關(guān) 升 孫衛(wèi)兵 王 琦 廉征宇 錢宗鳴

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，大連 116023)

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臨床論著·

單純碎石取石聯(lián)合藥物治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石

關(guān) 升 孫衛(wèi)兵*王 琦 廉征宇 錢宗鳴

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，大連 116023)

目的 探討良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)合并膀胱結(jié)石僅行碎石取石輔助藥物治療，未行前列腺手術(shù)治療的臨床效果。 方法 2006年6月～2013年6月對62例良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石采用恥骨上膀胱切開取石術(shù)、經(jīng)尿道碎石取石術(shù)或體外沖擊波碎石治療膀胱結(jié)石，術(shù)后給予坦索羅辛和(或)非那雄胺緩解前列腺增生引起的下尿路癥狀，比較術(shù)前與術(shù)后1個月IPSS評分、QOL評分、殘余尿量及最大尿流率的變化。 結(jié)果 術(shù)后1個月IPSS評分(12.9±4.8)分，明顯低于術(shù)前(22.6±3.6)分(t=12.918,P=0.000)；QOL評分(3.2±1.1)分，明顯低于術(shù)前(4.7±1.0)分(t=8.279,P=0.000)；殘余尿量中位數(shù)13 ml(0～60 ml)，明顯少于術(shù)前中位數(shù)29 ml(0～102 ml)(Z=-3.614,P=0.000)。術(shù)前與術(shù)后1個月最大尿流率分別為(11.1±2.3)、(11.8±2.4)ml/s，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=-0.755,P=0.441)。術(shù)后膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)2例(3.2%)，經(jīng)體外沖擊波碎石治療后結(jié)石完全排除，隨訪未見結(jié)石復(fù)發(fā)。62例平均隨訪28個月(6～62個月)，急性尿潴留2例，繼發(fā)上尿路積水1例，反復(fù)肉眼血尿合并泌尿系感染2例，下尿路梗阻癥狀嚴重影響生活質(zhì)量1例，此6例(9.7%)均行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。logistic回歸分析顯示Qmax是前列腺手術(shù)的獨立危險因素(OR=0.213，P=0.026，95%CI:0.054～0.835)。 結(jié)論 單純處理膀胱結(jié)石結(jié)合藥物治療對改善良性前列腺增生患者的下尿路癥狀有一定療效。

良性前列腺增生； 膀胱結(jié)石； 藥物治療

傳統(tǒng)觀點認為膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)是導(dǎo)致膀胱結(jié)石形成的重要原因之一，而老年男性患者BOO多由良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)引起[1]。因此，合并膀胱結(jié)石是BPH手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證之一[2]。隨著α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑等藥物應(yīng)用于臨床，藥物治療給BPH患者提供了更好的選擇，能達到緩解下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)、延緩疾病臨床進展，使患者保持較高的生活質(zhì)量。Boormans 等[3]報道藥物與經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)治療BPH單純改善前列腺增生引起的LUTS癥狀效果無明顯差異。目前，尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實膀胱結(jié)石形成與BOO有明顯相關(guān)性，Millán-Rodríguez等[4]研究顯示，僅有大約一半的膀胱結(jié)石患者合并BOO。因此，對單純合并膀胱結(jié)石的BPH患者僅行碎石取石輔助藥物能否取得滿意治療效果仍存爭議。本文回顧分析2006年6月～2013年6月我院118例男性膀胱結(jié)石的臨床資料， 62例合并膀胱結(jié)石的BPH采用單純處理膀胱結(jié)石聯(lián)合藥物改善LUTS，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，年齡56～81歲，平均67.6歲。臨床表現(xiàn)均為尿頻、尿急、排尿困難、間斷排尿和尿不盡感等。膀胱結(jié)石單發(fā)27例，多發(fā)35例。結(jié)石(1.8±0.8)個；結(jié)石直徑0.5～4.4 cm，(2.4±0.9)cm。前列腺體積17.5～34.6 ml，(24.2±3.8)ml。無合并嚴重心肺疾病。

病例選擇標準：膀胱結(jié)石(單發(fā)或多發(fā))，無上尿路結(jié)石、尿路積水及腎功能不全，無前列腺手術(shù)及系統(tǒng)的藥物治療史，無尿潴留病史，尿動力學(xué)提示下尿路梗阻同時除外神經(jīng)源性膀胱，排除尿道狹窄及前列腺腫瘤。

1.2 方法

依據(jù)膀胱結(jié)石情況和醫(yī)師經(jīng)驗采用不同的治療方法。單發(fā)結(jié)石直徑<2 cm首選體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，單次ESWL無效可1周后二次碎石。多發(fā)結(jié)石或結(jié)石直徑>2 cm依據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗選擇恥骨上膀胱切開取石或經(jīng)尿道沖壓式膀胱碎石鏡(沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司)碎石取石。術(shù)后給予坦索羅辛0.2 mg 和(或)非那雄胺5 mg，1次/d治療BPH。

1.3 觀察指標

國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)、殘余尿量(residual urine，RU)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、結(jié)石復(fù)發(fā)、BPH癥狀進展情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后1個月IPSS、QOL、Qmax和RU的比較

8例行膀胱切開取石術(shù)，20例行經(jīng)尿道碎石取石術(shù)，34例行ESWL。8例ESWL術(shù)后因結(jié)石殘留1周后行二次ESWL，ESWL后1周內(nèi)復(fù)查超聲未見結(jié)石殘留。術(shù)前后IPSS評分、QOL評分、RU比較有顯著性差異，Qmax無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

時間IPSS評分(分)QOL評分(分)Qmax(ml/s)RU(ml)?術(shù)前(n=62)22．6±3．64．7±1．011．1±2．329(0～102)術(shù)后1個月(n=62)12．9±4．83．2±1．111．8±2．413(0～60)t(Z)值t=12．918t=8．279t=-0．755Z=-3．614P值0．0000．0000．4410．000

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

2.2 隨訪結(jié)果

62例術(shù)后隨訪6～62個月，平均28個月。膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)2例(結(jié)石復(fù)發(fā)率3.2%，分別于術(shù)后8、13個月復(fù)發(fā))，經(jīng)ESWL治療后超聲證實結(jié)石完全清除，之后隨訪未見結(jié)石復(fù)發(fā)。2例急性尿潴留>1次，1例慢性尿潴留繼發(fā)上尿路積水，2例反復(fù)肉眼血尿合并感染，1例出現(xiàn)嚴重的排尿困難和尿頻，給予α受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑規(guī)律治療后癥狀無緩解，此6例均行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，手術(shù)率9.7%(6/62)。

2.3 前列腺手術(shù)相關(guān)因素分析

為探討影響B(tài)PH是否需要手術(shù)的因素，對6例手術(shù)和56例采用藥物治療的一般資料進行單因素分析，結(jié)果顯示：年齡、術(shù)前QOL、術(shù)前RU、前列腺體積無顯著性差異，術(shù)前IPSS評分、Qmax有顯著性差異，見表2。logistic回歸分析顯示Qmax是前列腺手術(shù)的獨立危險因素，見表3。

3 討論

過去一直認為BPH引起的BOO是男性膀胱結(jié)石形成的主要原因之一，因此，合并膀胱結(jié)石被認為是BPH的絕對手術(shù)適應(yīng)證[2,5]，但目前并沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持BOO與膀胱結(jié)石形成存在明顯相關(guān)性。因此，部分學(xué)者對處理膀胱結(jié)石同時手術(shù)解除BOO這一觀點持有懷疑態(tài)度。BPH藥物治療的研究逐漸深入為BPH患者提供了更好的治療選擇，緩解LUTS與手術(shù)達到相同的效果[3]，并減少手術(shù)干預(yù)的次數(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。對前列腺體積>25 ml和合并中重度LUTS的患者，聯(lián)合應(yīng)用α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑，緩解LUTS與手術(shù)治療效果無明顯差異，但是減少了手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險，基本達到解除梗阻的目的[6]。因此，單純處理膀胱結(jié)石后應(yīng)用前列腺藥物緩解LUTS治療BPH有可行性。近50年來，在保證結(jié)石清除率前提下，膀胱結(jié)石的處理方法也逐漸從單一的膀胱切開取石術(shù)發(fā)展至包括膀胱切開取石術(shù)，經(jīng)皮膀胱碎石取石術(shù)，經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)及ESWL等多種碎石取石方法，逐漸從有創(chuàng)的治療方式過度到微創(chuàng)或無創(chuàng)的治療方式[1,7]。

因素手術(shù)(n=6)非手術(shù)(n=56)t值P值年齡(歲)65．3±5．667．8±5．9-0．9910．326術(shù)前IPSS評分(分)25．7±1．422．2±3．72．2850．026術(shù)前QOL評分(分)5．2±0．84．6±1．01．4180．161術(shù)前RU(ml)40．2±26．228．9±20．61．2450．218術(shù)前Qmax(ml/s)9．3±0．611．9±2．0-3．1480．003前列腺體積(ml)23．9±3．926．2±3．2-1．6400．106

表3 手術(shù)相關(guān)因素logistic回歸分析

Madersbacher等[8]采用IPSS、QOL評分變化反映LUTS緩解程度，TURP可以改善71%的LUTS，但同時增加13%～34%并發(fā)癥發(fā)生幾率。Wilt等[9]報道α受體阻滯劑控制BPH，IPSS 改善20%～48%。本研究單純處理膀胱結(jié)石，聯(lián)合藥物緩解LUTS使術(shù)后IPSS評分較術(shù)前平均降低9.7分，改善癥狀同時避免TURP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。O′Connor等[10]的研究顯示，BPH合并膀胱結(jié)石患者行膀胱碎石術(shù)后，未行前列腺手術(shù)或應(yīng)用藥物控制前列腺癥狀，部分患者IPSS評分較術(shù)前仍有緩解,提示一些患者的LUTS癥狀是膀胱內(nèi)結(jié)石本身引起，清除結(jié)石后癥狀有可能緩解。

Tzortzis等[11]對16例膀胱結(jié)石合并BPH行局麻下經(jīng)皮恥骨上膀胱碎石術(shù)和藥物治療，術(shù)后平均隨訪10個月，無膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)及癥狀進展需要對增生前列腺行手術(shù)處理。Millán-Rodríguez等[12]報道50例膀胱結(jié)石采用ESWL和經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)單純處理膀胱結(jié)石，12(24%)例合并BPH給予藥物治療，結(jié)石清除率93%，IPSS評分較術(shù)前平均下降8分，QOL評分平均下降2.1分，平均隨訪22.3月，藥物治療失敗行前列腺手術(shù)治療4例(8%)，結(jié)石復(fù)發(fā)2例(4%)，證實這一方法安全有效，并提出術(shù)前IPSS評分是碎石術(shù)后行前列腺手術(shù)的獨立危險因素。本研究結(jié)石復(fù)發(fā)率3.2%(2/62)，前列腺手術(shù)率9.7%(6/62)，與國外報道相近，logistic回歸分析顯示Qmax是手術(shù)的危險因素。Crawford等[13]在一項藥物治療前列腺癥狀的研究結(jié)果顯示，影響B(tài)PH進展的危險因素包括Qmax<10.6 ml/s和RU>39 ml，因此，對于Qmax異常的BPH合并膀胱結(jié)石患者選擇治療方式應(yīng)慎重。本研究中RU不是影響前列腺手術(shù)的危險因素，與Philippou等[14]報道相似，該研究通過前瞻性分析64例BPH合并膀胱結(jié)石，比較經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)+藥物控制前列腺與經(jīng)尿道碎石取石術(shù)+TURP，RU是藥物治療組失敗的獨立影響因素，與前列腺手術(shù)無明顯相關(guān)性。

總之，單純處理膀胱結(jié)石結(jié)合藥物治療對緩解BPH患者的LUTS有一定療效，對于高齡、合并嚴重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)及麻醉風(fēng)險的BPH患者提供可選擇的治療方案，但該方法仍需要大樣本的臨床實驗進行驗證。

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(修回日期：2014-08-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Lithotripsy or Lithotomy Combined with Medical Treatment for Bladder Calculus Complicated with Benign Prostatic Hyperplasia

GuanSheng,SunWeibing,WangQi,etal.
DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116023,China

SunWeibing,E-mail:massurm@163.com

Objective To assess clinical outcomes of stone removal and medical treatment, without transurethral resection of the prostate, for bladder calculus complicated with benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods From June 2006 to June 2013, 62 patients with bladder calculus and BPH underwent suprapubic lithotomy, endoscopic lithotripsy, or extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) with subsequent administration of Tamsulosin and/or Finasteride for relieving symptoms of BPH. Changes of international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), residual urine volume, and maximum flow rate (Qmax) before and after operation were compared. Results The IPSS at 1 month after operation (12.9±4.8) were significantly lower than that before operation (22.6±3.6,t=12.918,P=0.000). The QOL at 1 month after operation (3.2±1.1) were significantly lower than that before operation (4.7±1.0,t=8.279,P=0.000). The residual urine volume before and after treatment were (30.1±21.2) ml and (17.8±17.6) ml, respectively (t=5.107,P=0.000). The maximum flow rate before and after treatment were (11.1±2.3) ml/s and (11.8±2.4) ml/s, respectively (t=-0.755,P=0.441). Recurrence of bladder calculus was found in 2 cases (3.2%), which were given an additional ESWL and found no recurrence during follow-ups. The follow-up after removal of the bladder calculi averaged 28 months (6-62 months). There were 2 cases of acute urinary retention, 1 case of hydronephrosis, 2 cases of gross hematuria and urinary tract infection, and 1 case of serious LUTs symptoms. Those 6 cases (9.7%) were given transurethral resection of the prostate. The logistic regression analysis showed that Qmaxwas positively correlated with the surgery (OR=0.213,P=0.026, 95%CI: 0.054-0.835). Conclusion BPH patients associated with bladder stones can be successfully treated with bladder stone removal and medical treatment.

Benign prostatic hyperplasia; Bladder calculus; Drug administration

R697+.32;R694+.4

A

1009-6604(2015)01-0047-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.013

2014-01-25)

*通訊作者，E-mail：massurm@163.com