范 穎 張 軍 孫曉媛 李 斌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

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臨床研究·

諾舒治療心臟病術(shù)后異常子宮出血15例報(bào)告

范 穎 張 軍 孫曉媛 李 斌*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

目的 探討諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療心臟病術(shù)后異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)的臨床療效。 方法 2011年6月～2013年1月采用諾舒對15例心臟病術(shù)后AUB行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)前排除子宮內(nèi)膜及宮頸惡性病變，擴(kuò)張宮頸后先行宮腔鏡檢查，然后將諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)的雙極消融器送入宮腔，測試通過后行子宮內(nèi)膜去除，再次宮腔鏡檢查，了解子宮內(nèi)膜去除情況。記錄術(shù)前后情況，并進(jìn)行1、3、6個(gè)月隨訪，觀察月經(jīng)情況和并發(fā)癥。結(jié)果 15例術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利。血紅蛋白術(shù)前(91.33±21.38)g/L，術(shù)后6個(gè)月升高至(113.89±19.32)g/L，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.640，P=0.000)，貧血狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。1例心功能由Ⅲ級變?yōu)棰蚣墸?例心功能由Ⅱ級變?yōu)棰窦?，其余患者心功能未見變化。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪15例，治療均有效(參照月經(jīng)改善評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))，閉經(jīng)率分別為66.7%(10/15)、73.3%(11/15)、80.0%(12/15)。 結(jié)論 諾舒阻抗子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療心臟病術(shù)后AUB療效確切，安全性高。

諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)； 異常子宮出血； 心臟病手術(shù)

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是指異常的非月經(jīng)期的子宮出血，或出血量超過正常月經(jīng)量，目前，遭受這種痛苦折磨的女性高達(dá)1/5[1]。Marret等[2]流行病學(xué)調(diào)查顯示，一般人群中AUB的患病率達(dá)11%～13%，隨著年齡的增長，患病率也不斷上升，36～40歲的人群中，AUB的患病率高達(dá)24%。一般治療方法多為診刮聯(lián)合口服避孕藥或激素治療，但常常無效，最終只能切除子宮[3]。對于心臟病手術(shù)后AUB患者而言，長期出血可導(dǎo)致貧血，加重心臟負(fù)荷，使心功能惡化，并且增加感染的機(jī)會(huì)。藥物治療增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，且絕大多數(shù)藥物為心臟病手術(shù)后患者禁用藥。手術(shù)治療面臨極高手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，特別是心臟病換瓣術(shù)后、冠心病支架術(shù)后的患者，需要長期服用抗凝藥物，圍手術(shù)期如果停用抗凝劑，增加心臟血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；如果不停用抗凝劑術(shù)中術(shù)后易發(fā)生出血、血腫、繼發(fā)感染，同樣威脅患者生命。因此，如何安全、有效治療此類患者AUB成為一個(gè)極為棘手的難題。我院2011年6月～ 2013年1月應(yīng)用美國豪洛捷公司諾舒(NovaSure)[國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3252197號(hào)]阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療心臟病術(shù)后AUB 15例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，年齡42～58歲，(47.7±2.9)歲。病程9 d～5年，術(shù)前血紅蛋白45～137 g/L(我院正常值115～150 g/L)。癥狀：月經(jīng)過多11例，月經(jīng)量正常、月經(jīng)間期不規(guī)則出血4例。所有患者6個(gè)月內(nèi)均無惡性腫瘤或癌前病變證據(jù)，一般資料見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：AUB同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①無生育要求；②心臟病術(shù)后AUB保守治療無效，不能耐受手術(shù)或不愿切除子宮；③術(shù)前行子宮內(nèi)膜診刮、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查除外子宮惡性病變；④宮腔大小正常(宮腔深度4～10 cm)；⑤子宮內(nèi)膜息肉或子宮黏膜下肌瘤直徑不超過2 cm；⑥患者術(shù)前均知情同意，自愿接受諾舒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已懷孕或有生育需求；②已知或懷疑子宮內(nèi)膜癌及癌前病變；③子宮外傷，破壞了子宮壁的完整性(如子宮穿孔、曾接受透壁式子宮肌瘤剔除術(shù)或傳統(tǒng)剖宮產(chǎn))；④宮腔深度<4 cm或>10 cm；⑤宮腔寬度<2.5 cm；⑥盆腔感染、生殖器或尿路感染；⑦ 宮腔鏡下不能治療的宮腔先天畸形(如雙角子宮)等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、盆腔超聲、TCT、陰道分泌物等常規(guī)術(shù)前檢查。4 例重度貧血術(shù)前輸血治療，6例中度貧血補(bǔ)鐵治療。術(shù)前晚陰道碘伏擦洗后宮頸口內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管行宮頸預(yù)處理，有利術(shù)中宮頸擴(kuò)張。

1.2.2 抗凝藥物口服情況 病例4、11、15術(shù)前均未停用阿司匹林藥物，病例5、8、9、10術(shù)前使用低分子肝素替代華法林，其余8例口服華法林藥物患者術(shù)前12 h停藥。

1.2.3 手術(shù)方法 均先行宮頸檢查、宮腔鏡探查+診刮，術(shù)后待病理結(jié)果排除宮頸、子宮內(nèi)膜惡性病變、癌前病變后，行諾舒手術(shù)。單純宮腔內(nèi)操作行靜脈基礎(chǔ)麻醉，2例同時(shí)行腹腔鏡患側(cè)附件切除術(shù)選擇全身麻醉。取膀胱截石位，婦科檢查了解子宮大小和位置。常規(guī)外陰陰道消毒，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸。由經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)、色澤、大小、內(nèi)膜厚度等。子宮內(nèi)膜息肉同時(shí)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)。采用諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，將一次性雙極消融器送入宮腔，測量宮腔的寬度。將子宮的長度和寬度輸入控制器。自動(dòng)檢測子宮的完整性，測試通過后行子宮內(nèi)膜去除。再次宮腔鏡檢查，了解子宮內(nèi)膜改變情況。術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測生命體征。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d，若出現(xiàn)下腹痛，根據(jù)患者情況選用適當(dāng)?shù)闹雇磩瑫?huì)陰清潔護(hù)理。

1.3 隨訪

術(shù)后1、3、6個(gè)月門診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：月經(jīng)量、經(jīng)期、周期改變，復(fù)查血常規(guī)、B超、超聲心動(dòng)圖，有無下腹痛及相關(guān)合并癥，心功能Ⅲ級及以上患者心功能是否有改善等。所有隨訪均由同一專業(yè)人員完成。參考馮纘沖等[4]報(bào)道的月經(jīng)改善評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①閉經(jīng)：治療后未再有月經(jīng)來潮；②點(diǎn)滴量：每個(gè)月少許出血，衛(wèi)生巾<5片；③少量：6～15片衛(wèi)生巾；④正常經(jīng)量：衛(wèi)生巾16～30片；⑤月經(jīng)過多：衛(wèi)生巾>30片。①～④為治療有效，⑤為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

病例1、14合并卵巢囊腫(直徑分別為6.5、7.3cm，且持續(xù)存在)在全身麻醉下行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)。宮腔鏡檢查：宮腔息肉3例，行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，息肉送病理。術(shù)中再次由宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者肉眼排除子宮內(nèi)膜惡性病變后，行諾舒治療。術(shù)后病理均證實(shí)無子宮內(nèi)膜惡性病變。宮腔深度(總宮腔長度+宮頸長度)(8.46±1.03)cm，宮腔寬度(4.24±1.01)cm，射頻功率范圍(104.45±15.14)W，諾舒宮腔手術(shù)時(shí)間(80.7±18.5)s。術(shù)畢再次行宮腔鏡探查，見宮腔內(nèi)壁平整，內(nèi)膜由術(shù)前的粉紅色變?yōu)榻裹S，部分區(qū)域焦黑，宮頸黏膜無改變，2例創(chuàng)面可見極少數(shù)出血點(diǎn)。病例3、9、12行多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉切除，術(shù)中出血20 ml，其余患者出血≤10 ml，無子宮穿孔、破裂、感染，無鄰近組織的熱損傷、血尿、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉順利，心電監(jiān)測正常，手術(shù)順利，安返病房。15例術(shù)后 6 h 起床活動(dòng)，僅1例出現(xiàn)輕微腹痛后自行緩解。術(shù)后12 h恢復(fù)口服抗凝藥物。

表1 15例心臟病合并AUB的一般資料

*評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考馮纘沖等[4]報(bào)道的月經(jīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①閉經(jīng)：治療后未再有月經(jīng)來潮；②點(diǎn)滴量：每個(gè)月少許出血，衛(wèi)生巾<5片；③少量：6～15片衛(wèi)生巾；④正常經(jīng)量：衛(wèi)生巾16～30片；⑤月經(jīng)過多：衛(wèi)生巾>30片

2.2 隨訪情況

術(shù)后6個(gè)月貧血的改善情況：術(shù)前血紅蛋白(91.33±21.38)g/L，術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白(113.89±19.32)g/L，術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.640，P=0.000)，見表2。

表2 諾舒手術(shù)前后患者貧血情況

術(shù)后6個(gè)月心功能改善情況：1例活動(dòng)后胸悶、氣促，術(shù)后6個(gè)月隨貧血好轉(zhuǎn)而癥狀緩解，心功能由Ⅲ級變?yōu)棰蚣墸?例心功能由Ⅱ級變?yōu)棰窦?，其余患者心功能無變化(表3)，超聲心動(dòng)圖未見明顯變化。

表3 諾舒手術(shù)前后患者心功能情況

術(shù)后月經(jīng)改善情況：15例術(shù)后即刻停止陰道流血，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪15例異常子宮出血均治療有效，有效率100%，閉經(jīng)率分別為66.7%、73.3%和80.0%(表4)。3例術(shù)前痛經(jīng)嚴(yán)重．需要長期服用止痛劑，術(shù)后隨訪6個(gè)月，2例無須服用止痛劑，1例偶爾需要服用止痛劑。

表4 15例諾舒術(shù)后1、3、6個(gè)月月經(jīng)改善情況

3 討論

3.1 AUB治療方法

AUB對于心臟病術(shù)后的患者而言，出血、貧血更加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。臨床中常見的AUB治療方法包括激素治療、診刮、子宮切除術(shù)及子宮內(nèi)膜切除術(shù)等。但藥物治療主要以女性甾體激素為主，雌激素可引起使凝血功能異常，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，孕激素影響血脂蛋白代謝，可加速冠脈動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，因此，心臟病術(shù)后AUB是女性甾體激素的禁忌證[5]。診刮可立即止血，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，且反復(fù)診刮對患者創(chuàng)傷大、易繼發(fā)感染。子宮切除術(shù)無疑是治療AUB最徹底的方法，但是由于手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)范圍大，對于心臟病術(shù)后的患者，尤其是換瓣術(shù)后或冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后長期使用抗凝藥的患者，存在極大的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期處理出血問題非常棘手。由于手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時(shí)間長，并發(fā)癥多；部分心功能差者難以耐受手術(shù)的打擊，手術(shù)更易誘發(fā)心功能的惡化，心衰、甚至導(dǎo)致患者死亡[6]。除此之外，隨著人們對生活質(zhì)量的重視，保留子宮的愿望也越來越強(qiáng)烈，越來越多的患者擔(dān)心切除子宮可能會(huì)影響性生活質(zhì)量和心理，子宮內(nèi)膜去除術(shù)既可以解決異常子宮出血的問題，又可以保留子宮，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，真正做到一舉多得。

子宮內(nèi)膜切除術(shù)有2代，第1代是宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜剝脫術(shù)，雖然是微創(chuàng)，但操作復(fù)雜，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間較長，容易出現(xiàn)水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，心臟病術(shù)后AUB的患者難以耐受此類手術(shù)。第2代包括熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)、冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)、熱鹽水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)、微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)和諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)。這5類設(shè)備已經(jīng)通過了美國食品和藥物管理局(FDA)認(rèn)證，以其安全性、高效性、可控性被廣泛接受[7]。諾舒相對于其他技術(shù)而言，治療月經(jīng)過多具有明顯優(yōu)越性[8～10]。應(yīng)用諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過多合并腎衰、腎移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，均取得了良好效果[11～13]。心臟病術(shù)后AUB的治療同樣需要一種相對安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響心功能的方法，本研究基于以上背景選擇諾舒治療心臟病術(shù)后AUB的患者。

3.2 諾舒的優(yōu)勢

諾舒的工作原理：雙極探頭發(fā)出的射頻電波，使子宮內(nèi)膜出現(xiàn)變性、壞死、溶解、脫落后排出，最后創(chuàng)面被纖維組織修復(fù)。諾舒治療有以下特點(diǎn)：①損傷小、安全性高、效果顯著。子宮內(nèi)膜切除時(shí)間控制在平均90 s，可自動(dòng)檢測有無子宮穿孔，見效快、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者接受。②術(shù)前無須進(jìn)行內(nèi)膜預(yù)處理，負(fù)壓吸引裝置使手術(shù)時(shí)機(jī)不受月經(jīng)期、子宮出血限制，手術(shù)過程不需要膨?qū)m，可有效降低患者術(shù)中和術(shù)后疼痛發(fā)生率[14，15]。③操作簡單，術(shù)者不需要特殊培訓(xùn)即可學(xué)會(huì)使用。④諾舒還可治療≤2 cm子宮黏膜下肌瘤[15]。

本組諾舒治療僅需基礎(chǔ)麻醉，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，明顯降低了手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)均順利完成，隨訪1、3、6個(gè)月15例治療有效率100%。患者心功能在圍手術(shù)期無明顯改變，1例術(shù)后6個(gè)月隨著貧血的糾正、胸悶等自覺癥狀明顯減輕，心功能由Ⅲ級變?yōu)棰蚣墸?例心功能由Ⅱ級恢復(fù)為Ⅰ級。以上不僅證明諾舒治療的有效性和安全性，進(jìn)一步說明諾舒更適合于心臟病術(shù)后AUB患者，特別是需要長期口服抗凝藥、難以耐受較大手術(shù)或需要盡量避免較大范圍手術(shù)的患者。

3.3 抗凝問題

心臟病術(shù)后AUB患者除常見原因如子宮內(nèi)膜功能紊亂及排卵障礙引起子宮出血外，對于心臟術(shù)后需長期使用抗凝藥的患者，出現(xiàn)子宮出血后，不僅創(chuàng)面不能形成良好的血栓，而且在子宮收縮時(shí)此種血栓易脫落，創(chuàng)面易再次出血，導(dǎo)致子宮出血癥狀加重，遷延不愈。長期出血、貧血惡性循環(huán)引起血液重新分布，心臟長期處于缺血、缺氧狀態(tài)，可繼發(fā)心功能惡化、心律失常、心衰、心臟驟停、猝死。如果為治療AUB而停用抗凝藥物，心臟長時(shí)間失去抗凝藥物的保護(hù)，又會(huì)導(dǎo)致心臟瓣膜贅生物形成、瓣膜狹窄、支架再狹窄等，心臟將面臨更加嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何解決此類患者圍手術(shù)期抗凝問題將直接影響手術(shù)的成敗。本組4例術(shù)前使用低分子肝素替代華法林，8例術(shù)前12 h停止口服華法林，術(shù)后12 h所有患者恢復(fù)原抗凝藥物治療。所有患者圍手術(shù)期均出血不多，表明心臟病術(shù)后AUB患者行諾舒治療可以不用低分子肝素替代治療，術(shù)前12 h停藥，術(shù)后12 h后恢復(fù)原抗凝藥物是安全的。3例由于冠脈支架置入術(shù)后時(shí)間較短，術(shù)前、術(shù)后未停用阿司匹林，術(shù)程順利，術(shù)中出血少，術(shù)后療效也是滿意的，提示諾舒手術(shù)可以在不停用阿司匹林的情況下進(jìn)行。由于目前關(guān)于這方面臨床資料較少，尚無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，我們將在今后工作中進(jìn)一步積累資料，以便指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，諾舒適用于治療心臟病術(shù)后AUB，特別是需要長期口服抗凝藥、有麻醉禁忌及不能耐受手術(shù)的患者。與其他治療方法相比，諾舒的療效更為突出、確切，安全性高，是心臟病術(shù)后AUB患者的首選方法之一。

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(修回日期：2014-11-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

NovaSure System for Abnormal Uterine Bleeding after Cardiac Surgery: Clinical Study of 15 Cases

FanYing,ZhangJun，SunXiaoyuan，etal.
DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

LiBin,E-mail:anzhenlibin@126.com

Objective To investigate the efficacy of NovaSure system in the treatment of abnormal uterine bleeding (AUB) after cardiac surgery. Methods From June 2011 to January 2013, 15 patients with AUB after cardiac surgery receiving NovaSure system treatment were studied retrospectively. Before the operation, patients with endometrial and cervical malignant lesions were ruled out. After hysteroscopic examination, the patients received endometrial ablation with the NovaSure system. Then a re-exmanination of hysteroscopy was performed to confirm the surgical outcomes. The menstrual conditions and complications were followed up at 1, 3, and 6 months postoperatively. Results All the procedures were completed successfully. The mean hemoglobin was (91.33±21.38) g/L preoperation and (113.89±19.32) g/L 6 months after operation. The difference was statistically significant (t=5.640,P=0.000). The cardiac functions were changed from NYHA Ⅲ to NYHA Ⅱ in 1 case and from NYHA Ⅱ to NHYH Ⅰ in 2 cases. Fifteen patients were followed up at 1, 3, and 6 months postoperatively, which showed amenorrhea rates were 66.7%(10/15),73.3%(11/15),and 80.0%(12/15),respectively.According to the evaluation standard of menstrual improvement,the therapeutic results were effective. Conclusion The NovaSure system shows good efficacy and safety in the treatment of AUB after cardiac surgery.

NovaSure system; Abnormal uterine bleeding; Cardiac surgery

R711.52

A

1009-6604(2015)01-0054-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.015

2014-09-17)

*通訊作者，E-mail: anzhenlibin@126.com