張 行，葉 男

(1.華中師范大學(xué) 社會學(xué)院，武漢 430079；2.福建省莆田市人力資源與社會保障局，福建 莆田 351100)

理性人視角的醫(yī)療保險參與決策行為研究

張 行1，葉 男2

(1.華中師范大學(xué) 社會學(xué)院，武漢 430079；2.福建省莆田市人力資源與社會保障局，福建 莆田 351100)

醫(yī)療保險參與決策主要受到收入、價格和居民的居住區(qū)域特征等因素的影響?；诶硇詻Q策，低收入和高風(fēng)險群體參與社會醫(yī)療保險時會得到政府一定程度的補貼，會更愿意參與社會醫(yī)療保險。而風(fēng)險厭惡群體或者預(yù)期支出高者更傾向于選擇社會醫(yī)療保險體系。政府關(guān)于醫(yī)療保險的公共決策至少應(yīng)包括兩個方面：一是擴大特殊群體的強制性的基本醫(yī)療保險的覆蓋面和加強主動參與環(huán)節(jié)的管理，二是構(gòu)建“寬渠道和多選擇”的醫(yī)療保險參與體系。

理性人；社會醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險；決策行為

一、引 言

目前我國的醫(yī)療保險的強制性僅僅針對企業(yè)，即企業(yè)必須按照國家政策為員工購買醫(yī)療保險。因此，本文認為這種強制性是“內(nèi)涵式”，①“內(nèi)涵式”即是一種外力借助某個主體向另一主體施加壓力的一種方式。即對雇主的強制性要求。此外還有一種是“外放式”強制性，②“外放式”即是一種外力直接作用于政策最終實施對象的一種方式。即對雇員也有強制性購買醫(yī)療保險要求?！巴夥攀健睆娭漆t(yī)療保險彌補了“內(nèi)涵式”社會醫(yī)療保險的缺陷，因為從事工作的個體參與醫(yī)療保險并不能保障其配偶、子女或者父母的醫(yī)療問題，因此增加一項譬如“強制家屬或者退休人群購買醫(yī)療保險”能夠極大減少家庭因病致貧的風(fēng)險，也能夠間接提升個體家庭收入效用和福利感受，反過來會進一步支撐社會或者商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，大幅度提升參與覆蓋面，形成良性的“閉環(huán)效應(yīng)”。

Hopkins和Kidd(1996)研究澳大利亞的醫(yī)療保障體系，發(fā)現(xiàn)有三類群體更有可能購買商業(yè)醫(yī)療保險：年長者、身體欠佳者和收入更高者。而這三大類群體中購買社會醫(yī)療還是商業(yè)醫(yī)療保險的函數(shù)關(guān)系中并不包括價格要素，這一缺失使得很多結(jié)果很難解釋。但他們的研究有個重要的發(fā)現(xiàn)，即商業(yè)醫(yī)療保險參與群體中有很多參與者產(chǎn)生逆向選擇的傾向。Hopkins和Kidd將此傾向歸結(jié)于醫(yī)療保險制度并沒有對參與群體進行區(qū)分，并且在某種程度上使得逆向選擇成為制度化的行為[1]。在美國起初的汽車保險與社會醫(yī)療保險具有相似的選擇性問題，很多人認為社會醫(yī)療保險或者汽車保險是“最后的選擇”。主要原因是保險費率設(shè)置和管制問題。Jaffee和Russell(1998)討論美國加州的汽車保險行業(yè)的保險費率管制等問題，他們認為費率管制已經(jīng)引起那些不愿參與私人保險的群體產(chǎn)生不同程度的識別風(fēng)險。因此，參與者面臨兩種費率的選擇：風(fēng)險溢價和共同費率。風(fēng)險溢價的出現(xiàn)抑制了參與者逆向選擇風(fēng)險發(fā)生，更多的駕駛者選擇汽車保險，因為其費率往往低于共同保險且收益程度高。

縱觀中國社會醫(yī)療保險制度改革的歷程，雖然成果斐然，但其在實際的操作中還存在一定的問題。例如，企業(yè)的不參與問題、覆蓋率低等問題。另外，目前的社會保障制度也無法保障所有類型的居民都能夠通過一定渠道享受醫(yī)療保險，也沒有任何一種制度規(guī)定何種群體必須購買一種醫(yī)療保險。居民對醫(yī)療保險制度的滿意度不高的事實在近年的社會改革中常被提及，若能夠給予居民更多的選擇(如“個性化”的醫(yī)療參與方案等)，醫(yī)療保險對居民的作用會擴大，醫(yī)療保險制度的滿意度會提升，繼而產(chǎn)生良性循環(huán)。

借鑒國外的實踐經(jīng)驗，也考慮到中國目前實行的兩種醫(yī)療保險體系在居民決策選擇中并沒有完全發(fā)揮出“理性決策”的效用，本文通過實證分析了居民在實踐中的選擇影響因素。另外，由于兩種醫(yī)療保險體系之間差異性，參保者就具有選擇的可能性。如何選擇呢？經(jīng)濟學(xué)原理告知我們，在其他要素一定的情況下，個體選擇主要取決于自身效用的最大化，即理性決策行為。

二、理性假設(shè)的參與決策選擇模型

(一)理性決策行為模型

對于一位居民來說，效用最大化是其選擇參與醫(yī)療保險種類的唯一依據(jù)，個體工作狀態(tài)對其參與保險后收入損失造成一定影響，因此他們會對醫(yī)療保險有不同的需求(可能不會主動購買，事實上這種現(xiàn)象很多)。

假定U表示家庭的效用，H表示家庭成員的健康狀態(tài)，C表示醫(yī)療保險的支出，W表示家庭的財富存量。那么家庭效用最大化模型(Cameron，1988)為：

(1)

那么個體參與醫(yī)療保險最優(yōu)成本C為(對(1)式進行求偏導(dǎo))：

(2)

通過公式(2)可以得知個體效用最大化的購買決策最終受到家庭財富存量W的影響，因此可以解釋現(xiàn)實中很多個體戶、打工者或者基層員工在沒有強制性醫(yī)療保險保護下，他們是不愿意購買社會醫(yī)療保險的，更不用說商業(yè)醫(yī)療保險了。

在中國，醫(yī)療保險的強制性僅針對雇主，對于雇員(尤其是經(jīng)濟收入地位低)并沒有特殊要求，因此一旦遇到疾病風(fēng)險，無法得到社會醫(yī)療保險的幫助，往往因此陷入貧困或者極度貧困，家庭的風(fēng)險極大。因此在制定相關(guān)政策提高低階層收入的同時，可以適當(dāng)強制性規(guī)定特殊群體購買醫(yī)療保險，此舉是符合社會福利效用最大化標(biāo)準(zhǔn)的。

(二)標(biāo)準(zhǔn)隨機效用選擇模型

在標(biāo)準(zhǔn)隨機效用模型基本分析框架下，可以假定選擇行為的效用取決于醫(yī)療產(chǎn)品的消費，且生命質(zhì)量由健康來衡量。個體消費者可以在商業(yè)醫(yī)療保險市場購買IP的商業(yè)醫(yī)療保險、獲得的效用是EUP,或者在社會醫(yī)療保險市場購買IG的社會醫(yī)療保險、獲得的效用是EUG。因此，個體是選擇商業(yè)還是社會醫(yī)療保險取決于一個指標(biāo)I：I=EUP-EUG。個體選擇何種保險體系主要取決其效用最大化。因此若I>0，他們會選擇商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)；若I<0則會選擇社會醫(yī)療保險系統(tǒng)。

EUPi=α(Yi-PPi)+βXP+γXPZi+δEMPi+uPi

(3)

EUGi=α(Yi-PGi)+βXG+γXGZi+δEMGi+uGi

(4)

等式(3)和(4)表示商業(yè)醫(yī)療保險體系和社會醫(yī)療保險體系給第i個消費者帶來的效用，且可以看出是一系列要素的函數(shù)：收入(Y)、保險費率(P)、醫(yī)療保險體系的特征(例如提供服務(wù)質(zhì)量和設(shè)施完備性等)(X)、參與醫(yī)療保險體系與個體特征之間交互因素(XZ)、預(yù)期的醫(yī)療支出(EM)和殘差項(u)。

商業(yè)和社會醫(yī)療保險費率分別為：

PPi=EMPi(1+λ)

(5)

PGi=0.02Yi

(6)

其中λ是指負載因子系數(shù)。公式(6)表示的費率表達式與公式(5)大不相同，因為政府社會基金部門已經(jīng)制定一個固定的醫(yī)療比例，與醫(yī)療產(chǎn)品價格相獨立；身體欠佳的個體接受了更多的醫(yī)療服務(wù)，因為其使用醫(yī)療體系頻率較多，但并不因此而支付更多。事實上，如果費率低于預(yù)期的支出，他們會從社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中獲得補貼費用。

由上可知，預(yù)期醫(yī)療支出可以表示為個體變量(X)的函數(shù)。將公式(5)和(6)代入到公式(3)和(4)，且考慮到商業(yè)和社會醫(yī)療保險體系的效用差異性，得：

I=α(0.02Yi-EMPi(Xi)(1+λ))+βΔX+γΔ(XZi)+δΔEM(Zi)+Δui

(7)

首先，近似假定δΔEM(Zi)=0，例如預(yù)期支出在兩個醫(yī)療保險體系中是相等的。其次，由于我們并不能直接觀察到X值，因此我們對商業(yè)醫(yī)療保險體系中設(shè)置一個虛擬變量來表示享受體系和基礎(chǔ)設(shè)施的差異性；但βΔX=β是一個干擾部分，且γΔ(XZi)=γZi表示個體消費者對商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)的偏好。根據(jù)上述的簡化公式，公式(7)可以簡化為：

I=β+0.02αYi-αEMPi(Xi)(1+λ)+λZi+Δui

(8)

若I>0，第i個體消費者會選擇私人醫(yī)療保險系統(tǒng)，例如：

β+0.02αYi-αEMPi(Xi)(1+λ)+λZi>-Δui

(9)

公式(9)是一個傳統(tǒng)的等式可以用Logit或者Probit進行估計。在此公式中，收入和價格的符號是相反的，且都取決于α的符號。由于α的正向，收入和價格的上升都會減少個體消費者選擇商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)的概率。收入的符號為正，由于不同醫(yī)療服務(wù)定價系統(tǒng)的差異性和質(zhì)量差異性強化了效用：高收入增加了商業(yè)醫(yī)療保險體系提供更好醫(yī)院和更好的醫(yī)療服務(wù)，同時也導(dǎo)致了社會醫(yī)療保險費率的增加。

公式(9)中預(yù)測的價格符號為負，是因為更高的預(yù)期支出減少了商業(yè)醫(yī)療保險購買的效用和增加了社會醫(yī)療保險的購買數(shù)量，而且還降低了個體選擇商業(yè)醫(yī)療保險體系的概率。此過程降低了商業(yè)醫(yī)療保險購買的效用主要是因為高價格表示更高的額外費用和服務(wù)價格。高預(yù)期支出而產(chǎn)生的高價格對于社會醫(yī)療保險有正向效用，因為在參與比例相同情況下，社會醫(yī)療保險體系中個體效用的增加并沒有增加個體額外費用的支出。所以當(dāng)預(yù)期支出增加時，社會醫(yī)療保險價格相對下降。

根據(jù)收入和價格符號來判斷，高收入家庭一般會偏好商業(yè)醫(yī)療保險。如果收入與個體偏好商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量之間是正向關(guān)聯(lián)時，此效用會更強。當(dāng)然與醫(yī)療需求相關(guān)的個體特征將會削弱商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)對個體吸引程度。最后，假定Δui符合一個Logistic產(chǎn)出，公式(9)是通過Logit模型估計的。

三、實證檢驗——基于湖北省2000年和2011年數(shù)據(jù)的分析

(一)數(shù)據(jù)來源

由于缺乏全國性調(diào)查數(shù)據(jù)支撐，本文使用的數(shù)據(jù)集合了CHNS和湖北省社會保障中心的數(shù)據(jù)，并且根據(jù)一定條件進行了修正與轉(zhuǎn)換，因此分析結(jié)果具有一定參考性。

數(shù)據(jù)主要是兩個年份：2000年和2011年。分析的樣本都是進行隨機選擇，統(tǒng)計誤差約為5%，即95%具有真實可靠的信息。調(diào)查信息包括了家庭人口統(tǒng)計學(xué)特征、不同渠道的收入、住房條件、教育情況和家庭所有個體健康狀況，15歲以上成員勞動力市場就業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療保險供方參與情況(社會和商業(yè))和社會保障歸屬地等信息，以及所處地區(qū)特征(省會、大城市、小城市和農(nóng)村地區(qū))和政府提供給低收入家庭的各種補貼性收入信息。

(二)變量設(shè)置及釋義

因變量(參與醫(yī)療保險)被設(shè)定為一個虛擬變量，參與者選擇商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)則其值為1；選擇社會醫(yī)療保險系統(tǒng)則其值為0。

自變量主要有三個層面。

第一，收入(LnIncome)，是家庭核心成員總收入的對數(shù)。且收入用對數(shù)形式表示是為了捕獲風(fēng)險厭惡程度信息。

第二，服務(wù)價格(PRICE)即為公式(9)中的EMPi(Xi)(1+λ)主要表示商業(yè)醫(yī)療保險體系中指定服務(wù)價格的指標(biāo)體系的線性函數(shù)。此指標(biāo)表示年齡、性別和參與者數(shù)量(向量X)的交互效用。

第三，消費者的社會統(tǒng)計口徑的特征(Z)，主要由四個具體變量構(gòu)成：

Ⅰ：配偶狀況(SPOUSE),若家庭經(jīng)濟支柱的配偶對家庭醫(yī)療保險參與有積極貢獻則其值為1，其他情況下其值為0。之所以包含此變量主要是因為若家庭成員中二者都購買了醫(yī)療保險，那么其選擇何種保險體系是博弈的結(jié)果。因此我們假定家庭中核心成員是獨立行為人，且將考慮設(shè)置虛擬變量，可能導(dǎo)致我們過高估計了支付的價格。

Ⅱ：年齡(AGE),主要用于檢測決策者風(fēng)險厭惡程度。此變量預(yù)期的符號為負，因為商業(yè)醫(yī)療保險體系保險項目趨于狹窄，可能致使政策實施者的高風(fēng)險。

Ⅲ：設(shè)定兩個虛擬變量來表示消費者區(qū)域特征(農(nóng)村地區(qū)省略對照組數(shù)據(jù))：

(ⅰ)WUHAN & LARGECITIES,省會和大城市；

(ⅱ)小城市(SMALLCITIES)。

這些變量充分考慮到了獲得商業(yè)醫(yī)療保險的渠道的差異性，即人口密度降低參與商業(yè)醫(yī)療保險更為困難。同樣，我們也考慮這些區(qū)域變量影響下的收入與價格之間交互作用即：LIN-WUHAN、LIN-SMALL、PRICE-WUHAN和PRICE-SMALL。這些交互性變量使得不同地區(qū)的參與不同醫(yī)療保險體系彈性具有異質(zhì)性。

Ⅳ：家庭成員在最近3個月入住醫(yī)院最長的時間(HOSPITAL DAYS)。此變量有正的時間自回歸效用，因此可以用于預(yù)測高水平醫(yī)療支出，且在商業(yè)醫(yī)療保險體系中往往是不被覆蓋的，但此變量并不能用于決定服務(wù)價格。

(三)描述性統(tǒng)計分析

本文表1和2展示了2000年和2011年的各個變量的描述性統(tǒng)計分析結(jié)果。

2000年，27%的家庭都參與了商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)。其中在僅有的11%的家庭核心成員中，配偶都是獨立參與個體。在收入層面，27%的核心成員都是屬于社會1/5階層群體(根據(jù)當(dāng)年的人均收入進行測算)。在區(qū)域位置層面，45%的人群是屬于省會和大城市，42%屬于小城市，僅13%來自農(nóng)村地區(qū)。

第一，商業(yè)醫(yī)療保險參與度與區(qū)域位置關(guān)聯(lián)性。2000年和2011年，大城市商業(yè)醫(yī)療保險體系參與度高于小城市，而小城市比農(nóng)村的商業(yè)醫(yī)療保險參與度高。第二，商業(yè)醫(yī)療保險參與度與收入關(guān)聯(lián)性。大城市收入高于小城市，且高于鄉(xiāng)村收入水平；商業(yè)醫(yī)療保險參與度在大城市、小城市和農(nóng)村地區(qū)呈現(xiàn)遞減趨勢。第三，價格與人口密度之間、家庭成員數(shù)量之間關(guān)聯(lián)性。兩者之間關(guān)系都表現(xiàn)反方向變動關(guān)系。參與者壽命在區(qū)域中表現(xiàn)為：AGEr>AGEs>AGEl。高密度人口地區(qū)、高收入與低價格，伴隨著更多的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施配套，可以解釋為大城市參與度高。第四，對比評估。對2000年和2011年的各個變量進行對比評估，大城市和小城市的參與度有顯著的提升，而農(nóng)村地區(qū)參與度并沒有明顯提升，即使農(nóng)村地區(qū)消費者收入水平上升了，參與度也不會有較大提升(提升幅度小于城市)。原因可以初步歸結(jié)為宣傳、健康保險意識和醫(yī)療保險效用等方面要素決定的。

表1 2000年各變量描述性分析(N=20889)

(四)Logit模型回歸結(jié)果分析

表3展示的是基于模型的回歸分析結(jié)果，各變量回歸系數(shù)在顯著水平1%下的符號與本文預(yù)期基本保持一致。

第一，消費者收入與服務(wù)價格的影響效用相反。

高收入群體增加了參與商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面，同時高服務(wù)價格也降低了消費者選擇商業(yè)醫(yī)療保險的概率。高收入群體可以根據(jù)收入要素選擇較好醫(yī)療條件的商業(yè)醫(yī)療保險。但服務(wù)價格高會使得高風(fēng)險概率群體選擇社會醫(yī)療保險，因為社會醫(yī)療保險在選擇參與對象時并沒有對其個體特征和風(fēng)險性要素進行甄別，因此服務(wù)價格高會引起商業(yè)醫(yī)療保險參與概率降低。在澳大利亞的醫(yī)療保險體系中，高風(fēng)險群體都處于商業(yè)醫(yī)療保險體系中而非社會醫(yī)療保險體系，這主要是由于個體的信息不對稱下的逆向選擇造成的。

在實際醫(yī)療保險市場上，參保費率的上升是保險機構(gòu)對消費者支出增加的預(yù)期，但此并不能反映醫(yī)療保險費率與需求之間負相關(guān)性，因為消費者個體是否參與保險與其的預(yù)期支出緊密相關(guān)。

第二，風(fēng)險系數(shù)、收入與保險決策。

表2 2011年各變量描述性分析(N=31841)

假定消費者高風(fēng)險系數(shù)情況下回歸分析結(jié)果與預(yù)期一致，即高收入增加了消費者購買商業(yè)醫(yī)療保險的概率。另，給定收入水平一定情況下，消費者高風(fēng)險事件(經(jīng)常生病或者家庭成員的重大疾病等)的發(fā)生增加其購買社會醫(yī)療保險的概率。因此，可知社會醫(yī)療保險的覆蓋面較窄，而且保險的參與群體大都是疾病高風(fēng)險者。

高風(fēng)險群體與其接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平低之間是矛盾的，參與社會醫(yī)療保險是高風(fēng)險群體，同時他們接受到較差的服務(wù)質(zhì)量，其風(fēng)險降低程度受到嚴(yán)重限制。而產(chǎn)生此矛盾的一個關(guān)鍵問題就是社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險之間的銜接問題，具體表現(xiàn)為：消費者將其自身劃分成兩類群體，一類是富裕且健康，另一類是貧困且疾病。然后根據(jù)兩種醫(yī)療保險體系的運行激勵情況根據(jù)群體特征選擇相應(yīng)的醫(yī)療保險體系。

表3 模型回歸系數(shù)表

第三，商業(yè)醫(yī)療保險“套利風(fēng)險”的批評。

雖然公眾對于商業(yè)醫(yī)療保險有很多批評，主要集中在“套利風(fēng)險”的發(fā)生，但商業(yè)醫(yī)療保險的存在對整個醫(yī)療保險體系起到較大程度的激勵作用，其促進了傳統(tǒng)的社會醫(yī)療保險的改善。若社會醫(yī)療保險愿意對高風(fēng)險群體的損失(不考慮其收入水平)進行補貼，那么高風(fēng)險群體會更加愿意參與社會醫(yī)療保險。

第四，家庭核心成員與配偶的特征和住院天數(shù)對參與保險決策影響。

家庭核心成員年齡對參與商業(yè)醫(yī)療保險有負效用。年齡高的情況降低了個體參與商業(yè)醫(yī)療保險體系的概率，主要是由于商業(yè)保險缺少災(zāi)難性保險的覆蓋。風(fēng)險厭惡的消費者應(yīng)該更加愿意多購買保險，且商業(yè)醫(yī)療保險的低覆蓋率產(chǎn)生相反的效用。家庭中配偶一般處于工作狀態(tài)且購買保險會產(chǎn)生收入效應(yīng)，則增加了商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋率，此種情況HOSPITAL DAYS的回歸系數(shù)為負。此變量包含了高消費支出概率信息。這個概率增加了個體選擇社會醫(yī)療保險系統(tǒng)的概率。

第五，人口密度、參與效用與決策。

考慮人口密度的效用，商業(yè)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的可靠性結(jié)構(gòu)是矛盾的，回歸結(jié)果與預(yù)期一致。在其他條件不變時，商業(yè)醫(yī)療保險體系參與度的概率在大城市更大。區(qū)域與價格和收入之間交互影響分析中，收入與區(qū)域位置效用是顯著的，但價格是不顯著的。

為了更加深入地分析人口密度效用，本文引入收入和需求價格彈性規(guī)模對此效用進行分析，具體見表4。

表4 2000年和2011年彈性值

表4中顯示出兩種值得討論的趨勢。第一種趨勢是彈性隨著人口密度的降低而上升。從表3中數(shù)據(jù)可以判斷選擇商業(yè)醫(yī)療保險體系的概率：(1)城市地區(qū)居民選擇商業(yè)醫(yī)療保險的概率更高，且與收入要素是獨立的。對于農(nóng)村地區(qū)而言，商業(yè)醫(yī)療保險基礎(chǔ)設(shè)施也是較差。(2)農(nóng)村地區(qū)與城市地區(qū)相比，收入增加帶來的概率的提高速度更快。即在農(nóng)村地區(qū)，低收入家庭比高收入家庭更愿意參與社會醫(yī)療保險體系，而高收入傾向于購買商業(yè)醫(yī)療保險。對于收入較高的群體而言，他們愿意轉(zhuǎn)向基礎(chǔ)設(shè)施好的醫(yī)療體系。第二種趨勢是調(diào)查時間的效用評估。2000年和2011年兩年中，表4展示的彈性都是下降的，但人口越密集的地區(qū)，收入彈性下降更多。在省會和大城市，2011年的收入彈性小于1，與商業(yè)醫(yī)療保險相近，對于基礎(chǔ)設(shè)施可行性更強。同樣，這個時期的GDP增長和平均收入的增長都是這種趨勢的驅(qū)動力。尤其從理論可知，需求彈性在同樣的價格下，與收入成反比。

四、研究結(jié)論與建議

(一)結(jié)論

醫(yī)療市場消費者在社會醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險體系之間的選擇主要取決于：收入、價格(預(yù)期支出)和居民的居住區(qū)域等因素。對觀察的消費者市場進行分割：一是高風(fēng)險和低風(fēng)險群體，二是高收入和低收入群體，此種分割主要是由于兩種價格體系的共存。但兩者之間參保費率決定機制完全不同：商業(yè)醫(yī)療保險的費率機制確定是根據(jù)參保群體人員風(fēng)險概率情況；社會醫(yī)療保險的費率機制確定是根據(jù)參保群體的收入水平。

低收入和高風(fēng)險群體參與社會醫(yī)療保險時會得到政府一定程度的補貼。據(jù)理性行為的分析，這部分群體愿意參與社會醫(yī)療保險，但可能被誤認為是因為私人部門存在“套利風(fēng)險”，但實際上不是這種情況或者說不僅僅是這種原因。這種行為會產(chǎn)生一個矛盾的結(jié)果：最有可能生病的群體卻接受了最低質(zhì)量的醫(yī)療照顧。因此，預(yù)期的效用更高的話，在給定收入不變的情況下，社會醫(yī)療保險體系更受歡迎。因為這解釋了收入并不是唯一的醫(yī)療保險參與決策的解釋變量。至少，應(yīng)該包括收入和預(yù)期支出之間的一種分割。

風(fēng)險厭惡群體或者預(yù)期支出高者更傾向于選擇社會醫(yī)療保險體系。因此，也會存在較嚴(yán)重的風(fēng)險逆向選擇問題，這種問題并不是人們想象中的商業(yè)醫(yī)療保險體系的固有的操作性問題，但是可以通過價格系統(tǒng)的規(guī)制來控制，例如強制性規(guī)定覆蓋的范圍等。

(二)建議

由于醫(yī)療保險參與渠道和制度設(shè)計存在的漏洞，參與或不參與，個體的決定權(quán)較大，即使存在法律的強制性，也僅僅是針對企業(yè)主體，因此本文研究的建議主要有兩點。第一，政府相關(guān)部門需要結(jié)合個體統(tǒng)計特征、區(qū)域特征和收入特征來制定強制性的醫(yī)療保險參與政策，包括參與的渠道、繳費檔次、享受期限與待遇水平等因素。此設(shè)計與現(xiàn)行的醫(yī)療保險的強制性共同構(gòu)成了一個完整的強制性體系，可以進一步擴大醫(yī)療保險的范圍。第二，構(gòu)建社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之間的融通渠道，打造“自由和寬松”的參與環(huán)境，居民可以根據(jù)自身的條件選擇社會醫(yī)療保險，或者選擇商業(yè)醫(yī)療保險。另外，當(dāng)居民感知到某種保險未達到預(yù)期效用時也能夠及時轉(zhuǎn)換到另一種保險，這種醫(yī)療保險制度環(huán)境需要長期的實踐與理論研究相結(jié)合而形成和構(gòu)建起來。

[1] HOPKINS,KIDD.The Determinants of the Demand for Private Health Insurance Under Medicare[J].Applied Economics,1996,(28):1623-1632.

[責(zé)任編輯：高云涌]

2014-11-26

張行(1985—)，男，講師，博士，從事社會保障、人力資源管理研究；葉男(1985—)，女，博士，從事社會保障研究。

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1002-462X(2015)02-0034-06