張 宇 楊 濤 梅 靜 李秀靜 侯東旭 李敏娟 高建波

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科，株洲 412002)

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臨床論著·

改良Miccoli術(shù)式與直視下小切口行甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)治療Graves病的比較

張 宇 楊 濤*梅 靜 李秀靜 侯東旭 李敏娟 高建波

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科，株洲 412002)

目的 比較改良Miccoli術(shù)式與直視下小切口行甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)治療Graves病的效果。 方法 將我院2012年1月～2013年11月107例Graves病按患者自愿原則分為：A組改良Miccoli術(shù)式(n=64)，B組直視下小切口(n=43)。對(duì)2組的切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病人對(duì)切口滿意度等進(jìn)行比較。結(jié)果 107例Graves病均順利完成甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)。A組切口長(zhǎng)(3.07±0.10)cm，明顯小于B組(3.61±0.30)cm(t=-13.363，P=0.000)；A組出血量(29.4±6.1)ml，明顯少于B組(95.3±15.6)ml(t=-30.551，P=0.000)；A組手術(shù)時(shí)間(83.2±7.5)min，明顯短于B組(109.5±15.9)min(t=-11.485，P=0.000)。術(shù)后病理均證實(shí)為Graves病。A組VAS評(píng)分(1.8±0.7)分，明顯低于B組(2.8±0.6)分(t=-7.663，P=0.000)；A組住院時(shí)間(3.9±1.0)d，明顯短于B組(4.8±0.7)d(t=-5.116，P=0.000)；A組住院費(fèi)用(8892.4±297.6)元，明顯高于B組(7283.5±150.9)元(t=32.704，P=0.000)。2組均無甲亢危象、永久性聲嘶及肢體抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥。B組發(fā)生一過性聲嘶和抽搐各1例，均經(jīng)治療后恢復(fù)；A組發(fā)生皮緣損傷3例，B組14例；2組并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=18.627，P=0.000)。隨訪情況：隨訪3～6個(gè)月，A組11例出現(xiàn)甲狀腺功能減退，B組8例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.035，P=0.851)；2組各有1例復(fù)發(fā)，均為年輕患者，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)；切口美觀滿意度調(diào)查評(píng)分A組(8.2±0.8)分，明顯高于B組(7.2±1.1)分(t=5.443，P=0.000)。 結(jié)論 改良Miccoli術(shù)式與直視下小切口行雙側(cè)次全切除治療Graves病的療效無明顯差異。改良Miccoli術(shù)式安全性和切口美觀效果更優(yōu)，直視下小切口手術(shù)不使用腔鏡，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。

改良Miccoli術(shù)式； 直視下小切口； 次全切除； Graves病

目前，在我國(guó)雖然接受核素治療的Graves病患者有所增加，但雙側(cè)甲狀腺次全切除仍然是治療中度以上Graves病的首選方法。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者愿意選擇微創(chuàng)的手術(shù)方式。改良Miccoli術(shù)式和直視下小切口術(shù)式均為可行的甲狀腺微創(chuàng)術(shù)式[1，2]，但Graves病有其特殊性。為比較改良Miccoli術(shù)式與直視下小切口術(shù)式行雙側(cè)次全切除治療Graves病的效果，現(xiàn)將我科2012年1月～2013年11月收治的107例Graves病按手術(shù)方式分為A組(改良Miccoli術(shù)式)和B組(直視下小切口)進(jìn)行比較分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

107例>17歲，術(shù)前均診斷為Graves病，中度以上甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)，術(shù)前甲狀腺彩超均未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲鈣化灶及砂礫樣結(jié)節(jié)改變，術(shù)前檢查無全身情況不良，無嚴(yán)重心肺肝腎疾患。術(shù)前患者均被告知2種術(shù)式區(qū)別，自主選擇手術(shù)方式。A組改良Miccoli術(shù)式64例，B組直視下小切口43例，2組年齡、性別、甲狀腺腫大程度、TSH、FT3、FT4無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性(P>0.05)，見表1 。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：除外生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年及患有重要器官器質(zhì)性功能障礙的老年患者，排除可能為甲狀腺惡性腫瘤患者。符合手術(shù)適應(yīng)證，有手術(shù)意愿的患者。

組別年齡(歲)性別腺體腫大程度甲狀腺功能男女Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度TSH(mU/L)FT3(μmol/L)FT4(μmol/L)A組(n=64)30．9±8．2856104595．9±1．446．41±9．5491．80±13．27B組(n=43)32．7±7．8637102856．0±1．444．00±8．9887．94±15．16t(χ2)值t=-1．135χ2=0．048χ2=1．020t=-0．362t=1．311t=1．393P值0．2590．8270．6010．7180．1930．167

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 A組使用德國(guó)Storz腹腔鏡系統(tǒng)5 mm的30°廣角硬鏡，德國(guó)Storz公司Miccoli手術(shù)器械，美國(guó)強(qiáng)生公司5 mm超聲刀，抽吸剝離匙，懸吊拉鉤，測(cè)量鋼尺，部分甲狀腺常規(guī)手術(shù)器械。B組使用冷光源拉鉤、強(qiáng)生5mm超聲刀、甲狀腺常規(guī)手術(shù)器械。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 均口服盧戈氏碘術(shù)前準(zhǔn)備15 d，必要時(shí)在術(shù)前5 d加服心得安，控制甲亢癥狀，使脈搏<90次/min、BMR<+20%、腺體縮小變硬。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 A組改良Miccoli手術(shù) 全麻，常規(guī)甲狀腺手術(shù)體位。胸骨切跡上1 cm處做3 cm橫切口，頸闊肌后方適當(dāng)游離皮瓣，切開頸白線，手指加剝離匙鈍性分離甲狀腺外科被膜，保護(hù)皮膚。懸吊拉鉤垂直向上牽引皮瓣建立無氣腔室，置入5 mm腔鏡。超聲刀沿甲狀腺峽部與甲狀腺兩側(cè)葉固有分界線自下而上切除峽部及椎體葉，剝離匙挑起懸韌帶離斷，凝閉甲狀腺上動(dòng)脈前支。調(diào)整懸吊拉鉤暴露上極，側(cè)方拉鉤暴露上極外側(cè)，鉗夾甲狀腺上極向下牽引，翻轉(zhuǎn)腺葉上極，抽吸剝離器分離甲狀腺上極及腺葉外側(cè)中靜脈主干，分別用超聲刀凝閉切斷。剝離器挑起甲狀腺下極，腔鏡下清晰辨別甲狀旁腺及下極血管分支，緊貼腺體凝閉切斷血管。設(shè)定預(yù)計(jì)切線：內(nèi)側(cè)為平氣管前水平，外側(cè)為甲狀腺中靜脈主干水平，上極為Berry韌帶外側(cè)平面，下極為下旁腺前方。自下而上切除90%～95%腺葉，保留腺葉后背膜0.5 cm組織薄片，切除過程中要注意內(nèi)外翻轉(zhuǎn)腺體，確認(rèn)預(yù)計(jì)切線準(zhǔn)確及殘腺后背膜完整。一側(cè)腺葉取出后調(diào)整懸吊拉鉤及側(cè)方拉鉤，同法切除對(duì)側(cè)腺葉。清洗殘腺腔后，腔鏡下全面檢查各血管斷端及術(shù)野，置橡皮膜引流，自切口引出，逐層關(guān)閉切口，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.3.2 B組直視下小切口手術(shù) 全麻，胸骨切跡上3 cm或甲狀腺峽部水平3.5～4 cm弧形皮紋切口。冷光源拉鉤垂直向上牽引上皮瓣建腔。直視下腺體切除方法與改良Miccoli術(shù)式相同，甲狀腺Ⅲ度腫大需要橫斷部分頸前肌，上極處理困難則采用自下而上的逆向切除方式，邊切邊將游離的下極推向內(nèi)側(cè)獲得操作空間。如果殘腺滲血需要向內(nèi)翻折殘腺薄片包埋創(chuàng)面壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)

①切口長(zhǎng)度：切口縫合完畢后以鋼尺測(cè)量。②術(shù)中出血量：采用負(fù)壓吸引和紗布擦拭，出血量由術(shù)者根據(jù)上述2項(xiàng)累計(jì)估算[3]。③手術(shù)時(shí)間：切開皮膚至切口縫合完畢的時(shí)間。④疼痛評(píng)分：術(shù)后24 h進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用視覺模擬評(píng)分(visual analog scores，VAS)[4]。⑤住院費(fèi)用：包括術(shù)前檢查、麻醉、手術(shù)、藥品、床位、護(hù)理等各項(xiàng)費(fèi)用。⑥術(shù)后出院時(shí)間：以患者恢復(fù)正常飲食，吞咽無明顯疼痛，切口愈合為出院標(biāo)準(zhǔn)。⑦手術(shù)并發(fā)癥。⑧治療效果：3～6個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，是否復(fù)發(fā)或甲狀腺功能減退。⑨隨訪病人對(duì)切口滿意度：采用5級(jí)評(píng)分法[5]進(jìn)行瘢痕美觀滿意度調(diào)查，以問卷調(diào)查表形式進(jìn)行，包括非常滿意10分、滿意8分、一般6分、不滿意4分、很不滿意2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

107例均順利完成甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)，A組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，見表2。

組別切口長(zhǎng)度(cm)出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)A組(n=64)3．07±0．1029．4±6．183．2±7．5B組(n=43)3．61±0．3095．3±15．6109．5±15．9t值-13．363-30．551-11．485P值0．0000．0000．000

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后病理均證實(shí)為Graves病。A組VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于B組，住院費(fèi)用顯著高于B組(P<0.05)。2組均無甲亢危象、永久性聲嘶及肢體抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥。B組發(fā)生一過性聲嘶和抽搐各1例，均經(jīng)治療后恢復(fù)；A組發(fā)生皮緣損傷3例，B組14例，2組并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

組別住院費(fèi)用(元)VAS評(píng)分(分)術(shù)后住院時(shí)間(d)并發(fā)癥(例)聲嘶抽搐皮緣損傷A組(n=64)8892．4±297．61．8±0．73．9±1．0003B組(n=43)7283．5±150．92．8±0．64．8±0．71114t(χ2)值t=32．704t=-7．663t=-5．116χ2=18．627P值0．0000．0000．0000．000

2.3 隨訪情況

2組患者均隨訪3～6個(gè)月，復(fù)發(fā)或發(fā)生甲狀腺功能減退的患者酌情延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。A組1例18歲甲亢復(fù)發(fā)，經(jīng)硫脲類藥物治療4個(gè)月后痊愈，B組1例22歲甲亢復(fù)發(fā)，經(jīng)硫脲類藥物治療3個(gè)月后痊愈；A組發(fā)生甲狀腺功能減退11例，B組8例，經(jīng)甲狀腺素片口服治療6～12個(gè)月后甲狀腺功能均得到恢復(fù)，2組治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；切口美觀滿意度調(diào)查評(píng)分A組高于B組(P<0.05)，見表4。

組別甲狀腺功能減退甲亢復(fù)發(fā)切口滿意度評(píng)分(分)A組(n=64)11(17．2%)1(1．6%)8．2±0．8B組(n=43)8(18．6%%)1(2．3%)7．2±1．1t(χ2)值χ2=0．035χ2=0．000t=5．443P值0．8511．0000．000

3 討論

3.1 操作可行性及安全性、療效分析

2組均順利完成次全切除且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)直視下小切口與改良Miccoli均為可行的甲狀腺微創(chuàng)術(shù)式，但對(duì)于Graves病具體操體作上有一定難度。兩者均需要在腫大的腺體周圍建立原本不存在的操作空間，在切除甲狀腺峽部和椎體葉后通過懸吊建立無氣腔室，此為穩(wěn)定操作空間；其次是利用器械與拉鉤配合對(duì)腺體和組織的壓迫形成的暫時(shí)性操作空間[6]。2種術(shù)式均能較好的建立穩(wěn)定操作空間。改良Miccoli術(shù)式的桿式器械和腔鏡能越過肥厚的腺體，直達(dá)深部并建立暫時(shí)操作空間，30°廣角鏡頭能360°自由旋轉(zhuǎn)視角，視野無死角；直視下小切口的視野和視角較局限，依賴于對(duì)切口和腺體的拖拽，深部建腔較為困難。

2組的比較結(jié)果證實(shí)改良Miccoli術(shù)式比直視下小切口更安全。由于腔鏡視野無死角，具有放大視野4～6倍的作用，在顯露喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及解剖一些細(xì)小血管分支時(shí)具有顯微效果，更容易辨別重要組織與血管，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，主觀上也會(huì)更積極的處理出血，保持清晰的術(shù)野，有利于精細(xì)解剖，有效避免甲狀旁腺誤切、喉返神經(jīng)誤傷。直視下術(shù)者對(duì)小出血難發(fā)現(xiàn)，易忽視，最終影響術(shù)野，增加出血量和誤傷風(fēng)險(xiǎn)，特別是Ⅲ度腫大的腺體無法深部建腔處理上極，強(qiáng)行牽拉拖拽腺體容易撕裂上極血管，造成不可控出血，只能行自下而上的逆向切除，此時(shí)由于上極血供未離斷，也會(huì)增加出血量。殘腺薄片內(nèi)回縮的出血點(diǎn)無論是能量器械電凝還是縫扎均有損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺及其血供的風(fēng)險(xiǎn)。翻折包埋殘腺止血的方法雖然可行，但若殘腺寬度不夠，會(huì)使喉返神經(jīng)或旁腺血供被牽拉成角。直視組有一過性聲嘶和抽搐各1例，考慮是此原因。直視下小切口術(shù)式術(shù)者視野受限，長(zhǎng)時(shí)間俯身手術(shù)，助手常常無視野，無法參與配合，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，與改良Miccoli術(shù)式比較更容易疲勞，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

Graves病的手術(shù)治療效果主要看殘腺量的多少，殘腺量直接影響術(shù)后的甲狀腺功能[7]。由于2組保留殘腺量的標(biāo)準(zhǔn)一致，因此，治療效果無明顯差異。我們認(rèn)為甲狀腺具有較強(qiáng)的再生能力，主張適當(dāng)過矯甲狀腺功能，減少?gòu)?fù)發(fā)[8]。即便如此，2組仍然各有1例年輕患者復(fù)發(fā)，證實(shí)年輕患者甲狀腺的再生能力更強(qiáng)，更易復(fù)發(fā)[7]。改良Miccoli術(shù)式在腔鏡下看到的殘腺量是放大的，失真的缺陷可通過觸摸彌補(bǔ)，如果殘腺量過多，可適當(dāng)補(bǔ)切，過少則對(duì)側(cè)適當(dāng)多留。甲狀腺功能減退的發(fā)生率雖有增加(分別為17.2%、18.6%)，但通過補(bǔ)充甲狀腺素治療6～12個(gè)月后甲狀腺功能均得到恢復(fù)。

3.2 切口微創(chuàng)性及美觀性分析

2種術(shù)式有相似的手術(shù)入路，均具有一定的微創(chuàng)性和美觀效果，結(jié)果證實(shí)改良Miccoli術(shù)式比直視下小切口更加微創(chuàng)和美觀。

改良Miccoli術(shù)式切口宜在下極水平以下，切口過高反不利于持鏡者操作。直視下小切口需要選擇甲狀腺峽部做切口，是為更安全地處理上極，如果切口離上極太遠(yuǎn)，一旦上極發(fā)生出血止血將很困難，較高的切口一定程度上影響了美觀。傳統(tǒng)的Miccoli術(shù)式改良后切口延長(zhǎng)至3 cm，對(duì)于腺體腫大的Graves病已可滿足操作空間和單側(cè)腺體的取出；直視下小切口術(shù)式由于沒有腔鏡的輔助，3.5～4 cm切口才能滿足直視下行縫扎、結(jié)扎或凝閉切除的視野。

由于視野的局限，直視下小切口需要最大限度地利用切口彈性牽扯切口，使切口周圍皮膚局限性缺血甚至組織挫傷，導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛。雖然進(jìn)行了切口保護(hù)，能量器械距離切口過近、常規(guī)手術(shù)器械的頻繁進(jìn)出仍然會(huì)對(duì)切口周圍皮膚造成灼傷和磨損，這些刺激都可能會(huì)造成術(shù)后切口疼痛，瘢痕的增生，影響切口美觀。

1 劉 嘉，陳 光，董 愫，等.改良Miccoli術(shù)式微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)902例.中華普通外科雜志，2012,27(3)：248-249.

2 鄧 劍，胡 斌，趙葉平，等.直視微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)242例報(bào)告.中華內(nèi)分泌外科雜志，2009,3(5)：323-324.

3 姚宏偉，修典榮，王立新，等.完全腔鏡、腔鏡輔助以及常規(guī)開放甲狀腺切除術(shù)的對(duì)比研究：前瞻性、非隨機(jī)、對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(5)：415-419.

4 Miccoli P，Berti P，Materazzi G，et a1．Minimally invasive video assisted thyroidectomy：Five years experience．J Am Coil Surg，2004，199(8)：243-248．

5 Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al．Are there significant benefits of min imally invasive endoscopic thyroidectomy．World J Surg，2004，28(11)：1075-1078．

6 楊峻峰，虞正鑫，倪春華，等.改良Miccoli式甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì).中華內(nèi)分泌外科雜志，2012,6(2)：142-143.

7 鄭則林，耿小平，張德恒,主編.甲狀腺甲狀旁腺外科學(xué).合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006.321-322.

8 楊 濤，張 宇，侯東旭，等.改良Miccoli術(shù)式行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療Graves病的探討.中華內(nèi)分泌外科雜志，2013,7(4)：336-337.

(修回日期：2014-05-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Comparison Between Improved Miccoli Surgery and Direct Small Incision Bilateral Subtotal Thyroidectomy for Graves Disease

ZhangYu,YangTao,MeiJing,etal.
DepartmentofThyroidandBreastSurgery, 331HospitalofZhuzhou,Zhuzhou412002,China

YangTao,E-mail: 14189091@qq.com

Objective To compare treatment effects between improved Miccoli surgery and small incision bilateral subtotal thyroidectomy under direct vision in the treatment of Graves disease. Methods According to patients’ will, 107 patients with Graves disease from January 2012 to November 2013 in this hospital were divided into two groups, receiving either improved Miccoli surgery (group A,n=64) or small incision bilateral subtotal thyroidectomy under direct vision (group B,n=43). A comparative analysis between the two groups was made on incision length, blood loss, operation time, complications, postoperative pain, hospital stay, hospital costs, and patient satisfaction. Results All the patients successfully underwent bilateral subtotal thyroidectomy. The incision length of the group A (3.07±0.10) cm was significantly shorter than that of the group B[(3.61±0.30) cm,t=-13.363,P=0.000]. The blood loss of the group A (29.4±6.1) ml was significantly less than that of the group B [(95.3±15.6) ml,t=-30.551,P=0.000]. The operation time of the group A (83.2±7.5) min was significantly less than that of the group B [(109.5±15.9) min,t=-11.485,P=0.000].Postoperatively, diagnoses were confirmed by pathological examinations as Graves disease in all the patients. The VAS of the group A (1.8±0.7) points was significantly lower than that of the group B [(2.8±0.6) points,t=-7.663,P=0.000). The length of hospitalization of the group A (3.9±1.0) d was significantly shorter than that of the group B [(4.8±0.7) d,t=-5.116,P=0.000]. The hospitalization charges of the group A (8892.4±297.6)yuanwas significantly higher than that of the group B [(7283.5±150.9)yuan,t=32.704,P=0.000]. There were no serious complications. The group B had one case of transient hoarseness and one case of convulsions, both of which recovered after treatment. There were 3 cases of skin flap damage in the group A and 14 cases in the group B.There was statistically significant difference in the complication rate(χ2=18.627,P=0.000). Follow-up observations for 3-6 months found both groups experienced one case of recurrence (χ2=0.000,P=1.000). The group A had 11 cases of subclinical hypothyroidism after surgery, and the group B had 8 cases (χ2=0.035,P=0.851). The score of satisfaction with incision of the group A (8.2±0.8) points was significantly higher than that of the group B [(7.2±1.1) points,t=5.433,P=0.000]. Conclusions The improved Miccoli surgery and direct small incision bilateral subtotal thyroidectomy for the treatment of Graves disease are both feasible. There is no significant differences in treatment effects. The improved Miccoli surgery is superior in the safety, minimal invasion, and cosmetic outcomes, but the small incision under direct vision has lower cost of surgery.

Improved Miccoli surgery; Small incision under direct vision; Subtotal thyroidectomy; Graves disease

R653

A

1009-6604(2015)01-0026-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.007

2014-02-15)

*通訊作者，E-mail：14189091@qq.com