作者單位:430010 武漢，解放軍161醫(yī)院呼吸消化內(nèi)科

程建國(guó)，霞　明，黃繼征，文　峰，朱杰倫

小切口EST聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療較大膽總管結(jié)石的臨床分析

作者單位:430010 武漢，解放軍161醫(yī)院呼吸消化內(nèi)科

程建國(guó)，霞明，黃繼征，文峰，朱杰倫

[摘要]目的探討小切口內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)治療較大膽總管結(jié)石的療效及安全性。方法最大結(jié)石直徑≥1 cm的膽總管結(jié)石患者172例，隨機(jī)分為聯(lián)合組(n=86)和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)組(n=86)，聯(lián)合組在EST小切口(5 mm)基礎(chǔ)上行EPBD治療，EST組切口在10 mm左右。比較兩組一次性結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果結(jié)石一次性取凈率聯(lián)合組(95.3%)與對(duì)照組(96.5%)相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率，聯(lián)合組(11.6%)顯著高于對(duì)照組(2.3%)(P<0.05)，但膽管損傷及出血發(fā)生率，聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論小切口EST聯(lián)合EPBD治療較大膽總管結(jié)石療效確切，可減少膽管損傷和出血，但易并發(fā)胰腺炎，臨床需要根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳方案。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡；乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；球囊擴(kuò)張術(shù)；膽總管；結(jié)石

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，結(jié)石的存在有造成膽管阻塞導(dǎo)致梗阻性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。以往膽管結(jié)石的治療以外科手術(shù)為主，近30年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)膽總管結(jié)石而言，內(nèi)鏡下取石主要包括乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)及球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)，具有微創(chuàng)、療效確切、安全可行的優(yōu)勢(shì)，已基本取代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)[1]。但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，EST對(duì)括約肌造成解剖和功能性損傷，相關(guān)并發(fā)癥增多；EPBD與EST相比，主要的優(yōu)點(diǎn)在于可以保留十二指腸乳頭的功能。但是對(duì)于直徑較大的結(jié)石，由于膽管開(kāi)口相對(duì)較小，EPBD常需反復(fù)的機(jī)械碎石。以前國(guó)內(nèi)主張EPBD適用于直徑<0.8 cm的結(jié)石，EST用于直徑在1 cm以上的結(jié)石[1-3]。那么，對(duì)于較大的膽總管結(jié)石，即直徑≥1 cm的結(jié)石，能否通過(guò)小切口EST聯(lián)合EPBD治療，以及其療效和安全性如何，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。為此，我們嘗試采用小切口EST聯(lián)合EPBD治療較大膽總管結(jié)石，并對(duì)其療效及安全性與常規(guī)EST治療進(jìn)行對(duì)比分析。

1資料與方法

1.1病例資料選擇2012年6月~2014年8月于我院住院的最大結(jié)石直徑≥1 cm的膽總管結(jié)石患者172例，按照床位號(hào)隨機(jī)分成兩組：床號(hào)末位數(shù)為奇數(shù)者接受小切口EST聯(lián)合EPBD治療，視為聯(lián)合組(n=86)，其中男性48例，女性38例，年齡37~78(54.5±26.8)歲；最大結(jié)石直徑1.0~2.8(1.6±1.2)cm；結(jié)石數(shù)量1枚28例，2枚22例，3枚18例，>3枚18例。床號(hào)末位數(shù)為偶數(shù)的患者進(jìn)行常規(guī)EST取石，視為EST組(n=86)。其中男性50例，女性36例，年齡42~81(57.2±21.6)歲；最大結(jié)石直徑1.0~3.0(1.7±1.3)cm；結(jié)石數(shù)量1枚26例，2枚20例，3枚16例，>3枚24例。兩組年齡、性別、結(jié)石大小及數(shù)量均無(wú)顯著差異，并且兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2手術(shù)方法

1.2.1EST組患者術(shù)前禁食8~12 h，術(shù)前肌注定安10 mg、鹽酸哌替啶50 mg、654-2 10 mg?；颊卟捎酶┡P位，首先進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，充分顯影肝內(nèi)外膽管，明確結(jié)石數(shù)量、大小及分布情況。采用電切刀將十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)，切口大小1.0 cm左右，置入碎石網(wǎng)籃將結(jié)石碎成1.0 cm以下，采用取石網(wǎng)籃取出，置入鼻膽管引流。沿膽總管軸向行EST，一般約為0.5 cm，暴露胰管。保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入氣囊，使氣囊中部恰好在乳頭狹窄區(qū)，從氣囊導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，壓力達(dá)5~8個(gè)大氣壓，擴(kuò)張2~3 min，間隙30 s后再擴(kuò)張2 min即可。然后拔除導(dǎo)絲及氣囊，用碎石網(wǎng)籃碎石(應(yīng)用Olympus，BM-20Q型碎石籃)，網(wǎng)籃或氣囊取石。置入鼻膽引流管，退鏡，將鼻膽管交換后自鼻腔引出，膠布固定，接負(fù)壓吸引。

1.2.2聯(lián)合組十二指腸鏡、導(dǎo)絲、取石及碎石網(wǎng)籃及術(shù)前處理同常規(guī)EST。同樣采用俯臥位，首先進(jìn)行ERCP，置入導(dǎo)絲，將十二指腸乳頭切開(kāi)約0.5 cm大小，沿導(dǎo)絲置入8~12 mm膽道柱狀擴(kuò)張氣囊(美國(guó)Boston公司生產(chǎn))，使氣囊處于乳頭狹窄區(qū)，氣囊導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，壓力達(dá)5~8個(gè)大氣壓，擴(kuò)張2~3 min，然后拔除氣囊，用碎石網(wǎng)籃碎石，取石網(wǎng)籃取石，術(shù)后置入鼻膽管引流。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者一次性結(jié)石取凈成功率，術(shù)中及術(shù)后72 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括急性胰腺炎、膽道出血、十二指腸穿孔、感染、膽管炎等。各并發(fā)癥的診斷均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診。術(shù)后超聲檢查患者結(jié)石殘留情況，觀察記錄術(shù)中及術(shù)后72 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后2 h及24 h行血清淀粉酶、脂肪酶檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1結(jié)石取凈率 聯(lián)合組86例中，一次性結(jié)石取凈82例(95.3%)，其中2例因結(jié)石>2.5 cm，經(jīng)碎石后難以內(nèi)鏡下取出，均擇期再次行EST取石成功；1例因結(jié)石數(shù)量過(guò)多(5枚)而一次性取石不凈，擇期再次聯(lián)合取石成功；1例因十二指腸乳頭水腫嚴(yán)重，無(wú)法行ERCP檢查及插管，經(jīng)內(nèi)科保守治療后擇期行聯(lián)合取石成功。EST組86例中，一次性取凈結(jié)石83例(96.5%)，2例因十二指腸乳頭嚴(yán)重水腫，經(jīng)治療后擇期行EST；1例因結(jié)石過(guò)大(>3 cm)，經(jīng)反復(fù)碎石后擇期取石。兩組結(jié)石一次性取凈率無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組相比，并發(fā)癥總發(fā)生率聯(lián)合組(26.7%)與對(duì)照組(29.1%)相比無(wú)顯著差異(P>0.05)；兩組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率也無(wú)顯著差異(P>0.05)，但急性胰腺炎發(fā)生率，聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但均為水腫型胰腺炎，且經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈；而膽管損傷發(fā)生率和術(shù)后48 h內(nèi)膽管出血發(fā)生率，聯(lián)合組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，n=86)

注：與EST組相比，①P<0.05

3討論

Oddi括約肌是位于膽管、胰管和十二指腸連接處的一種小平滑肌，調(diào)控膽汁和胰液進(jìn)入十二指腸，同時(shí)防止十二指腸內(nèi)容物反流至膽管或胰管[4]。EST是對(duì)Oddi括約肌進(jìn)行人為切開(kāi)，盡管目前其技術(shù)不斷成熟，但仍不可避免地對(duì)Oddi括約肌的功能造成一定的影響。有報(bào)道指出，23%的EST患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)Oddi括約肌功能障礙[5]。EPBD對(duì)十二指腸乳頭進(jìn)行擴(kuò)張，保留了括約肌的解剖完整性，相對(duì)于EST來(lái)講，對(duì)Oddi括約肌的功能損傷較小[6]，但其擴(kuò)張效果維持時(shí)間較短，不利于結(jié)石的自然排出，容易造成結(jié)石殘留，因此，對(duì)體積較大或數(shù)目較多的膽總管結(jié)石患者，其應(yīng)用受到一定的限制。為了充分發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，盡量減少其不足，我們嘗試首先通過(guò)EST小切口切開(kāi)Oddi括約肌，然后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張，將兩者聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用于較大膽總管結(jié)石的治療。

本組治療結(jié)果顯示，乳頭括約肌小切口聯(lián)合EPBD治療直徑≥1 cm膽總管結(jié)石的一次性結(jié)石取凈率與單純EST相比無(wú)顯著差異。乳頭括約肌切開(kāi)和球囊擴(kuò)張既保證了結(jié)石排出通暢，又可順利插入取石或碎石網(wǎng)籃，便于碎石和取石，并有利于結(jié)石的自然排出。薈萃分析表明，EPBD較EST更適合于機(jī)械碎石[7]。本組資料中所應(yīng)用的擴(kuò)張氣囊直徑為8~12 mm，氣囊及充氣壓力的選擇應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小及操作的難易程度而定，氣囊直徑過(guò)小，不利于操取石或碎石操作；直徑過(guò)大對(duì)十二指腸乳頭的損傷加重，導(dǎo)致乳頭損傷或水腫，容易誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎甚至出血的發(fā)生。有報(bào)道應(yīng)用15 mm直徑的擴(kuò)張球囊對(duì)直徑10~20 mm的膽總管結(jié)石治療效果較好，但其術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為11.2%，出血的發(fā)生率與EST相似[8]。也有報(bào)道指出，單純應(yīng)用大球囊EPBD治療困難性膽管結(jié)石(直徑>10 mm，數(shù)量≤4枚)是安全有效的[9]。

通過(guò)對(duì)比兩組術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，盡管聯(lián)合治療后急性胰腺炎的發(fā)生率高于單純EST治療患者，但這些術(shù)后胰腺炎均為輕度一過(guò)性胰腺炎，并未對(duì)患者造成嚴(yán)重的影響。值得關(guān)注的是，聯(lián)合治療使膽管出血、膽管損傷的發(fā)生率顯著降低，并且聯(lián)合治療無(wú)十二指腸穿孔發(fā)生。EST切口的大小是膽道出血的最主要危險(xiǎn)因素[10]。本組資料中聯(lián)合組乳頭括約肌切口較小，充分暴露膽管開(kāi)口即可，一般在0.5 cm以下，而常規(guī)EST在1 cm左右。正是這種小的切口，減少了膽道的損傷和膽道出血的幾率。另外，在手術(shù)過(guò)程中，還應(yīng)注意切口的方向，注意取石及碎石要迅速，避免加重乳頭水腫和對(duì)膽管的損傷。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)熟練、準(zhǔn)確，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，十二指腸乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合EPBD治療較大膽總管結(jié)石療效確切并安全可行，盡管其術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高，但術(shù)后出血、膽管損傷這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率降低，并且操作簡(jiǎn)便，適合臨床開(kāi)展。

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Analysis of curative effect of small-incision EST combined with balloon dilatation in treatment of calculus of common bile duct

Cheng Jianguo, Xia Ming, Huang Jizheng, Wenfeng, Zhu JielunRespiration and Digestion Department of Internal Medicine, Hospital 161 of PLA, Wuhan, Hubei, 430010, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the curative effect and safety of small-incision endoscopic sphincterotomy (EST) combined with endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) in treatment of calculus of common bile duct. Methods 172 patients suffering from calculus of common bile duct and the maximum calculus diameter ≥1 cm were randomly divided into a combination group (n=86) and an EST group (86). EPBD was performed in the combination group on the basis of small-incision (5 mm) EST while the incisions were about 10 mm in the EST group. And then, the one-off removal rate of calculus and postoperative complication between the two groups were compared. ResultsThe one-off removal rate of calculus in the combination group (95.3%) showed no significant difference from that in the control group (96.5%) (P>0.05); the incidence of postoperative acute pancreatitis in the combination group (11.6%) was significantly higher than that in the control group (2.3%) (P< 0.05), but the incidence of bile duct injury and bleeding in the combination group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion Small-incision EST combined with EPBD in the treatment of calculus of common bile duct has definite effect; it can reduce injury and bleeding of the bile duct but is easy to be complicated by pancreatitis, so it is necessary to select the optimal scheme in clinical use according to the actual situation.

[Key words]endoscopy; sphincterotomy; balloon dilatation; common bile duct; calculus

(收稿日期:2015-01-27)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0394-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.017

中圖分類號(hào)R 657.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A