯(因心包積液限制所致)；③有蕩擊波征(由心室收縮沖擊積液引起)。有學(xué)者提出, 液體平段<8 mm時, 則液體量在500 ml以下；液性平段在10～12.5 mm時, 液體量在1000 ml；當(dāng)液性平段>12.5 mm時, 液體量在1000 ml以上。尤其是二維超聲心動圖, 可發(fā)現(xiàn)15～20 ml的心包積液, 這是X線檢查無法相比的。

心包炎的病因診斷有時甚為困難, 常需行心包穿刺抽液檢查, 以協(xié)助明確論斷；在大量積液伴有心包填塞時, 穿刺放液可緩解癥狀；還可向心包腔內(nèi)注射藥物。

心包穿刺有一定的危險性, 亦有個別出現(xiàn)意外死亡的情況, 故必須持慎重的態(tài)度。作者曾多次作心包穿刺術(shù), 無一例并發(fā)癥, 除必須按常規(guī)操作外, 個人體會如下：①定位準(zhǔn)確：在心包穿刺前一般應(yīng)作超聲波檢查定位, 以了解積液的量, 估計進(jìn)針深度, 確定穿刺方向(穿刺操作者應(yīng)親自觀看超聲檢查)。在穿刺前, 還要作局部叩診。作者曾遇1例黏液性水腫性心包積液患者, 前1 d超聲檢查在左側(cè)第4肋間鎖骨中線處積液最多, 次日穿刺前叩診該部位濁音不明顯(體位與超聲檢查時相同), 立即復(fù)查超聲波, 發(fā)現(xiàn)積液在左第5肋間鎖骨中線外1.5 cm處最多, 與原定部位相距3.5 cm, 在該處順利抽出積液90 ml, 避免了一次可能發(fā)生的意外。另1例化膿性心包炎患者, 按超聲定位在第5肋間鎖骨中線處抽出膿液40 ml, 但患者心包填塞癥狀仍明顯, 故擴(kuò)大超聲探查范圍, 發(fā)現(xiàn)在背部有較多積液, 抽出膿液340 ml后, 心包填塞癥狀立即緩解。②操作熟練, 進(jìn)針緩慢：醫(yī)生的熟練操作,不僅可減少患者的痛苦, 還可使其得到精神上的安慰。穿刺時最好將右手食指緊抵針尖部。其余4指握住針體部。由于食指和針尖同時抵著皮膚, 故可防止因用力過度使穿刺針突然過深刺入心包腔而損傷心臟。在緩慢逐層進(jìn)針時, 術(shù)者應(yīng)注意針尖部的感覺, 如果出現(xiàn)搏動感, 應(yīng)立即退針少許。助手應(yīng)使注射器一直處于負(fù)壓狀態(tài), 這樣, 針尖一進(jìn)入心包腔就能抽出積液, 術(shù)者則立即停止進(jìn)針, 也就不會刺破心臟血管和損傷心臟。③固定針頭：穿刺針進(jìn)入心包腔后, 不得讓針頭隨呼吸或其他原因而移位(包括深淺和方向的改變)。此時, 術(shù)者可用左手大拇指和食指捏緊針體部, 小指及左掌外側(cè)緣緊抵胸壁。這樣, 穿刺針就不會因移位而引起心包腔內(nèi)出血、急性心包填塞和心律失常等并發(fā)癥。④動作協(xié)調(diào)、緩慢抽液：術(shù)者和助手均需熟悉操作過程, 如：注射器抽液已滿, 需等術(shù)者用血管鉗夾緊橡皮管后, 助手方可拔出注射器, 以防空氣進(jìn)入心包腔。抽液速度要慢, 第1次抽液不得超過100 ml, 以后每次抽液不宜超過500 ml, 否則, 可因抽液過多過快使心血量驟然增加而引起急性肺水腫, 危及患者生命。抽液時, 一定要觀察患者面色、呼吸等情況, 如出現(xiàn)明顯咳嗽、氣促等, 就立即停止抽液；若抽出液為鮮血, 則拔針后要嚴(yán)密觀察患者有無心包填塞癥狀, 以便及時處理。

為了避免損傷心臟, 有人用1條兩頭帶咬魚夾的導(dǎo)線,一頭接在穿刺針的末端, 另一頭接在心電示波儀的胸導(dǎo)聯(lián)上,若針尖觸及心膜時, ECG即出現(xiàn)ST段抬高, 說明進(jìn)針太深,應(yīng)即退出少許, 此法亦可采用。

目前, 許多學(xué)者反對心包穿刺, 報告有許多致命的并發(fā)癥, 更有人提出心包穿刺在尿毒癥心包積液和心包填塞是禁忌的。本組患者無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。作者認(rèn)為, 為了診斷治療需要, 心包穿刺是可行的, 對少量心包積液者的心包穿刺, 則應(yīng)持慎重態(tài)度, 因病因不明而必須檢查時, 可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行, 以策安全。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.023

2015-01-06]

402289 重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院(陳位良)；重慶市江津區(qū)西湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院(張國軍 劉偉 鄭偉)

鄭偉