韋云娟

(廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，邕寧區(qū) 530200)

人工流產(chǎn)術(shù)(人流)是避孕失敗的補救方法［1］。隨著社會的發(fā)展和性開放，人流發(fā)生率增加，如何能順利擴張宮頸、減輕人工流產(chǎn)術(shù)疼痛、減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)時間是婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問題?；颊咭笤诎察o、無痛狀態(tài)下完成人流術(shù)的愿望越來越迫切，無痛人流采用靜脈全麻，使患者在無意識狀態(tài)下完成手術(shù)，手術(shù)時間短，蘇醒快，出血少，不良反應(yīng)少，是一種便捷、安全、有效的人流方法。無痛人流前口服米索前列醇片，可明顯地使宮頸軟化，使宮頸擴張?，F(xiàn)將其臨床療效及安全性的觀察分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院門診確診為早孕(妊娠時間6～9周)，自愿要求無痛人流的健康孕婦200例，年齡在18～42歲，術(shù)前常規(guī)簽訂知情同意書。B型超聲檢查證實為宮內(nèi)早孕，且孕囊大小與停經(jīng)日數(shù)相符，排除子宮瘢痕妊娠及異位妊娠。隨機分為A、B兩組:口服米索前列醇(觀察組)100例，未用任何藥物(對照組)100例。觀察組年齡18～42歲，平均26歲，停經(jīng)31～45 d，平均38 d，未婚65例(65%);初產(chǎn)婦45例(45%)，經(jīng)產(chǎn)婦55例(55%);高危人流15例(15%)。對照組年齡18～40歲，平均28歲，停經(jīng)35～45 d，平均40 d，未婚55例(55%);初產(chǎn)婦 40例(40%)，經(jīng)產(chǎn)婦60例(60%);高危人流12例(12%)。兩組年齡、孕周、孕產(chǎn)次等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。對兩組孕婦均進行詳細的病史詢問，輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、B超、白帶常規(guī)，排除心、肝、腎等其他內(nèi)外科合并癥及生殖道炎癥。無麻醉禁忌證(無對麻藥過敏、無過敏性體質(zhì));無使用米索前列醇片過敏史及使用禁忌證;均符合人工流產(chǎn)手術(shù)要求。

1.2 手術(shù)方法 負壓吸引手術(shù):采用一次性宮腔組織吸引管進行，負壓值在350～450 mmHg。受術(shù)者排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，鋪消毒巾，做雙合診復(fù)查子宮位置、大小及附件等情況。陰道窺器擴張陰道，消毒陰道及宮頸管，用宮頸鉗夾持宮頸前唇。順子宮位置的方向，用探針探測宮腔方向及深度，根據(jù)宮腔大小選擇吸管。宮頸擴張器擴張宮頸管，由小號到大號，循序漸進，擴張到比選用吸頭大半號或1號，將吸引管依子宮方向從宮頸緩慢送至宮底內(nèi)，在宮腔內(nèi)按順時針或逆時針方向進行吸刮1～2周，然后將吸引管側(cè)孔對宮腔前壁和后壁尋找胚胎著床處進行吸引，待有物流向吸管流動的感覺，吸管緊貼宮腔有緊澀感為止。術(shù)后要檢查吸出絨是否完整、宮內(nèi)組織、出血量等。①觀察組:A組100例，術(shù)前2 h空腹口服米索前列醇片400 μg(由 Piramal Healthcare Ukltmited生產(chǎn)，每片200 μg);②對照組:B組100例，術(shù)前不用任何藥物。兩組術(shù)前禁食6～8 h，術(shù)前所有患者予靜滴復(fù)方林格氏液開通靜脈通道，予心電監(jiān)護儀監(jiān)持續(xù)性監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，常規(guī)面罩吸氧。由專職麻醉師負責(zé)靜脈推藥及監(jiān)護，用丙泊酚200 mg稀釋后緩慢靜脈推注(1.5～2.0 mg/kg)，患者無意識，肢體松軟，睫毛無反射，即麻醉起效后開始手術(shù)。術(shù)后予預(yù)防性用抗生素3 d，囑患者1個月內(nèi)禁止性生活。

1.3 觀察指標 比較兩組宮頸擴張、疼痛情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉藥的用量、副反應(yīng)情況及流產(chǎn)效果等，對這些指標盡可能的進行量化，以便能直觀的比較，我們選取如下關(guān)鍵因子對各指標進行量化，①宮頸擴張度評估:充分擴張為6號擴張器無阻力自由出入宮頸內(nèi)口;部分擴張為5號擴張器可以自由出入宮頸內(nèi)口;未擴張為術(shù)時必須從4號擴張器到6號擴張器逐漸擴張。②疼痛情況:無痛為表情安靜，自述無痛感;輕度為有輕微疼痛感，但無痛苦表情，基本保持安靜;中度為有墜痛感，有時呻吟，不夠安靜;重度為疼痛劇烈難忍，出冷汗，惡心、嘔吐，有人流綜合征表現(xiàn)。③手術(shù)時間:記錄從擴宮開始到吸宮結(jié)束時間。④術(shù)中出血量:極少量(≤5 mL)、少量(6～10 mL)、中等量(11～15 mL)、大量(≥15 mL)。⑤麻醉藥用量:如術(shù)中患者劇烈疼痛，表情痛苦，無意識躁動則需要追加麻藥用量0.5 mg/kg。⑥副反應(yīng):患者體溫、血壓和脈搏的變化，以及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及嚴重不良反應(yīng)的觀察。⑦流產(chǎn)效果:術(shù)后2周電話隨訪，對陰道出血情況進行了解，如必要進行B超查看子宮恢復(fù)情況、宮腔內(nèi)有無組織殘留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料應(yīng)用 t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸擴張度 觀察組宮頸擴張良好，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組宮頸擴張程度比較 ［n(%)］

2.2 疼痛比較 觀察組在人流過程中的無痛和輕度疼痛情況較對照組常見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中疼痛情況比較 ［n(%)］

2.3 手術(shù)時間 觀察組人流過程的平均手術(shù)時間為(4±1.5)min，對照組平均時間為(6±2.5)min，觀察組的平均手術(shù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 術(shù)中出血量 觀察組在人流過程中的出血量比對照組要少，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中出血量比較 ［n(%)］

2.5 麻醉藥用量 觀察組在人流過程中需要追加麻藥者10例，占10%;對照組需要追加麻藥者86例，占86%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 副反應(yīng)情況 觀察組出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐和發(fā)熱感染的現(xiàn)象明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者副反應(yīng)情況比較 ［n(%)］

2.7 流產(chǎn)效果比較 術(shù)后2周，對觀察組和對照組的流產(chǎn)效果進行跟蹤，觀察組的流產(chǎn)效果比對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者流產(chǎn)效果比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 米索前列醇片的作用 米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性，能促進平滑肌收縮，增強子宮張力及宮內(nèi)壓作用，口服吸收迅速，30 min達到血藥濃度高峰，血漿清除半衰期為1.5 h，其作用時間快，可使宮頸纖維組織軟化，膠原纖維降解，從而軟化宮頸、頸口松弛達到藥物擴張宮頸的目的。米索前列醇對妊娠子宮平滑肌還有良好的收縮作用，可有效地減少術(shù)中出血量，宮頸松軟省去了擴張宮頸的時間，從而縮短手術(shù)時間［2，3］。宮頸擴張良好有利于避免人工流產(chǎn)術(shù)中機械擴張宮頸時對宮頸內(nèi)口處感覺神經(jīng)末梢的刺激，減輕受術(shù)者的痛苦，同時有利于減輕器械對子宮的損傷，減少出血從而避免或減輕宮頸牽拉刺激和器械損傷，減輕對子宮壁的損傷，防止子宮穿孔的發(fā)生［4］。

3.2 丙泊酚的作用 為深度鎮(zhèn)靜劑，是一種麻醉誘導(dǎo)起效迅速(約30 s)、短效的全身麻醉藥，其首先具有迅速分布(半衰期2～4 min)及迅速消除(半衰期30～60 min)的特點。丙泊酚分布廣泛，并迅速從機體消除(總體消除率1.5～2 l/min)。故其麻醉復(fù)蘇迅速且功能恢復(fù)完善，醒后無殘余作用。丙泊酚沒有軟化宮頸作用，人流中對宮頸硬、細長的孕婦，擴宮困難，在麻醉狀態(tài)下患者無意識扭動身體，追加麻藥量后患者安靜，手術(shù)順利結(jié)束，鎮(zhèn)痛效果較好［5］，減輕人流操作中的各種不良刺激，抑制迷走神經(jīng)反射，從而避免了人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。孕婦蘇醒無腹痛，少數(shù)有輕微下腹脹痛，多能忍受，清醒后對手術(shù)無記憶。在無痛人流中用丙泊酚進行麻醉，具有安全、有效的特點，減輕受患者的痛苦［6］，消除其恐懼感，使患者較好配合醫(yī)護人員，醫(yī)護人員能在最佳狀態(tài)下為患者實施手術(shù)，手術(shù)質(zhì)量得到保障，提高手術(shù)安全性，減少了術(shù)中、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥，較易使患者接受。

3.3 藥物不良反應(yīng)及處理原則 米索前列醇不良反應(yīng)為:①惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)較常見，可以通過改變給藥途徑，特別對于有妊娠劇吐的孕婦，可改為舌下含服或陰道給藥［7］，以減少胃腸道的不良反應(yīng);②下腹脹痛:給藥后患者有下腹脹痛，如痛經(jīng)樣，多能忍受，不必特殊處理。丙泊酚的不良反應(yīng):①全身副作用:麻醉誘導(dǎo)通常是平穩(wěn)的，極少出現(xiàn)興奮。在麻醉誘導(dǎo)期間，由于劑量、使用的術(shù)前用藥和其他藥物，可能會發(fā)生低血壓和短暫性呼吸暫停?？刹捎渺o脈輸液和降低維持麻醉期間丙泊酚輸注的速率來糾正低血壓。在麻醉誘導(dǎo)、維持、復(fù)蘇期間，其他副作用很少見。②局部副作用:在丙泊酚麻醉誘導(dǎo)期可能出現(xiàn)局部疼痛，可通過和用利多卡因或通過使用前臂或肘前窩較粗的靜脈來減輕疼痛。

米索前列醇能促進平滑肌收縮，增強子宮張力及宮內(nèi)壓作用，可中和麻醉藥所帶來的不良反應(yīng)，減少麻醉藥用量［8］，縮短麻醉及手術(shù)時間，減少術(shù)中、術(shù)后的出血量，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險，明顯提高手術(shù)、麻醉的安全性，特別適用于宮頸條件差(宮頸硬、宮頸細長)或存在高危因素的早孕患者的人工流產(chǎn)，值得臨床推廣。

［1］ 樂杰編著.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:373.

［2］ 林奕媛，潘淑媛，孫成玲.人工流產(chǎn)術(shù)前口服米索前列醇片的臨床效果觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(1):30－31.

［3］ 陳志萍，米索前列醇在無痛人流中的臨床效果分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(4):665－666.

［4］ 李桃英.人流前口服米索前列醇片的臨床觀察［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，(2):19，21.

［5］ 阮紅花.丙泊酚用于195例人工流產(chǎn)療效分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(18):4160－4161.

［6］ 胡戎.丙泊酚在無痛人流中的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(28):355－356.

［7］ 林興喆，李 君.米索前列醇用于藥物流產(chǎn)的不良反應(yīng)觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(8):236.

［8］ 薛洪喜，袁從英，田美霞.丙泊酚聯(lián)合米索前列醇用于無痛人流的臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(20):137－138.