葛永超 馮金順 段 堃 陳世林 秦 奮 張 力 袁志浩 常保東

(鄭州市第三人民醫(yī)院 河南省第一慈善醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450000)

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臨床論著·

經(jīng)尿道輸尿管下段鈥激光切除術(shù)治療腎盂輸尿管癌*

葛永超**馮金順 段 堃 陳世林 秦 奮 張 力 袁志浩 常保東

(鄭州市第三人民醫(yī)院 河南省第一慈善醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450000)

目的 探討上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UUT-UC)根治術(shù)中經(jīng)尿道膀胱鏡下行袖套狀膀胱、輸尿管下段切除的可行性。 方法 回顧性分析2003年7月～2011年12月76例腎盂癌、中上段輸尿管癌患者的資料。按醫(yī)生建議和患者意愿分為2組。膀胱、輸尿管下段切除分別采用經(jīng)尿道膀胱鏡下鈥激光袖套狀切除(膀胱鏡組，36例)和開放手術(shù)(開放組，40例)，腎切除均為開放手術(shù)。對(duì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較。 結(jié)果2組手術(shù)均順利完成，無(wú)并發(fā)癥。與開放組相比，膀胱鏡組手術(shù)時(shí)間短[(177.2±36.9) min vs. (229.6±28.1) min,t=-7.004,P=0.000]，下床活動(dòng)早[(2.7±0.7) d vs. (4.1±1.0) d,t=-6.802,P=0.000]，住院時(shí)間短[(6.9±1.0) d vs. (8.6±1.5) d,t=-5.448,P=0.000]。2組術(shù)后隨訪6～120個(gè)月，中位數(shù)32個(gè)月，未見轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。 結(jié)論 經(jīng)尿道術(shù)式的創(chuàng)傷程度、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光袖套狀切除膀胱、輸尿管下段是腎盂癌和輸尿管癌根治術(shù)中微創(chuàng)、安全的方法。

尿路上皮癌； 鈥； 激光手術(shù)； 腎輸尿管切除術(shù)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UUT-UC)是泌尿系統(tǒng)少見的腫瘤，占所有尿路上皮癌的5%，近年來(lái)發(fā)病有上升趨勢(shì)[1]。迄今為止，開放手術(shù)進(jìn)行腎、輸尿管切除和膀胱袖狀切除仍是UUT-UC治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。近年來(lái)采用微創(chuàng)手術(shù)治療UUT-UC逐漸普及并取得良好效果[3～6]。UUT-UC根治術(shù)中輸尿管下段的處理方式仍存在爭(zhēng)議[7]，國(guó)內(nèi)主要采用開放手術(shù)和經(jīng)尿道電切法[8]。2003年7月～2011年12月，我們采用經(jīng)尿道膀胱鏡下鈥激光袖套狀膀胱、輸尿管下段切除聯(lián)合開放手術(shù)腎切除治療UUT-UC 36例，與同期開放手術(shù)行腎、輸尿管切除和膀胱袖狀切除40例進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT和(或)MRI、IVP檢查及輸尿管鏡活檢或術(shù)中快速病理診斷UUT-UC，排除下段輸尿管癌、上尿路上皮癌合并膀胱癌、盆腔炎、病變側(cè)盆腔實(shí)施手術(shù)、盆腔放療后、腹膜后纖維化以及術(shù)前檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

采用醫(yī)生建議和患者自愿方法進(jìn)行分組，患者填寫知情同意書。分別采用經(jīng)尿道膀胱鏡下鈥激光袖套狀膀胱、輸尿管下段切除聯(lián)合開放手術(shù)腎切除術(shù)(膀胱鏡組，36例)和常規(guī)開放手術(shù)膀胱、輸尿管、腎切除術(shù)(開放組，40例)。

膀胱鏡組36例中34例有間歇性肉眼血尿，2例患側(cè)腰部疼痛，病程2～22個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月，其中腎移植后原腎輸尿管上段癌1例。B超提示腎盂輸尿管占位34例，IVP提示充盈缺損26例，CT和(或)MRI提示腎盂或輸尿管占位27例。熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測(cè)20例，陽(yáng)性18例。術(shù)前分期T1N0M030例，T2N0M06例。術(shù)前輸尿管鏡檢查見腎盂或輸尿管上段菜花樣新生物28例，活檢病理均為尿路上皮癌，低級(jí)別16例，高級(jí)別12例。術(shù)中快速病理診斷8例，均為尿路上皮癌。

開放組40例中35例有間歇性肉眼血尿，體檢發(fā)現(xiàn)5例。病程1～20個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月。B超提示腎盂輸尿管占位36例，IVP提示充盈缺損30例，CT和(或)MRI提示腎盂或輸尿管占位31例。FISH檢測(cè)22例，陽(yáng)性19例。術(shù)前分期T1N0M028例，T2N0M012例。術(shù)前輸尿管鏡見腎盂或輸尿管上段菜花樣新生物36例，活檢病理均為尿路上皮癌，低級(jí)別26例，高級(jí)別10例。術(shù)中快速病理診斷4例，均為尿路上皮癌。

2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 器械 膀胱鏡組應(yīng)用美國(guó)科醫(yī)人公司100 W Power Suite鈥激光設(shè)備，美國(guó)Circon ACMI 25.6F膀胱鏡及汽化電切設(shè)備，Olympus OTV-S7成像系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法

膀胱鏡組：全身麻醉，截石位。經(jīng)尿道置入膀胱鏡，適當(dāng)充盈膀胱后，觀察膀胱及輸尿管口情況。在患側(cè)置入5F輸尿管導(dǎo)管作支架。經(jīng)電切鏡操作孔插入用4F輸尿管導(dǎo)管固定的550 μm光纖，鈥激光燒灼輸尿管口組織作為術(shù)中輸尿管全長(zhǎng)切除的標(biāo)志。在輸尿管口周圍0.5～1.0 cm沿輸尿管壁段行徑用鈥激光光纖呈環(huán)形依次切開黏膜、肌層，直到顯露膀胱外脂肪組織，功率30～45 W(脈沖能量1.0～1.5 J，頻率20～30 Hz)，離斷輸尿管，仔細(xì)止血，可見殘端自行回縮，退出器械，膀胱切口不做處理，膀胱內(nèi)留置F20氣囊導(dǎo)尿管保持膀胱空虛狀態(tài)。健側(cè)臥位行開放法患腎、輸尿管中上段切除?；紓?cè)第11肋間切口，長(zhǎng)約20 cm，先找到上段輸尿管并結(jié)扎。常規(guī)游離并切除腎臟，稍加牽拉取出全長(zhǎng)輸尿管見管口燒灼組織，整塊移除標(biāo)本。低位放膠管引流，縫合切口。

開放組：全身麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)第11肋間切口長(zhǎng)約20 cm，先找到上段輸尿管進(jìn)行結(jié)扎，常規(guī)游離并切除腎臟。改平臥位，下腹部切口，距輸尿管口2 cm環(huán)形切除膀胱全層，將腎、輸尿管全長(zhǎng)和膀胱袖狀切除。

1.2.3 術(shù)后處理 適當(dāng)應(yīng)用抗生素。腹膜后引流管術(shù)后2～3 d拔除。導(dǎo)尿管膀胱鏡組術(shù)后7～10 d拔除，開放組術(shù)后2～3天拔除。2組術(shù)后1周開始膀胱灌注吡柔比星20～30 mg+5%葡萄糖溶液30 ml，此后每周1次，共8次，以后每月1次，共10次。術(shù)后第1年每3個(gè)月、第2年每6個(gè)月、第3年每年復(fù)查B超、X線胸片及膀胱鏡，必要時(shí)行CT檢查。

1.2.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：膀胱鏡組為插入膀胱鏡至開放手術(shù)切除腎輸尿管皮膚切口縫合完畢，開放組為切開皮膚至皮膚切口縫合完畢；下床時(shí)間：患者病情穩(wěn)定，下床活動(dòng)后無(wú)頭暈、心慌，可以下床正常行走；術(shù)后住院時(shí)間：出院標(biāo)準(zhǔn)為切口無(wú)腫痛等感染跡象，無(wú)發(fā)熱。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利，術(shù)中均無(wú)輸血，均未出現(xiàn)明顯漏尿、嚴(yán)重感染、周圍臟器損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理報(bào)告均為尿路上皮癌。膀胱鏡組病理分期T1N0M030例，T2N0M05例，T3N0M01例，分級(jí)低級(jí)別22例，高級(jí)別14例。開放組病理分期T1N0M028例，T2N0M010例，T3N0M02例，分級(jí)低級(jí)別26例，高級(jí)別14例。

與開放組相比，膀胱鏡組手術(shù)時(shí)間短，下床活動(dòng)早，住院時(shí)間短(表2)。2組術(shù)后隨訪6～120個(gè)月，中位數(shù)32個(gè)月。X線胸片、B超及膀胱鏡復(fù)查未見轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

上尿路上皮癌根治術(shù)中對(duì)輸尿管下段的處理是在下腹部切口進(jìn)行輸尿管下段和膀胱袖狀切除，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)較多。泌尿腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展使輸尿管下段的處理更趨微創(chuàng)化。

3.1 經(jīng)尿道輸尿管下段切除方法

膀胱壁段輸尿管肌纖維走行方向呈縱行，壁段輸尿管呈鞘狀，由于此解剖特點(diǎn)，比較容易切除，切除后遺留鞘腔小，容易閉合，術(shù)后只要引流通暢，不會(huì)漏尿，即使有少量的尿外滲，不會(huì)造成大的影響[9]。經(jīng)尿道切除輸尿管下段的方法有多種。Valdivia等[10]報(bào)道經(jīng)尿道輸尿管套疊切除法，桂士良等[11]應(yīng)用該方法治療獲得成功。洪寶發(fā)等[12]報(bào)道39例插入輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)切除法經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前日下午或手術(shù)當(dāng)日在膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)插置輸尿管導(dǎo)管作為標(biāo)記，沿管口周邊約0.5 cm，電切鉤切開黏膜及肌層處理輸尿管下段，然后側(cè)臥位做腰部斜切口常規(guī)切除腎臟。該方法簡(jiǎn)化手術(shù)操作，術(shù)中出血少，對(duì)病人打擊小，術(shù)后恢復(fù)快，效果滿意。劉毅等[13]報(bào)道21例直接切除膀胱壁段輸尿管經(jīng)驗(yàn)，UUT-UC術(shù)中直接進(jìn)行輸尿管下段、膀胱袖狀切除，術(shù)后平均隨訪20個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤膀胱及腹膜后種植。

3.2 經(jīng)尿道鈥激光輸尿管下段切除

2000年龔宇等[8]開始應(yīng)用鈥激光進(jìn)行輸尿管下段切除術(shù)，張遂兵等[9]報(bào)道經(jīng)尿道鈥激光切除在腎盂癌治療中的經(jīng)驗(yàn)。我院自2003年開始應(yīng)用鈥激光進(jìn)行輸尿管下段切除。因鈥激光方向性好，具有精確的切割和良好的凝固特性，切割精細(xì)準(zhǔn)確，創(chuàng)面出血少，無(wú)焦痂，組織創(chuàng)傷小，層次辨認(rèn)清晰，術(shù)中可清晰辨認(rèn)肌纖維或者疏松結(jié)締組織，切割深淺可靈活掌握，較電切更簡(jiǎn)單，且不易切斷輸尿管下段。鈥激光切割時(shí)用生理鹽水沖洗，故可以避免電切可能導(dǎo)致的電切綜合征。另外，術(shù)中用膀胱鏡進(jìn)行輸尿管周圍組織鈍性進(jìn)推，向近端可推進(jìn)的距離更遠(yuǎn)，直至髂血管水平。所以，術(shù)中應(yīng)直視下操作，肌層以激光切割為主，而外周組織可適當(dāng)鈍性推移，向近端游離時(shí)應(yīng)緊貼輸尿管壁，盡量避免損傷周圍血管。

本研究2組中位隨訪32個(gè)月，均未出現(xiàn)腫瘤種植、復(fù)發(fā)。可能膀胱鏡組與術(shù)中輸尿管內(nèi)(腫瘤下方)插入帶氣囊輸尿管導(dǎo)管，氣囊注水2 ml起到封堵的作用，同時(shí)輸尿管導(dǎo)管拔出后鈥激光燒灼輸尿管開口部位預(yù)防腫瘤細(xì)胞脫落有關(guān)；開放組與術(shù)中首先結(jié)扎患側(cè)輸尿管有關(guān)。另外，可能與2組樣本少，觀察時(shí)間短有關(guān)系。

3.3 經(jīng)尿道鈥激光的主要優(yōu)勢(shì)以及注意事項(xiàng)

我們體會(huì)，鈥激光的主要優(yōu)勢(shì)以及注意事項(xiàng)：①鈥激光在經(jīng)尿道膀胱腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)中，與電切、汽化電切技術(shù)相比，術(shù)中因無(wú)電流通過機(jī)體，避免閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，安全性更高；②術(shù)中使用生理鹽水膀胱灌注，無(wú)電切綜合征發(fā)生，對(duì)于主要臟器功能異常不適合電切的高齡高危、藥物性凝血功能障礙等患者相對(duì)更安全，其適應(yīng)證相對(duì)較寬；③鈥激光可以對(duì)環(huán)繞輸尿管口的膀胱壁進(jìn)行逐層、精確切割，術(shù)野層次分明，切割范圍更精確；④膀胱袖套及壁間段輸尿管主要為肌層組織，血管更豐富，鈥激光在切割肌層組織的同時(shí)，血管均凝固并汽化，術(shù)野基本保持“無(wú)血”狀態(tài)；⑤由于鈥激光對(duì)人體干擾極小，安裝心臟起搏器患者適宜此手術(shù)；⑥術(shù)后保持尿管通暢引流，避免膀胱充盈引起尿液外滲；⑦同時(shí)患腎盂癌和膀胱癌、盆腔炎、病變側(cè)盆腔實(shí)施手術(shù)、盆腔放療后、腹膜后纖維化等均不適應(yīng)此術(shù)式。

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(修回日期：2014-11-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Holmium Laser Resection of the Distal Ureter and Bladder Cuff During Radical Nephroureterectomy for Patients with Pelvis or Ureteral Cancer

GeYongchao,FengJinshun,DuanKun,etal.

DepartmentofUrology,ThirdPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450000,China

GeYongchao,E-mail:yongchaogyc@163.com

Objective To explore the feasibility of transurethral resection of the distal ureter and bladder cuff in radical nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma (UUT-UC). Methods A total of 76 patients with renal pelvic carcinoma or upper tract urothelial carcinoma from July 2003 to December 2011 were retrospectively analyzed. All the patients were divided into two groups according to doctor’s suggestion and patient’s wishes. Thirty-six patients received excision of the distal ureter and bladder cuff by transurethral Holmium laser combined with open nephroureterectomy (cystoscopy group) , while 40 patients underwent open surgery (open surgery group). The operation time, postoperative activity time, and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Results All the operations were completed successfully in both groups. As compared with the open surgery group, the cystoscopy group had shorter operation time [(177.2±36.9) min vs. (229.6±28.1) min,t=-7.004,P=0.000], postoperative activity time [(2.7±0.7) d vs. (4.1±1.0) d,t=-6.802,P=0.000], and hospital stay [(6.9±1.0) d vs. (8.6±1.5) d,t=-5.448,P=0.000]. No recurrence or metastasis was observed during a follow-up for 6-120 months (median, 32 months) in the two groups. Conclusions Transurethral surgery is superior to traditional open surgery in trauma degree and postoperative recovery time. Transurethral Holmium laser resection of the distal ureter and bladder cuff is a minimally invasive and safe technique in the nephroureterectomy for the treatment of UUT-UC.

Urothelial carcinoma; Holmium; Laser surgery; Nephroureterectomy

鄭州市創(chuàng)新型科技人才隊(duì)伍建設(shè)工程資助項(xiàng)目(No.10CXTD144)

R737.13

A

1009-6604(2015)01-0040-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.011

2014-07-02)

*通訊作者,E-mail：yongchaogyc@163.com