習林云 何大維 劉 星 華 燚 劉俊宏 劉 豐 林 濤 魏光輝

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，重慶 400014)

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臨床論著·

腹腔鏡下Cohen及改良Glenn-Anderson輸尿管膀胱再植術(shù)的療效比較*

習林云 何大維**劉 星 華 燚 劉俊宏 劉 豐 林 濤 魏光輝

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，重慶 400014)

目的 探討腹腔鏡Cohen及改良Glenn-Anderson輸尿管膀胱再植術(shù)治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的臨床效果。 方法 回顧性分析我院2005年12月～2012年2月輸尿管膀胱連接處疾病96例資料。前30例行Cohen術(shù)，后66例行改良Glenn-Anderson術(shù)。術(shù)后隨訪1年，比較2組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥及術(shù)后輸尿管積水恢復(fù)情況。結(jié)果 2組各有1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其余腹腔鏡完成手術(shù)者2組手術(shù)時間[(129±30)min vs. (139±42)min，t=-1.177，P=0.242]，術(shù)中出血量[(17.9±10.4)ml vs. (18.6±10.5)ml，t=-0.266，P=0.791]，術(shù)后住院時間[(9.5±1.4)d vs. (9.2±1.4)d，t=0.941,P=0.349]差異均無顯著性。Cohen組1例術(shù)中皮下氣腫，1例術(shù)后反復(fù)尿路感染，改良Glenn-Anderson組1例膀胱穿刺孔出血，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(χ2=0.533，P=0.465)。術(shù)后1年Cohen組隨訪30例33根輸尿管，改良Glenn-Anderson組隨訪53例57根輸尿管，均無積水加重病例，改良Glenn-Anderson組輸尿管恢復(fù)較Cohen組更好(恢復(fù)正常、縮小、無緩解分別為54、3、0側(cè)和21、9、3側(cè)，Z=-3.842，P=0.000)，腎積水恢復(fù)情況2組差異無顯著性(Z=-0.121，P=0.904)。結(jié)論 腹腔鏡下Cohen及改良Glenn-Anderson術(shù)式都具有安全有效、容易學習、具有微創(chuàng)優(yōu)勢的特點，后者輸尿管直徑縮小更明顯。

輸尿管畸形； 腹腔鏡手術(shù)

輸尿管末端狹窄及原發(fā)性膀胱輸尿管反流是兒童兩種常見的輸尿管膀胱連接處疾病[1]，輸尿管膀胱再植術(shù)為常用的手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)在兒童泌尿系統(tǒng)疾病中的運用及發(fā)展，氣膀胱腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)已成為該種疾病主要的手術(shù)方法[2]。近年，國內(nèi)運用氣膀胱腹腔鏡技術(shù)越來越多，但多是對Cohen術(shù)的報道，Glenn-Anderson術(shù)報道較少。我院2005年12月～2012年2月分別采用Cohen術(shù)及改良Glenn-Anderson術(shù)治療輸尿管膀胱連接處疾病共96例，現(xiàn)比較2組圍手術(shù)期資料，評價兩種術(shù)式的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：B超、排尿性膀胱尿道造影診斷明確的輸尿管末端狹窄或原發(fā)性Ⅳ～Ⅴ度膀胱輸尿管反流。均因腰痛、反復(fù)尿路感染或B超發(fā)現(xiàn)輸尿管擴張就診，伴尿路感染者足夠療程抗生素治療后，尿培養(yǎng)無細菌生長后手術(shù)。早期30例行Cohen術(shù)式(C組)，后期66例采用改良Glenn-Anderson術(shù)式(G組)。2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

*A-輸尿管末端狹窄；B-原發(fā)性Ⅳ～Ⅴ度膀胱輸尿管反流

**Fisher’s Exact Test

C組-Cohen術(shù)；G組-改良Glenn-Anderson術(shù)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 建立氣膀胱 平臥位，雙下肢外展45°。經(jīng)尿道置尿管，注入生理鹽水充盈膀胱。在充盈膀胱頂部體表位處，以帶針縫線或雙空心針雙線引導(dǎo)，經(jīng)皮膚膀胱全層牽引固定膀胱頂部于腹壁。緊貼牽引線穿刺置入5 mm觀察鏡trocar并固定，灌注CO2，壓力6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在兩側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)水平線與腹直肌外緣線交點處各置入一個3 mm或5 mm操作trocar固定，完成氣膀胱腔的建立。

1.2.2 C組(Cohen手術(shù)) 沿輸尿管口環(huán)切膀胱黏膜，分離輸尿管壁內(nèi)段至膀胱壁外，游離盆段輸尿管拖入膀胱。在對側(cè)輸尿管上內(nèi)側(cè)約1 cm處電切黏膜層1.0～1.5 cm，潛行分離黏膜下層隧道，長2～3 cm至原輸尿管口，將輸尿管經(jīng)黏膜下隧道拖出。原輸尿管膀胱入口處，吸收線縫合一針固定輸尿管壁與膀胱肌層。輸尿管口與周圍膀胱黏膜以4-0吸收線間斷縫合6～8針，連續(xù)縫合膀胱黏膜。具體手術(shù)操作入路及步驟參照我們前期的報道[3]。

1.2.3 G組(改良Glenn-Anderson術(shù)) 電刀切開輸尿管開口處膀胱黏膜及輸尿管周圍筋膜，注意保護其血供，同時將膀胱黏膜及肌層切開1～1.5 cm游離輸尿管。充分游離擴張扭曲輸尿管后將其拖向頭側(cè)以暴露膀胱肌層裂隙。用5-0吸收線固定輸尿管漿膜層于已打開的膀胱肌層。間斷縫合已切開的膀胱肌層。在原輸尿管開口處與膀胱頸之間切開膀胱黏膜深及肌層凹槽，凹槽另一端作為新輸尿管開口。裁去輸尿管末端，將新形成的輸尿管末端縫合于新輸尿管開口處。對于輸尿管擴張明顯者需裁剪，裁剪后用5-0吸收線間斷縫合。5-0吸收線連續(xù)縫合膀胱黏膜層，覆蓋輸尿管。修剪后的輸尿管均放置輸尿管支架管，術(shù)后6天拔除。均留置導(dǎo)尿管，不做膀胱造瘺。

1.2.4 觀察指標及隨訪方法 手術(shù)時間及術(shù)中出血量按手術(shù)記錄(術(shù)中出血根據(jù)吸引器吸引出的血液估算)；出院標準為術(shù)后拔除支架管后復(fù)查尿常規(guī)無尿路感染、術(shù)前癥狀消失、無排尿困難等。術(shù)后隨訪1年，B超了解輸尿管及腎積水變化，尿常規(guī)了解有無尿路感染(進一步尿培養(yǎng)陽性確診)。輸尿管仍擴張者行排尿性膀胱尿道造影了解是否有輸尿管反流。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

96例中，中轉(zhuǎn)開放2例(2.1%)，其中Cohen組1例輸尿管末端狹窄伴結(jié)石，結(jié)石滑入上段輸尿管，改良Glenn-Anderson組1例觀察鏡trocar滑脫，再次建立氣膀胱漏氣。與建立氣膀胱相關(guān)并發(fā)癥2例(2.1%)，包括Cohen組1例皮下氣腫，經(jīng)腹腔穿刺排氣維持可操作膀胱腔完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無高碳酸血癥及電解質(zhì)紊亂發(fā)生，術(shù)后皮下氣腫自行吸收，改良Glenn-Anderson組1例術(shù)中膀胱穿刺孔出血，加用止血藥后出血停止。Cohen組1例女孩術(shù)后反復(fù)尿路感染大腸埃希菌3個月，經(jīng)強化抗生素抗感染治愈。改良Glenn-Anderson組術(shù)后無尿路感染。

2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著性，見表2。

術(shù)后1年Cohen組隨訪30例33根輸尿管，改良Glenn-Anderson組隨訪53例57根輸尿管，均無積水加重病例，見表2。改良Glenn-Anderson組輸尿管恢復(fù)較Cohen組更好，腎積水恢復(fù)情況2組差異無顯著性。3側(cè)(2例)輸尿管無緩解者行排尿性膀胱尿道造影證實分別為Ⅰ、Ⅲ級反流，尿常規(guī)提示無尿路感染。

表2 2組結(jié)果比較

手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥均為腹腔鏡下完成手術(shù)病例，排除中轉(zhuǎn)開放病例。統(tǒng)計不包括開放病例。術(shù)后1年輸尿管情況以輸尿管根數(shù)計，C組隨訪30例33根輸尿管，G組隨訪53例57根輸尿管C組-Cohen術(shù)；G組-改良Glenn-Anderson術(shù)

3 討論

自Yeung等[4]于2002年采用CO2充盈膀胱開展氣膀胱手術(shù)后，氣膀胱入路得到發(fā)展，運用于泌尿系多種疾病，特別是輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管膀胱連接處畸形[5，6]。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管膀胱連接部畸形可以取得較好的療效，已成為輸尿管膀胱連接部畸形的主要治療方法。國內(nèi)多采用Cohen術(shù)，Glenn-Anderson術(shù)報道不多。

Cohen術(shù)具有膀胱內(nèi)操作損傷小、對擴張明顯的輸尿管可進行裁剪、移植的輸尿管無成角、不易扭曲和可同時進行雙側(cè)輸尿管手術(shù)等優(yōu)點，且黏膜下隧道較長，抗反流效果較好[7]。郝毅等[6]報道18例膀胱輸尿管連接處畸形，周小龍等[8]報道36例，氣膀胱腹腔鏡手術(shù)均獲成功，且二者術(shù)后療效滿意。但Cohen術(shù)黏膜下隧道為橫向走行，穿越膀胱三角開口于對側(cè)膀胱壁，不僅改變了正常上尿路解剖走行，而且有可能損傷對側(cè)膀胱壁而引起對側(cè)發(fā)生膀胱輸尿管反流[9]。同時，由于上尿路解剖走行發(fā)生改變，術(shù)后不能經(jīng)尿道外口經(jīng)膀胱鏡行輸尿管逆行插管，給術(shù)后上尿路結(jié)石等并發(fā)癥的處理帶來一定困難[10]。

傳統(tǒng)Glenn-Anderson術(shù)式黏膜下隧道長度不夠，抗反流效果不佳[11]。本研究采用改良Glenn-Anderson術(shù)式，在保留傳統(tǒng)Glenn-Anderson術(shù)式優(yōu)點的同時，盡量延長黏膜下輸尿管的長度，保證黏膜下隧道的長度與輸尿管直徑之比約為5∶1，使其不僅有損傷小、可裁剪擴張輸尿管、出血少等優(yōu)點，同時還可在保留正常輸尿管解剖走行的情況下使抗反流效果最大化。

改良Glenn-Anderson術(shù)式的新輸尿管開口遠離膀胱三角而更靠近膀胱頸處，減小了對側(cè)膀胱三角區(qū)及膀胱壁的損傷，使輸尿管扭曲及梗阻率大大下降；同時由于保留了正常的上尿路解剖走行，使處理上尿路結(jié)石等并發(fā)癥變得簡單[10]。本研究中改良Glenn-Anderson組65例術(shù)后隨訪效果滿意。

本研究2組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量差異無顯著性。孫玉芳等[12]的研究表明，氣膀胱手術(shù)時間與開放術(shù)式差異無顯著性，提示在熟練掌握腹腔鏡操作技巧后，改良Glenn-Anderson及Cohen術(shù)式都較容易掌握，且二者與開放術(shù)式相比，手術(shù)時間并無明顯延長。并發(fā)癥方面，本研究Cohen組術(shù)中1例皮下氣腫(Clavien Ⅰ級[13,14])及1例反復(fù)尿路感染(Clavien Ⅱ級)，改良Glenn-Anderson組1例膀胱穿刺孔出血(Clavien Ⅰ級)。皮下氣腫可能與套管位于皮下組織，CO2彌散入皮下組織有關(guān)，該患兒術(shù)中及術(shù)后無高碳酸血癥及電解質(zhì)紊亂，術(shù)后皮下氣腫自行吸收后痊愈；尿路感染經(jīng)強化抗生素抗感染治愈；膀胱穿刺孔出血經(jīng)加用止血藥后出血停止。Clavien Ⅰ級、Ⅱ級都是較輕的、容易處理的并發(fā)癥[13,14]，兩種術(shù)式特別是改良Glenn-Anderson術(shù)式發(fā)生率較其他文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率(約10%[15])低，提示兩種術(shù)式在治療輸尿管膀胱連接部畸形時均安全有效。術(shù)后隨訪1年，2組術(shù)后都未觀察到輸尿管直徑加重；Cohen組3例無緩解，原因可能為此3例術(shù)前輸尿管全程擴張且直徑>20 mm，術(shù)中需對擴張段輸尿管進行較大范圍修剪，初期手術(shù)經(jīng)驗較少，致使修剪效果不佳。Cohen組術(shù)后無輸尿管反流，與文獻報道術(shù)后反流發(fā)生率0～18%[16,17]相符。改良Glenn-Anderson組術(shù)后反流發(fā)生率為5.3%(3/57)，較相關(guān)文獻報道(10%[18])低。2組術(shù)后在輸尿管直徑恢復(fù)上有統(tǒng)計學差異，其原因可能為：①Cohen術(shù)式手術(shù)初期經(jīng)驗不足，可能存在對輸尿管的修剪不充分情況，且對黏膜下隧道的長度與輸尿管直徑之比為5∶1左右[19]這一比例把握較差而影響輸尿管的恢復(fù)；②Cohen手術(shù)黏膜下隧道位于膀胱三角附近，而此處的黏膜與黏膜下組織連接緊密，剝離困難，尤其是在膀胱黏膜并發(fā)慢性炎癥、因下尿路梗阻導(dǎo)致膀胱小梁形成和假性憩室時，更易引起黏膜下隧道破損，最終影響輸尿管的恢復(fù)[20]；③改良Glenn-Anderson術(shù)式將新輸尿管末端縫合于凹槽遠端，這樣可以方便、充分地根據(jù)需要修剪輸尿管。

孫穎浩等[20]認為抗輸尿管膀胱反流的理想術(shù)式要求：①輸尿管斜行穿過膀胱壁，具有瓣膜作用；②膀胱壁段輸尿管長度應(yīng)為輸尿管直徑的5倍；③隧道后壁逼尿肌應(yīng)健全；④保留原逼尿肌裂孔，符合正常解剖走行，術(shù)后不易發(fā)生梗阻。改良Glenn-Anderson術(shù)式基本符合上述幾點，術(shù)后療效滿意。本研究后期已基本采用改良Glenn-Anderson術(shù)式。

本研究表明，改良Glenn-Anderson術(shù)式與Cohen術(shù)式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間等方面差異無顯著性，而術(shù)后隨訪改良Glenn-Anderson術(shù)式較Cohen術(shù)式效果更好，且具有符合正常解剖走行的優(yōu)點，但這種差異仍需要多方向研究及不同疾病分組、大樣本研究、長期隨訪結(jié)果來支持。

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(修回日期：2014-08-21)

(責任編輯：王惠群)

A Comparison Between Laparoscopic Modified Glenn-Anderson and Cohen Ureteric Reimplantation

XiLinyun,HeDawei,LiuXing,etal.
DepartmentofUrology,Children’sHospitalofChongqingMedicalUniversity,MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorder;KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing,ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders，Chongqing400014,China

HeDawei,E-mail:dw.he@163.com

Objective To describe the clinical efficacy of laparoscopic modified Glenn-Anderson and Cohen ureteric reimplantation for congenital malformation of vesicoureteral junction in children. Methods A retrospective review of 96 patients who underwent ureteric reimplantation from December 2005 to February 2012 was conducted. The first 30 cases were given Cohen procedure, while the remaining 66 cases underwent modified Glenn-Anderson procedure. The follow-up period was 1 year. Comparisons in terms of operative duration, blood loss, hospital stay, complication rate, and therapeutic efficacy were made. Results Both groups had 1 patient requiring a conversion to open procedure. No significant differences were found in operative time [(129±30) min vs. (139±42) min,t=-1.177,P=0.242], blood loss [(17.9±10.4) ml vs. (18.6±10.5) ml,t=-0.266,P=0.791], and hospital stay [(9.5±1.4) d vs. (9.2±1.4) d,t=0.941,P=0.349] between the two groups. Postoperative complications included 1 case of transient subcutaneous emphysema and 1 case of urinary tract infection in the Cohen group and 1 case of bladder port side bleeding in the modified Glenn-Anderson group. No significant difference was found in complication rates (χ2=0.533,P=0.465). Follow-up examinations were conducted in 30 patients (33 ureters) in the Cohen group and in 53 patients (57 ureters) in the modified Glenn-Anderson group. Significant differences were found in the remission of the ureter between the modified Glenn-Anderson group and the Cohen group (achieving a normal diameter, a shorter diameter and unconspicuous change were 54 ureters, 3 ureters, 0 ureters in the modified Glenn-Anderson group, and 21 ureters, 9 ureters, 3 ureters in the Cohen group,Z=-3.842,P=0.000). No significant differences were found in the remission of hydronephrosis (Z=-0.121,P=0.904). Conclusions Both of the procedures are safe and effective options for congenital malformation of vesicoureteral junction in children. The modified Glenn-Anderson procedure has a more effective result in the remission of the ureter.

Ureteral malformation; Laparoscopic surgery

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目資助(國衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544)

R693+.1

A

1009-6604(2015)01-0036-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.010

2014-05-23)

*通訊作者，E-mail：dw.he@163.com