郭朝陽(yáng) 邵志堅(jiān) 潘時(shí)妹 陳志敏

自控鎮(zhèn)痛在惡性腫瘤社區(qū)干預(yù)中的應(yīng)用研究

郭朝陽(yáng) 邵志堅(jiān) 潘時(shí)妹 陳志敏

目的探討在社區(qū)干預(yù)中應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)鎮(zhèn)痛對(duì)惡性腫瘤患者的效果。方法138例惡性腫瘤患者, 隨機(jī)分為觀察組(70例)和對(duì)照組(68例), 觀察組用PCA模式小劑量靜脈持續(xù)給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛；對(duì)照組采用傳統(tǒng)“三階梯止痛療法”。比較兩組視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、中國(guó)癌癥化學(xué)生物治療生活質(zhì)量表(QOL-CCC)評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果干預(yù)后, 兩組VAS評(píng)分、QOL-CCC評(píng)分比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 干預(yù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率18.57%低于對(duì)照組的47.06%, 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論社區(qū)干預(yù)中的自控鎮(zhèn)痛法可明顯提高晚期惡性腫瘤患者的鎮(zhèn)痛效果以及生活質(zhì)量。其中以芬太尼聯(lián)合氟哌利多的鎮(zhèn)痛效果最佳, 且其并發(fā)癥的發(fā)生幾率較低, 具有一定的用藥安全性, 故具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

晚期惡性腫瘤；自控鎮(zhèn)痛；生活質(zhì)量

現(xiàn)如今, 惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升, 其已經(jīng)成為威脅人類生命安全的主要問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織研究所得, 預(yù)計(jì)到2020年, 全球癌癥的發(fā)病率將比如今增長(zhǎng)50%以上[1]。晚期癌癥患者往往因瘤體破裂、腫瘤壓迫神經(jīng)等原因造成無法抑制的疼痛, 其不但對(duì)患者的診療效果造成嚴(yán)重影響, 同時(shí)也在極大程度上降低了患者的生活質(zhì)量。故積極尋求有效的止痛方法具有十分重要的臨床醫(yī)學(xué)意義。在本次研究中將以本中心收治的138例惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象, 分析研究在社區(qū)干預(yù)中應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛對(duì)惡性腫瘤患者的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選條件：①病理診斷或臨床確診為惡性腫瘤, 腫瘤分期為Ⅱ～Ⅳ期；②年齡26～82歲；③有正常理解能力；④預(yù)期生存時(shí)間在1年以上；⑤無心臟、肝腎等器官嚴(yán)重疾病；⑥患者本身有照顧人員以及固定住所。將138例入選晚期腫瘤患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組70例,其中男38例, 女32例；年齡<50歲20例,≥50歲50例,平均年齡65.2歲；Ⅱ期26例、Ⅲ期29例、Ⅳ期15例。對(duì)照組68例, 其中男38例, 女30例；年齡<50歲18例,≥50歲50例, 平均年齡63.2歲；Ⅱ期24例、Ⅲ期30例、Ⅳ期14例。在本次研究中共涉及到的癌癥類型有20種, 其中尤以肝癌、支氣管癌、胃癌以及結(jié)直腸癌、鼻咽癌所占比重最大。兩組患者一般資料對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 觀察組：本組患者要先進(jìn)行靜脈穿刺置管, 之后連接電子泵, 采用PCA模式將小劑量藥物持續(xù)泵入。泵入鎮(zhèn)痛藥物的配方：將芬太尼以及氟哌利多與生理鹽水混合, 調(diào)整為100 ml, 芬太尼用量為10 μg/ml, 氟哌利多用量為40 μg/ml。初始先為患者泵入5 ml負(fù)荷量, 然后以2 ml/h為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維持治療, PCIA量為1 ml/次, 鎖定時(shí)間30 min。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)“三階梯止痛療法”。根據(jù)患者訴求確定鎮(zhèn)痛時(shí)間, 一般為6～30 d, 最長(zhǎng)2個(gè)月。

1.3 效果評(píng)價(jià)[2]本次研究將采用VAS評(píng)分法進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估：分值為0～100分, 分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。分?jǐn)?shù)≤39分判斷為輕度疼痛；分?jǐn)?shù)≥40分, ≤69分判斷為中度疼痛；分?jǐn)?shù)≥70分判斷為重度疼痛。本次研究將采用QOL-CCC進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)估：本次研究問卷為多項(xiàng)目評(píng)定。其中主要包含軀體功能、心理健康狀況、社會(huì)功能以及其他生活狀態(tài)等項(xiàng)目, 分?jǐn)?shù)越高則表示生活質(zhì)量越好。觀察比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究中所涉及到的對(duì)比數(shù)據(jù)將采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分結(jié)果對(duì)比 應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛后, 觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.57%, 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為47.06%, 兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 表明觀察組所用藥物更具用藥安全性。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前QOL-CCC評(píng)分總分分別為(123.75±7.8)分、(121.58±6.7)分,兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛后, 觀察組患者的各項(xiàng)QOL-CCC評(píng)分結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組, 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者疼痛程度VAS評(píng)分變化比較(±s, 分)

表1 兩組患者疼痛程度VAS評(píng)分變化比較(±s, 分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后2 d 干預(yù)后1周 干預(yù)后2周觀察組 70 8.8±0.7 6.2±2.3a 3.6±2.5a 2.9±1.8a對(duì)照組 68 8.7±0.9 7.3±1.3 6.2±1.6 4.0±0.8

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n, n(%)]

表3 治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s, 分)

表3 治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, P＜0.05

組別 例數(shù) 軀體維度 心理維度 社會(huì)維度 物質(zhì)生活維度 總分觀察組 70 70.63±11.08 31.25±6.03 35.26±6.03 13.75±5.71 149.85±14.32對(duì)照組 68 60.16±8.30 21.82±3.82 17.91±4.61 10.15±1.81 130.19±10.36

3 討論

疼痛嚴(yán)重影響了癌癥患者的睡眠、日常生活、工作能力和社交活動(dòng)等生活質(zhì)量。癌痛發(fā)生的機(jī)理包括[3]：①由癌本身引起, 壓迫神經(jīng)根或神經(jīng)干引起瘤體破潰感染并發(fā)周圍組織壞死；②抗癌治療引起, 例如臨床上常見的放化療會(huì)導(dǎo)致機(jī)體釋放免疫反應(yīng)以及促進(jìn)疼痛的物質(zhì)；③病情逐漸加重、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良情況加重等因素致使患者出現(xiàn)生理以及心理上的變化, 比如便秘、焦慮等。

WHO在1982年提出了“三階梯止痛療法”, 該種療法可以控制多數(shù)癌痛。但是因其中所用藥物(阿片類藥物)會(huì)引起較為強(qiáng)烈的不良反應(yīng)、耐受性較差且會(huì)導(dǎo)致患者用藥成癮, 故其應(yīng)用效果雖好但仍會(huì)對(duì)患者的身體造成一定傷害[4]。PCA與上述止痛療法不同, 其是以電子泵將藥物小劑量持續(xù)維持結(jié)合需要時(shí)按下開關(guān)則可自動(dòng)泵入藥物的給藥方式進(jìn)行疼痛控制。一般而言其在按下開關(guān)30 s后即可達(dá)到止痛的效果。該種方式的最大優(yōu)點(diǎn)為可保持恒定的鎮(zhèn)痛藥物濃度, 且方便快捷, 可發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性(可依據(jù)患者個(gè)體間的差異進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整, 若患者感覺鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)可自行按壓, 補(bǔ)充藥物)。

芬太尼是臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥, 作用于受體的苯基哌啶衍生物, 通過結(jié)合脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)中的阿片受體, 激活腦干下行性痛調(diào)制系統(tǒng)。目前, 臨床觀察顯示：大劑量芬太尼加低濃度局部麻醉藥, 采用PCA在癌癥鎮(zhèn)痛時(shí)可產(chǎn)生與持續(xù)或間斷硬膜外給藥相似的鎮(zhèn)痛效果, 同時(shí)可減少局部麻醉藥的總量[5]。芬太尼適用于各類晚期癌癥的鎮(zhèn)痛治療當(dāng)中, 其惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率也大大減少, 加用氟哌利多還可以在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上治療失眠以及焦慮。兩種藥物的治療效果均符合WHO治療癌性疼痛的幾條重要原則。另外在本次研究中作者發(fā)現(xiàn)在對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行干預(yù)的同時(shí)也要提前做好預(yù)防便秘、惡心、嘔吐等常見不良反應(yīng)出現(xiàn)。觀察組患者在使用鎮(zhèn)痛泵的過程中共有4例出現(xiàn)血壓下降的情況, 經(jīng)對(duì)癥處理后, 其血壓已恢復(fù)正常且病情穩(wěn)定。

研究表明, 芬太尼聯(lián)合氟哌利多自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的“三階梯止痛療法”, 且觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.57%, 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為47.06%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 提示芬太尼聯(lián)合氟哌利多用藥安全有效。

干預(yù)前兩組QOL-CCC各維度評(píng)分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 干預(yù)后觀察組的QOL-CCC評(píng)分結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組, 組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 社區(qū)干預(yù)中的自控鎮(zhèn)痛法可明顯提高晚期惡性腫瘤患者的鎮(zhèn)痛效果以及生活質(zhì)量, 其中以芬太尼聯(lián)合氟哌利多的鎮(zhèn)痛效果最佳, 且其并發(fā)癥的發(fā)生幾率較低, 具有一定的用藥安全性, 故具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]胡義德, 錢桂生.肺癌生物及分子靶向治療臨床研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)(呼吸系統(tǒng)分冊(cè)),2005,25(2):155-157.

[2]何敏琪, 吳曙粵.晚期癌癥病人鎮(zhèn)痛治療進(jìn)展.廣西醫(yī)學(xué),2011,33(1):95-98.

[3]寇立青. PCA用于控制晚期癌痛的效果評(píng)價(jià).腫瘤防治雜志,2001,8(4):426.

[4]王妙苗, 王杰軍.癌痛的發(fā)生機(jī)制及其相關(guān)藥物治療的研究現(xiàn)狀.臨床腫瘤學(xué)雜志,2011,16(7):662-665.

[5]方運(yùn)登.硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛用于癌痛患者的臨床分析.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2011,9(3):58.

Application research of patient-controlled analgesia in community intervention for malignant tumor

GUO Chao-yang, SHAO Zhi-jian, PAN Shi-mei, et al. Guangzhou City Haizhu District Sushe Community Health Service Center, Guangzhou510220, Chin

ObjectiveTo investigate the effect of patient-controlled analgesia (PCA) in community intervention for malignant tumor.MethodsA total of138 patients with malignant tumor were randomly divided into observation group (70 cases) and control group (68 cases). The observation group received small dose intravenous continuous administration by PCA model, and the control group received traditional “three steps analgesic therapy”. Comparisons were made on visual analogue scale (VAS) score, China chemical biology cancer quality of life scale (QOL-CCC) score and complications between the two groups.ResultsAfter intervention, there were statistically significant differences of VAS scores and QOL-CCC scores between the two groups (P<0.05). The incidence of complications was18.57% in the observation group, and that was lower than47.06% in the control group. The difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).ConclusionPCA in community intervention can remarkably improve analgesic effect and quality of life in advanced malignant tumor patients. Combination of fentanyl and droperidol provides the best analgesic effect with low incidence of complications. This method contains certain drug use safety and is worthy of clinical promotion and application.

Advanced malignant tumor; Patient-controlled analgesia; Quality of life

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.003

2015-01-15]

廣州市海珠區(qū)2010年度科技計(jì)劃項(xiàng)目 (項(xiàng)目編號(hào)：2010-Y-17)

510220 廣州市海珠區(qū)素社街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心