豆穎 閆哲

膀胱副節(jié)瘤臨床診治與病理特點(diǎn)分析

豆穎 閆哲

目的探討膀胱副節(jié)瘤臨床診治與病理特點(diǎn)。方法5例膀胱副節(jié)瘤患者作為本次的研究對(duì)象, 并對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 觀察膀胱副節(jié)瘤臨床診治與病理特點(diǎn)。結(jié)果5例患者均順利完成手術(shù), 其中術(shù)中出血量為61～253 ml。切除腫瘤完整, 呈橢圓形或圓形, 直徑1.6～2.6 cm,表面無明顯包膜, 切面呈灰白色或者黃褐色。3例術(shù)前血壓升高, 術(shù)后血壓在3 d內(nèi)降至正常范圍。本組5例患者均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間60個(gè)月, 其中1例患者術(shù)后48個(gè)月發(fā)生腰椎轉(zhuǎn)移, 其余患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論膀胱副節(jié)瘤較為罕見, 診斷時(shí)應(yīng)重視臨床表現(xiàn), 例如與排尿有關(guān)的頭暈、頭痛等高血壓發(fā)作癥狀及肉眼血尿等, 同時(shí)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查均有利于對(duì)本病進(jìn)行診斷及鑒別, 術(shù)前不主張活檢,手術(shù)為首選治療手段, 術(shù)后重視隨訪。

膀胱副節(jié)瘤；手術(shù)；病理診斷；鑒別診斷

膀胱副節(jié)瘤又稱為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤, 為泌尿外科罕見的一種膀胱腫瘤, 在膀胱腫瘤中的比例約為0.06％, 在泌尿系統(tǒng)中, 常見發(fā)病部位由高到低依次為膀胱、尿道、盆腔及輸尿管等。患者可無典型臨床表現(xiàn), 臨床中常與高血壓或者膀胱癌混淆。為探討膀胱副節(jié)瘤臨床特點(diǎn)及病理形態(tài)特點(diǎn)及鑒別診斷方式, 提高膀胱副節(jié)瘤的診斷準(zhǔn)確率, 對(duì)本院接收的5例膀胱副節(jié)瘤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析, 并取得了較好的效果, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月～2010年1月接收的5例膀胱副節(jié)瘤患者作為本次的研究對(duì)象, 其中男4例, 女1例, 患者年齡最小25歲, 最大80歲, 平均年齡(50.3±10.3)歲,病程2～11個(gè)月, 平均病程(5.1±3.8)個(gè)月, 其中2例患者伴有無痛性肉眼血尿及排尿不暢癥狀,3例患者伴有排尿時(shí)和(或)排尿后陣發(fā)性血壓升高、頭痛、大汗、心悸等癥狀,5例患者實(shí)施B超提示膀胱內(nèi)低回聲占位性病變, 其內(nèi)為均勻的等回聲或低回聲, 基底部較寬。4例腫物位于膀胱側(cè)壁,1例位于膀胱頂部。5例患者實(shí)施CT檢查, 結(jié)果提示腫物邊緣可見到不規(guī)則腫塊, 實(shí)性, CT平掃提示軟組織密度均勻, CT增強(qiáng)掃描提示3例呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化。4例患者實(shí)施膀胱鏡檢查,結(jié)果提示腫塊寬基底, 局部黏膜光滑完整, 部分向膀胱腔凸出。2例患者出現(xiàn)肉眼血尿, 實(shí)施病理組織活檢, 結(jié)果提示嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大。1例患者實(shí)施膀胱鏡檢查而引起高血壓發(fā)作。

1.2 方法5例患者均進(jìn)行手術(shù)治療,1例患者實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),4例患者實(shí)施膀胱部分切除術(shù)。3例術(shù)前疑診為膀胱副節(jié)瘤,手術(shù)前給予30～60 mg/d酚芐明口服, 連續(xù)用藥14 d, 以心率不高于90次/min, 血壓不高于140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)為最佳, 并在手術(shù)開始前3 d擴(kuò)容, 給予晶體及膠體靜脈滴注,2例患者術(shù)前血壓正常而未進(jìn)行處理。1例患者由于術(shù)中觸碰腫瘤引起血壓升高, 給予酚妥拉明靜脈注射后, 血壓降至正常范圍, 待腫瘤切除后血壓降至正常范圍,1例患者術(shù)前表現(xiàn)為肉眼血尿, 在腫瘤切除過程中出現(xiàn)無尿, 在給予10 mg速尿靜脈推注后出現(xiàn)血壓驟降, 立即實(shí)施快速補(bǔ)液擴(kuò)容后, 患者血壓回升, 尿量增多。將患者切除組織進(jìn)行術(shù)后病理檢查。具體操作：采用10％中性福爾馬林對(duì)標(biāo)本進(jìn)行固定, 常規(guī)脫水, 并利用石蠟包埋, 切片厚4 μm, 并進(jìn)行HE及免疫組化染色。免疫組化利用EnVision兩步法進(jìn)行, 并采用蘇木精及DAB顯色對(duì)比染色。以患者實(shí)際情況為依據(jù)選用一抗。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況5例患者均順利完成手術(shù), 其中術(shù)中出血量為61～253 ml。切除腫瘤完整, 呈橢圓形或圓形, 直徑1.6～2.6 cm,表面無明顯包膜, 切面呈灰白色或者黃褐色。3例術(shù)前血壓升高患者, 術(shù)后血壓在3 d內(nèi)降至正常范圍。本組5例患者均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間60個(gè)月, 其中1例患者術(shù)后48個(gè)月發(fā)生腰椎轉(zhuǎn)移, 其余患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

2.2 病理檢查 ①眼觀：患者腫瘤表面有潰瘍形成, 或覆蓋有完整的黏膜, 患者膀胱頂部、前臂、后壁、三角區(qū)均有腫瘤。②組織學(xué)形態(tài)：2例位于膀胱黏膜下及(或)肌層, 且界限清晰；鏡下結(jié)果提示腫瘤細(xì)胞排列呈巢狀, 癌巢間為纖細(xì)血管網(wǎng), 部分區(qū)域排列呈粗大梁狀及巢狀。腫瘤細(xì)胞呈多邊形、圓形, 界限不清, 細(xì)胞質(zhì)呈細(xì)顆粒狀, 嗜堿、嗜酸至嗜雙色性, 或透亮, 細(xì)胞核居中, 呈卵圓形或圓形, 居中, 部分可見核仁, 部分區(qū)域可見散在分布的核大、深染的多形性腫瘤細(xì)胞以及奇異形核, 少見核分裂象。另3例患者中1例患者呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng), 累及肌層以及黏膜固有層, 膀胱外局部組織可見侵犯, 多處脈管內(nèi)可見瘤栓, 部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞排列呈巢狀, 部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞排列呈大巢狀及彌漫狀, 腫瘤細(xì)胞呈多邊形或圓形、梭形, 界限不清, 細(xì)胞質(zhì)呈細(xì)顆粒狀,嗜酸性, 部分區(qū)域胞質(zhì)透亮, 小部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞小而一致,核質(zhì)比增大, 可見病理性核分裂象；1例患者位于肌層, 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng), 可見腫瘤性壞死, 部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞排列呈巢狀, 部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞排列呈大巢狀以及彌漫性, 細(xì)胞呈多邊形或圓形, 界限不清, 細(xì)胞質(zhì)嗜堿至嗜雙色性；1例患者累及膀胱近全層, 界限清晰度欠佳, 多處脈管內(nèi)可見瘤栓。

2.3 免疫表型 本組5例患者中3例患者神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物呈強(qiáng)陽(yáng)性,2例患者呈弱陽(yáng)性；3例患者Synb表達(dá)呈強(qiáng)陽(yáng)性,2例患者呈弱陽(yáng)性或部分陽(yáng)性；5例患者CD56均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)；2例患者 vimentin呈陽(yáng)性,3例患者呈陰性。見表1。

表1 5例患者的免疫表型分析(n, ％)

2.4 病理診斷 本組5例患者中2例患者為良性,3例彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)者中2例患者為惡性,1例患者尚未定性, 需結(jié)合臨床結(jié)果及影像學(xué)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。見表2。

表2 5例患者的病理診斷結(jié)果(n, ％)

3 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤是臨床上較為罕見的一種起源于膀胱壁副交感神經(jīng)節(jié)組織的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤, 屬于膀胱非上皮性腫瘤的一種［1］。該類細(xì)胞因可被鉻鹽染色, 因而也被叫做膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤［2］。副神經(jīng)節(jié)瘤較為罕見, 據(jù)統(tǒng)計(jì), 該病的發(fā)病率尚未達(dá)到嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者總數(shù)的1％, 僅占全部膀胱腫瘤患者總數(shù)的0.05％～0.06％［3］。該病多為單發(fā), 也有部分患者為多發(fā), 但該病中惡性腫瘤約占據(jù)了全部副神經(jīng)節(jié)瘤的13％～19％, 嚴(yán)重威脅著患者的身體健康及生命安全［4］。因此, 及時(shí)對(duì)膀胱副節(jié)瘤患者的臨床病例特點(diǎn)進(jìn)行分析, 及早明確診斷, 并及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療, 以改善患者生活質(zhì)量就顯得尤為重要。本次通過回顧性研究5例膀胱副節(jié)瘤患者的臨床資料, 總結(jié)了以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)。

3.1 診斷要點(diǎn) 患者主要臨床表現(xiàn)為排尿時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、視物不清、血壓升高以及出汗, 少數(shù)患者可出現(xiàn)肉眼血尿, 其中排尿以及膀胱充盈為主要誘發(fā)因素, 對(duì)于出現(xiàn)上述現(xiàn)象的患者應(yīng)高度懷疑此病。一些患者僅在活檢或切除時(shí)才出現(xiàn)血壓升高, 少部分患者可無典型癥狀, 也無明顯誘發(fā)因素。具有典型臨床癥狀患者, 診斷較易, 但是對(duì)于隱匿性以及無功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者, 誤診率較高。因此臨床診斷時(shí), 主要包括定位以及定性診斷。定性診斷主要適用于癥狀典型的患者, 可進(jìn)行血尿中的兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定, 具有重要意義, 其中最有效檢測(cè)指標(biāo)為血漿游離MNs［5］。對(duì)于癥狀不典型的患者, 術(shù)前難以進(jìn)行定性診斷,目前臨床常用定位診斷手段為B超、MRI以及CT。其中B超可用來疾病初篩, CT可以將膀胱肌壁與膀胱黏膜的改變清楚地顯示, 增強(qiáng)掃描可見到明顯強(qiáng)化。有文獻(xiàn)指出, MRI的診斷效果優(yōu)于CT, 且對(duì)腫瘤浸潤(rùn)情況顯示效果更清晰。

3.2 治療要點(diǎn) 治療本病首選手術(shù)切除, 尤其應(yīng)重視充分術(shù)前準(zhǔn)備, 準(zhǔn)備方法與腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤一致。由于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤多位于黏膜下, 且為寬基底, 因此首選手術(shù)方法為膀胱部分切除術(shù)［6］。對(duì)于腫瘤位于膀胱三角區(qū)或者病變范圍廣泛的患者, 可依據(jù)具體情況實(shí)施膀胱全切術(shù)。對(duì)于已發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移或者無法切除的患者, 化療多不敏感, 可實(shí)施放射治療。

3.3 病理特點(diǎn) ①浸潤(rùn)性尿路上皮癌包含有巢狀變型, HE形態(tài)和膀胱副節(jié)瘤具有一定的重疊性, 其區(qū)別主要是巢狀變型的尿路上皮癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng), 且其瘤巢間為反應(yīng)性纖維；而副節(jié)瘤的瘤細(xì)胞巢之間則伴有顯著血管網(wǎng)分隔［7］。②TURBT 標(biāo)本若伴有顯著擠壓傷或燒灼傷則極易增加細(xì)胞形態(tài)及排列方式的辨別難度, 從而極易導(dǎo)致誤診現(xiàn)象發(fā)生。為避免誤診現(xiàn)象發(fā)生則需病理醫(yī)師及時(shí)認(rèn)識(shí)到這一陷阱。同時(shí)可通過免疫標(biāo)記的方式對(duì)兩種腫瘤進(jìn)行鑒別, 通常副節(jié)瘤神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物呈陽(yáng)性, 上皮性標(biāo)記呈陰性, 浸潤(rùn)性尿路上皮癌則與之相反。③癌類及其他原發(fā)或轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在HE上和副節(jié)瘤有較大的重疊性,其多呈小梁狀、島狀、腺泡狀、器官樣排列；通過免疫組化標(biāo)記則可對(duì)二者進(jìn)行鑒別, 癌類及其他原發(fā)或轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記通常呈陽(yáng)性, 且可對(duì)CK等上皮性標(biāo)志物進(jìn)行表達(dá)。④惡性黑色素瘤, 相關(guān)報(bào)道顯示少數(shù)膀胱副節(jié)瘤患者瘤細(xì)胞可含有黑色素顆粒, 因而通常需要和惡性黑色素瘤進(jìn)行鑒別。而采用免疫組化對(duì)黑色標(biāo)志物進(jìn)行標(biāo)記則可有效的對(duì)二者進(jìn)行鑒別［8］。

總之, 膀胱副節(jié)瘤較為罕見, 采用免疫組化標(biāo)記有利于對(duì)本病進(jìn)行診斷及鑒別；而惡性膀胱副節(jié)瘤的診斷依據(jù)則主要為腫瘤性壞死、腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、核分裂象增多等。

［1］胡旭, 劉紅霞.流式細(xì)胞術(shù)分析尿脫落細(xì)胞DNA 對(duì)膀胱腫瘤的診斷價(jià)值研究.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(21):2798-2799.

［2］王曉榮, 楊雪, 王胤, 等.5-氮雜胞嘧啶核苷聯(lián)合hepaCAM腺病毒通過抑制p-AKT誘導(dǎo)膀胱癌細(xì)胞T24凋亡.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,39(6):762-767.

［3］沈峰, 王惠芳, 諸澄.盆底肌電生物反饋聯(lián)合奧昔布寧治療脊髓損傷痙攣性膀胱的療效觀察.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29 (7):650-652.

［4］李文, 陳哲, 吳瑞卿, 等.頸部迷走神經(jīng)副節(jié)瘤術(shù)中的神經(jīng)保護(hù)和功能修復(fù).臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(16):721-724.

［5］蔣莉, 李仁君.惡性非嗜鉻性副節(jié)瘤肺轉(zhuǎn)移1例報(bào)道.重慶醫(yī)學(xué),2013,42(20):2438-2439.

［6］張道新,王文營(yíng),田野, 等.膀朧副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷和治療.臨床泌尿外科雜志,2009,24(8):606-610.

［7］楊君, 江波濤, 李剛, 等.膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診治(附3例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志,2013,28(6):471-482.

［8］葉烈夫, 許慶均, 何延瑜, 等.膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤4例診治分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2013,5(2):79-83.

Clinical diagnosis and treatment of bladder paragangliomas and its pathological characteristics analysis

DOU Ying, YAN Zhe. Department of Pathology, Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu476000, China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment of bladder paragangliomas and its pathological characteristics.MethodsThere were5 patients with bladder paragangliomas as the research subjects of this study. Their clinical data were retrospectively analyzed for observation of clinical diagnosis and treatment and pathological characteristics of bladder paragangliomas.ResultsAll of the5 patients received successful surgery, and the intraoperative bleeding volume was61～253 ml. Tumor resection was complete as oval or round in1.6～2.6 cm of diameter without obvious coated surface, and the incision surface was hoary or tawny. There were3 cases with elevated blood pressure, which returned to normal range within3 d. Follow-up was taken on all the5 cases for60 months. Among them, there was1 case with lumbar vertebra metastasis in48 months after treatment, and the other cases had no relapse.ConclusionBladder paragangliomas is rare, and its clinical manifestations are important in diagnosis, such as hypertensive symptom of dizziness related with micturition and headache and visible hematuresis. Imageology and laboratory examination are all helpful for diagnosis and identification of the disease. Preoperative biopsy is not advocated. The main treatment method is surgery, and postoperative follow-up is essential.

Bladder paragangliomas; Surgery; Pathological diagnosis; Differential diagnosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.004

2014-11-18］

476000 河南省商丘市第一人民醫(yī)院病理科(豆穎),心內(nèi)科(閆哲)