宋立新 陳娟娟

連續(xù)性血液凈化在危重癥并低血壓時(shí)的應(yīng)用及臨床干預(yù)

宋立新 陳娟娟

目的評(píng)價(jià)連續(xù)性血液凈化(CBP)在危重癥并低血壓時(shí)的臨床療效, 探討干預(yù)方法。方法回顧性分析既往以CBP治療患者42例, 評(píng)價(jià)72 h后短期預(yù)后, 分析存活者治療前、治療72 h相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果72 h生存28例, 死亡14例, 其中放棄治療院外死亡2例, 存活患者血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)低于治療前, 平均動(dòng)脈壓(MAP)高于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論連續(xù)性血液凈化在危重癥并低血壓治療時(shí)有助于促使患者血壓回升, 抑制器官衰竭, 減輕炎癥反應(yīng), 但仍有部分患者不可避免死亡, 同時(shí)因價(jià)格、獲益因素, 部分患者家屬可能放棄治療；應(yīng)客觀真實(shí)強(qiáng)調(diào)CBP效果、作用機(jī)制,同時(shí)在初次置換時(shí), 應(yīng)獲取足夠多的循證信息, 科學(xué)設(shè)置置換速率, 加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)。

連續(xù)性血液凈化；危重癥；低血壓；臨床干預(yù)

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)是一種連續(xù)、緩慢清除血液中水、溶質(zhì)而達(dá)到治療目的的技術(shù)手段, 近年來(lái)CBP技術(shù)已趨于成熟, 新技術(shù)仍不斷涌現(xiàn), 逐漸成為危重癥治療的常用手段［1］。危重癥并低血壓是醫(yī)院常見(jiàn)病理類(lèi)型, 病情急驟、多變, 死亡率極高, 常規(guī)藥物升壓起效慢, 且無(wú)法合并處理組織器官損害, CBP技術(shù)在危重癥并低血壓治療中的應(yīng)用價(jià)值已得到醫(yī)師肯定, 但在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中, 療效仍難以控制, 療效依賴于CBP應(yīng)用技術(shù)水平, 許多患者對(duì)其功效、具體起效機(jī)制尚存在顧慮, 影響治療依從。本院既往以CBP治療危重癥并低血壓患者42例, 獲益較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者收治于2011年1月～2014年4月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①危重癥, 如多器官功能障礙、膿毒血癥等；②認(rèn)定需CBP治療者；③CBP前未進(jìn)行相關(guān)透析治療；④藥物升壓效果不理想, MAP＜60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤臨床資料完整。共納入患者42例, 其中男30例, 女12例,平均年齡(73±9)歲, 糖尿病15例, 膿毒血癥4例, 內(nèi)科疾病31例, 器官衰竭個(gè)數(shù)平均(2.3±1.1)個(gè), 急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)平均(21.3±5.0)分。

1.2 方法 調(diào)取患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。治療方法：在接受基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予CBP, Seldinger改良法穿刺股靜脈置入雙腔管建立雙通道, 百特公司Aquarius血液凈化機(jī)與AV型濾器, 配套率置換液, 行8～12 h/d置換,150～250 ml/min,前置換2～7 L/h, 后置換0～2 L/h, 據(jù)患者病情設(shè)置凈超濾量,若有必要配合肝素等抗凝治療, 觀察指標(biāo)包括BUN、Cr、MAP、pH、APACHEⅡ等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s) 表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

72 h生存患者28例, 死亡14例, 其中院內(nèi)死12例、放棄治療院外死亡2例。72 h后, 存活患者BUN、Cr低于治療前, MAP高于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前、72 h后相關(guān)指標(biāo)變化與差值(±s)

表1 治療前、72 h后相關(guān)指標(biāo)變化與差值(±s)

注：與治療前相比,aP＜0.05

時(shí)間 BUN(mmol/L) Cr(μmol/L) pH APACHEⅡ(分) MAP(mm Hg)治療前 22.1±7.3 383.4±302.0 7.39±0.11 21.3±5.0 43±1072 h后 17.5±5.1a 221.8±104.8a 7.40±0.05 20.8±4.4 54±8a差值 -4.6±2.0 -162.6±104.7 -0.01±0.00 -0.5±1.2 9±4

3 討論

危重癥并低血壓患者死亡率極高, 本組患者72 h死亡率約為33.33％, 與其他學(xué)者基本持平［1,2］, 略低于同期醫(yī)院危重癥伴低血壓總體死亡率38.06％(51/134), 低于腎衰竭危重癥患者死亡率50％, 考慮到其他死亡患者多有放棄治療者, CBP確有助于降低患者短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

從指標(biāo)變化上看, 存活患者BUN、Cr低于治療前, MAP高于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 提示CBP有助于緩解危象, 起到升壓、降低炎癥損害的作用。致危重癥低血壓死亡直接病因主要為膿毒血癥, 后者多由感染、器官衰竭引起, 目前尚無(wú)可有效替代CBP快速治療膿毒血癥的方法。

應(yīng)注意的是, 因死亡率較高, CBP價(jià)格昂貴, 效價(jià)比難以讓人滿意, 致許多患者家屬放棄治療, 限制了CBP運(yùn)用,醫(yī)院應(yīng)盡可能提高CBP合理應(yīng)用水平。有研究表明治療前BUN、Cr、APACHEⅡ可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn), 對(duì)于搶救希望較大患者給予CBP非常必要, 此時(shí)應(yīng)盡量勸導(dǎo)家屬, 真實(shí)、客觀的闡述CBP效果, 可能獲益情況, 爭(zhēng)取家屬支持, 以保障治療持續(xù)性, 避免因家屬原因終止治療影響患者生存。在行CBP期間, 對(duì)于治療效果并不顯著患者, 不宜隨意更改濾過(guò)率, 因此術(shù)前應(yīng)獲取足夠的循證證據(jù), 施用時(shí)合理設(shè)置濾過(guò)率, 在滿足患者耐受的同時(shí), 增進(jìn)療效［3］。此外, 行CBP并非所有患者均可存活, 治療期間, 還應(yīng)做好周密的監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征、置換液性質(zhì)變化情況, 以及時(shí)掌握疾病變化, 做好床邊管理, 避免打攪、觸動(dòng), 避免生命體征波動(dòng),影響濾過(guò)效果。

綜上所述, CBP技術(shù)治療危重癥并低血壓, 確有助于全面改善相關(guān)指標(biāo), 促進(jìn)體征轉(zhuǎn)歸, 緩解癥狀, 挽救患者生命,但尚無(wú)可靠的療效預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn), 許多極危重患者仍不可避免死亡, 影響患者及其家屬依從, 限制了該技術(shù)的運(yùn)用, 醫(yī)院應(yīng)客觀真實(shí)強(qiáng)調(diào)CBP效果、作用機(jī)制, 同時(shí)在初次置換時(shí),應(yīng)獲取足夠多的循證信息, 科學(xué)設(shè)置置換速率, 加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)。

［1］陸再英, 鐘南山. 內(nèi)科學(xué). 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:543-548.

［2］張凌, 楊瑩瑩, 付平. 連續(xù)性腎臟替代治療急性腎損傷的時(shí)機(jī)模式及劑量. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2011(4):301-304.

［3］李家瑞, 由希雷, 武子霞, 等. 不同血液凈化方法對(duì)膿毒癥性急性腎損傷的預(yù)后影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(2):136-139.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.024

2014-12-04］

271600 山東肥城市人民醫(yī)院