王璟 余菁 顧峻

·臨床研究·

外周性眩暈前庭功能檢查時(shí)機(jī)的選擇△

王璟 余菁 顧峻

目的探討前庭功能檢查和鑒定的適宜時(shí)機(jī)，并了解前庭功能損傷及恢復(fù)的過程。方法收集眩暈急性發(fā)作后2周(癥狀消失)的患者，進(jìn)行常規(guī)聽力學(xué)(純音測(cè)聽、聲阻抗)、前庭功能[視頻眼震電圖(VNG)、計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖(CDP)、頸性前庭肌源性誘發(fā)電位(cVEMP)]和影像學(xué)檢查[CT和(或)MRI]。排除中樞神經(jīng)病變，且此后4周(即急性發(fā)作后6周)無急性發(fā)作的患者，再次行前庭功能檢查。比較在不同檢查時(shí)期各項(xiàng)前庭功能檢查結(jié)果的變化，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果患者急性發(fā)作后2周的前庭功能檢查結(jié)果比急性發(fā)作后6周有更多的陽性發(fā)現(xiàn)。在VNG的溫度試驗(yàn)、計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖的重心穩(wěn)定極限，以及cVEMP的反應(yīng)閾值方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論外周眩暈疾病急性發(fā)作后的前庭損傷是能夠改善的。急性發(fā)作后2周行前庭功能檢查可以獲得更多的陽性結(jié)果。但對(duì)于前庭功能損傷后的傷殘?jiān)u估及鑒定，至少要在急性發(fā)作后6周才能進(jìn)行。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：388-390)

眩暈；前庭功能；檢查；鑒定；時(shí)機(jī)

眩暈是平衡系統(tǒng)(視覺、本體感覺和前庭系統(tǒng))功能障礙所致的常見臨床綜合征，其中60%～70%是由于前庭系統(tǒng)功能障礙引發(fā)。前庭系統(tǒng)的信息傳入及調(diào)節(jié)是維持身體平衡的重要因素。前庭功能障礙引起的臨床主觀癥狀為眩暈，客觀上表現(xiàn)為平衡失調(diào)。隨著年齡增加，特別是40歲以后，眩暈的患病率明顯增加。眩暈成為65歲以上患者就診的首位疾病[1-2]。內(nèi)耳的血供沒有側(cè)支循環(huán)，極易受到缺血的影響，從而引起內(nèi)耳供血障礙所導(dǎo)致的眩暈[3-5]。同時(shí)，眩暈也是外傷最常見的并發(fā)癥之一[6]。眩暈會(huì)引起患者極大的恐懼感，而平衡障礙則導(dǎo)致患者生活不能自理。前庭系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)聯(lián)系復(fù)雜，既往很難對(duì)前庭系統(tǒng)的疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。隨著前庭檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使前庭疾患的功能評(píng)估和定量分析成為可能[7-8]。在目前眾多的檢查項(xiàng)目中，如何選擇合適的檢查時(shí)機(jī)，從而獲得有用的結(jié)果，以達(dá)到準(zhǔn)確的診斷并定量分析病變程度，是亟待解決的問題。對(duì)如何準(zhǔn)確選擇檢測(cè)時(shí)機(jī)評(píng)估前庭功能障礙并進(jìn)行定量分析的相關(guān)研究也比較缺乏。

1 資料與方法

1.1 患者入組標(biāo)準(zhǔn) 由于眩暈患者急性期具有癥狀不穩(wěn)定的特點(diǎn)，而且前庭功能檢查多為誘發(fā)性試驗(yàn)，急性期檢查會(huì)使癥狀加重，患者不能耐受，并影響檢查的準(zhǔn)確性，所以我們選擇眩暈急性發(fā)作后2周(癥狀消失)的患者進(jìn)行第1次常規(guī)聽力學(xué)(純音測(cè)聽、聲阻抗)、前庭功能[視頻眼震電圖(visual nystagmography，VNG)、計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖、前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential，VEMP)]和影像學(xué)檢查[CT和(或)磁共振成像]。此后4周(即急性發(fā)作后6周)無眩暈急性發(fā)作的患者，于急性發(fā)作后6周行第2次前庭功能檢查。經(jīng)影像學(xué)檢查排除中樞神經(jīng)病變且有2次前庭功能檢查的患者入組。

1.2 資料 60例外周性眩暈患者入組，其中男性21例、女性39例；年齡23～66歲，平均(50.5±17.83)歲。按照疾病分類，梅尼埃病35例、遲發(fā)性膜迷路積水8例、突發(fā)性聾17例。

1.3 方法 前庭功能檢查包括：VNG(Synapsis, France)、計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖(Synapsis, France)和cVEMP(Natus Europe GmbH Barmannstrasse 38D-81245 Munchen Germany)。通過比較急性發(fā)作后2周和6周前庭功能檢查陽性結(jié)果出現(xiàn)的變化，了解前庭功能損傷及恢復(fù)的過程，明確進(jìn)行前庭功能檢查和功能評(píng)估的適宜時(shí)機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)急性發(fā)作后2周和6周前庭功能檢查陽性結(jié)果出現(xiàn)的變化行卡方檢驗(yàn)(CHITEST)和配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 VNG檢查 60例患者掃視、視追蹤、凝視試驗(yàn)結(jié)果均無異常；其中7例患者2次檢查均有視動(dòng)試驗(yàn)不對(duì)稱，提示可能合并中樞神經(jīng)供血不良。急性發(fā)作后2周的檢查結(jié)果顯示，有3例患者存在自發(fā)性眼震，6例患者有變位性眼震；急性發(fā)作后6周的前庭功能檢查結(jié)果均無此陽性出現(xiàn)。

急性發(fā)作后6周VNG半規(guī)管麻痹的程度較急性發(fā)作后2周的有所改善，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039，P<0.05)(表1)。急性發(fā)作后6周，VNG優(yōu)勢(shì)偏向的程度較急性發(fā)作后2周有所改善，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02,P<0.05)(表2)。

表1 急性發(fā)作后2周和6周VNG半規(guī)管偏癱結(jié)果比較 (n)

表2 急性發(fā)作后2周和6周VNG優(yōu)勢(shì)偏向結(jié)果比較 (n)

2.2 計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖檢查

2.2.1 感覺結(jié)構(gòu) 感覺結(jié)構(gòu)由本體覺、視覺、前庭覺三大維持平衡的系統(tǒng)組成。圖1示急性發(fā)作后6周的異常率較急性發(fā)作后2周的異常率降低，結(jié)果有明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.2 重心穩(wěn)定極限(正常值≥20 000 mm2) 急性發(fā)作后2周檢查，所有患者重心穩(wěn)定極限均小于正常值，平均值為(12 437.00±1 667.37)mm2。急性發(fā)作后6周檢查，47例患者重心穩(wěn)定極限恢復(fù)至正常值，13例患者數(shù)值接近正常，平均值為(20 710.00±2 204.44)mm2，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0007，P<0.05)。

圖1. 急性發(fā)作后2周和6周計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖感覺結(jié)構(gòu)結(jié)果比

2.3 cVEMP檢查 18例患者急性發(fā)作后2周和6周的cVEMP檢查均無反應(yīng)。14例患者急性發(fā)作后2周無反應(yīng)，但急性發(fā)作后6周反應(yīng)出現(xiàn)，閾值為90～95 dB。其余28例患者2次檢查均能測(cè)得cVEMP的反應(yīng)閾值，且急性發(fā)作后6周的反應(yīng)閾值[(83.13±5.30)dB]較2周[(90±4.63)dB]有明顯降低，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，P<0.05)。

3 討論

VNG是目前應(yīng)用最廣泛、可量化和效果較好的一種電生理檢測(cè)手段，包括掃視、視追蹤、視動(dòng)、凝視試驗(yàn)、自發(fā)性眼震和變位性眼震，以及溫度試驗(yàn)[9]。前4項(xiàng)試驗(yàn)出現(xiàn)異常，常提示前庭中樞有問題。當(dāng)一側(cè)前庭功能受到損害后，自發(fā)性眼震和變位性眼震可以提示前庭功能所處的狀態(tài)以及損傷后的代償情況。溫度試驗(yàn)是VNG檢查中的重要部分，由Fitzgerald和Hallpike在1942年提出。它主要是評(píng)估每側(cè)水平半規(guī)管功能以及其對(duì)應(yīng)的前庭眼動(dòng)反射弧的整體作用。溫度試驗(yàn)可以提供疾病的定側(cè)信息和大體定位信息。計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖是評(píng)估前庭脊髓反射通路的一個(gè)重要方法，可以明確維持人體平衡的本體覺、視覺、前庭覺這三大系統(tǒng)中哪一個(gè)系統(tǒng)存在功能障礙，并且是前庭功能評(píng)價(jià)以及康復(fù)評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)。而VEMP則是評(píng)價(jià)耳石器官的一項(xiàng)檢查方法。cVEMP評(píng)估的是球囊、前庭下神經(jīng)通路的功能[10-12]。因此，這幾項(xiàng)檢查是不能互相替代的。

由于前庭功能檢查多為誘發(fā)性試驗(yàn)，急性期檢查會(huì)使癥狀加重，患者不能耐受，并影響檢查的準(zhǔn)確性，所以我們選擇急性發(fā)作后2周、眩暈及自發(fā)性眼震消失的患者進(jìn)行常規(guī)聽力學(xué)(純音測(cè)聽、聲阻抗、耳聲發(fā)射)、前庭功能(VNG、計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖、VEMP)和影像學(xué)檢查。由于眩暈患者存在癥狀不穩(wěn)定的特點(diǎn)，為排除眩暈反復(fù)發(fā)作對(duì)前庭功能帶來的影響，我們選擇第1次檢查后6周內(nèi)無眩暈發(fā)作的患者，在急性發(fā)作后6周再次對(duì)患者行前庭功能檢查，以比較2次檢查結(jié)果的變化。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VNG檢查中，少部分急性發(fā)作后2周的患者仍然存在前庭功能靜態(tài)和動(dòng)態(tài)代償未完全建立的癥狀，如自發(fā)性眼震和變位性眼震，而急性發(fā)作后6周的患者均已達(dá)到完全代償。溫度試驗(yàn)中，急性發(fā)作后6周患者的半規(guī)管麻痹和優(yōu)勢(shì)偏向程度與其2周時(shí)的結(jié)果相比有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖的結(jié)果，特別是穩(wěn)定極限的測(cè)試，6周比2周時(shí)也有明顯改善，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。cVEMP反應(yīng)閾值前后2次檢查結(jié)果的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以得出，眩暈患者在急性發(fā)作后2周進(jìn)行前庭功能檢查，可以獲得更多的陽性結(jié)果。這個(gè)時(shí)期患者的急性期癥狀已基本消失，對(duì)前庭誘發(fā)性試驗(yàn)?zāi)軌蚰褪?，所以此階段是進(jìn)行前庭功能檢查獲得陽性結(jié)果的最佳時(shí)期。急性發(fā)作后6周，由于前庭代償?shù)闹饾u出現(xiàn)，某些陽性結(jié)果逐漸減輕甚至消失，此時(shí)前庭損傷的狀態(tài)趨于穩(wěn)定。因此，此階段應(yīng)該是傷殘鑒定的最佳時(shí)期。

通過以上研究我們認(rèn)為，外周前庭的損傷并非是完全不能恢復(fù)的，在損傷早期，經(jīng)過積極治療，都有改善或恢復(fù)的可能；但超過一定時(shí)期的外周前庭損傷將達(dá)到穩(wěn)態(tài)，此時(shí)損傷的程度很難再有改善，只能通過治療促進(jìn)前庭代償?shù)慕ⅲ瑥亩謴?fù)正常的平衡功能。

本次研究僅選定了眩暈急性發(fā)作后2周和6周的患者的前庭功能檢查結(jié)果進(jìn)行比較，今后需進(jìn)一步細(xì)化觀察的時(shí)間段，以了解前庭代償?shù)臅r(shí)間進(jìn)程，為前庭功能的評(píng)估和傷殘鑒定提供更準(zhǔn)確而詳細(xì)的科學(xué)依據(jù)。

[1] Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidimioligy, differential diagnosis and common causes[J]. Neurologist, 2008, 14(6): 355-364.

[2] 遲放魯，王璟. 普及前庭功能基本知識(shí)，掌握眩暈疾病特征規(guī)律[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(8):620-621.

[3] Kim HA, Lee SR, Lee H. Acute peripheral vestibular syndrome of a vascular cause[J]. J Neurol Sci, 2007,254(1/2):99-101.

[4] Lee JO, Park SH, Kim HJ, et al. Vulnerability of the vestibular organs to transient ischemia: implications for isolated vascular vertigo[J]. Neurosci Lett, 2014,558:180-185.

[5] Lee H, Yi HA, Baloh RW. Sudden bilateral simultaneous deafness with vertigo as a sole manifestation of vertebrobasilar insufficiency[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003,74(4):539-541.

[6] Suarez H, Alonso R, Arocena M, et al. Clinical characteristics of positional vertigo after mild head trauma[J]. Acta Otolaryngol, 2011,131(4):377-381.

[7] 于立身. 前庭功能檢查技術(shù)的進(jìn)展[J]. 中華航空醫(yī)學(xué)雜志，1996，7(4):197-201.

[8] Working Group on Evaluation of Tests for Vestibular Function. Evaluation of tests for vestibular function[J]. Aviat Space Environ Med,1992,63(Suppl 2):A5-A29.

[9] 王璟，遲放魯，盧華曾，等. 慢性中耳炎變溫試驗(yàn)眼震電圖結(jié)果的分析和校正[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(2)：82-84.

[10] 吳子明，張素珍. 前庭功能檢查與選擇[J]. 中華耳科學(xué)雜志，2013，11(3)：397-400.

[11] Ban JH, Lee JK, Jin SM, et al. Glycerol pure tone audiometry and glycerol vestibular evoked myogenic potential: representing specific status of endolymphatic hydrops in the inner ear[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2007, 264(11): 1275-1281.

[12] Rauch SD, Zhou G, Kujawa SG, et al. Vestibular evoked myogenic potentials show altered in tuning in patients with Meniere’s disease[J]. Otol Neurotol, 2004, 25(3): 333-338.

(本文編輯 楊美琴)

Opportunity for examination of vestibular function in peripheral vertigo diseases

WANGJing,YUJing,GUJun.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Jing, Email: jingyang615@126.com

Objective To explore the suitable opportunity for examination and identification of vestibular function, and to understand the process of the vestibular injury and recovery. Methods The data of patients with peripheral vertigo diseases 2 weeks after the acute attack were collected, including the results of pure tone test(PTT), acoustic impedance test, videonystagmography(VNG), computered dynamic posturography (CDP), cervical vestibular evoked myogenic potential(cVEMP), CT or magnetic resonance imaging scan. The patients with central nervous system diseases were excluded. If there were no acute vertigo attacks in the next 4 weeks, the patients would undergo the examination of vestibular function (VNG, CDP, cVEMP) again. All the results of these tests were collected and compared and made statistical analyses. Results There were more positive findings in the results of vestibular function tests 2 weeks after than 6 weeks after the acute attack. Comparing the extents of semicircular canal paralysis and directional preponderance in VNG tests, the stability limitations of gravity center in CDP and the response thresholds in cVEMP between the two groups, there were statistically significant differences. Conclusions The vestibular injury after the acute vertigo attack could be improved in peripheral vertigo diseases. There would be more positive findings in vestibular tests 2 weeks after than 6 weeks after acute vertigo attack. And it’s better to postpone the examination time of vestibular function until 6 weeks after acute vertigo attack if the vestibular function assessment and identification are needed. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:388-390)

Vertigo; Vestibular function; Examination; Identification； Opportunity

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81200739)；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題(KF1204)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海市聽覺醫(yī)學(xué)臨床中心 上海 200031

王璟(Email: jingwang615@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.004

2015-07-20)

王璟和余菁為共同第一作者