王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510405）

4 介入技術要點

4.1 注意病例選擇 介入診療并非適宜于所有的輸卵管性不孕癥患者。一般來說，生殖道或全身的急性感染、生殖器結(jié)核、已知難以通過和長段輸卵管閉塞、嚴重的輸卵管損傷，以及明確為輸卵管術后所致的輸卵管性不孕癥應列為禁忌證［11］。全身情況不良、碘對比劑過敏者亦不宜選用介入診療方法［12］。除外禁忌證的輸卵管性不孕癥患者，一般均可嘗試應用SSG。阻塞部位為間質(zhì)部、峽部和壺腹部近端，應選擇FTR，如已明確為輸卵管壺腹部遠段及傘端的阻塞，因預期療效不佳而不推薦選用（但非絕對禁忌證）。

4.2 嚴格操作規(guī)程 介入診療的所有操作應在無菌條件下進行［13］。為保障診療效果，防止感染擴散或造成醫(yī)源性感染，術前應進行必要的婦科檢查和實驗室檢查排除急性炎癥。介入診療應在患者月經(jīng)干凈后的3～7 d內(nèi)進行，并嚴格遵循無菌操作規(guī)程。抵抗力較低、婦科檢查陰道清潔度Ⅱ～Ⅲ度者，可于術前2 d到術后3 d預防性應用抗生素［14］（清潔度Ⅳ度應列為禁忌）。對于特別緊張或?qū)μ弁疵舾姓?，可于術前15～30 min內(nèi)應用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮10～20 mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射）、解痙鎮(zhèn)痛藥（如山莨菪堿10～20 mg肌內(nèi)注射）。

4.3 保障插管到位 實現(xiàn)準確無誤的選擇性輸卵管插管是輸卵管性不孕癥介入診療技術成功的必要保證［15］。通過宮頸鉗的適當牽拉和術者雙手在患者下腹部及陰道內(nèi)的配合調(diào)位，可使子宮位置發(fā)生一定的改變，方便插管。對介入導管的適當塑形，可幫助選擇性插管順利進行。插管困難者，可應用子宮探針或擴宮條輔助（圖2），以糾正子宮過度傾曲狀態(tài)，松解宮腔內(nèi)的部分粘連，從而消除妨礙選擇性輸卵管插管的不利因素［15］，對保障插管到位很有幫助。

4.4 禁止粗暴操作 術者應熟練掌握必要的操作方法，在DSA設備的引導下，目標明確，謹慎進行，禁止粗暴操作。如手法和器械配合不當，導管將無法到達目標輸卵管，粗暴而無效的反復插管，可造成子宮內(nèi)膜的損傷，甚至出現(xiàn)子宮、輸卵管穿孔和大出血等并發(fā)癥。

4.5 注意術后處理 輸卵管腔細小，單純再通后易發(fā)生再閉塞，因此，適當?shù)男g后處理非常必要。在SSG、FTR后一般常規(guī)進行輸卵管腔內(nèi)藥物灌注。文獻報道［16］，在FTR術后向再通輸卵管內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉混合液，有助于提高輸卵管的通暢率及宮內(nèi)受孕率。此外，術后根據(jù)情況適當應用抗生素預防感染、進行規(guī)范的宮腔通液，以及針對病因的治療同樣值得關注。

5 并發(fā)癥的防治

輸卵管性不孕癥的介入診療操作簡便，安全性高，近遠期均未見有危及生命安全的并發(fā)癥的報道，但仍應注意以下并發(fā)癥。

5.1 損傷 介入診療過程中，宮頸鉗的鉗夾和牽拉可造成宮頸損傷，導管導絲的推送和旋轉(zhuǎn)以松解粘連等亦可造成宮腔和輸卵管的損傷，常表現(xiàn)為少量出血，一般難以避免，術中無需特殊處理，術后常規(guī)處理即可。如出血較多，則應立即明確原因，進行相應處理。子宮或輸卵管穿孔（約2%）通常與輸卵管疾病的嚴重程度有關［17］，若因操作粗暴或病例選擇不當所致，應立即停止操作，密切觀察患者生命體征，一般無嚴重后果，必要時需手術治療。

5.2 迷走神經(jīng)反應 主要因子宮、輸卵管等受到牽張刺激所致，表現(xiàn)為臉色蒼白、出冷汗、脈搏細緩、血壓降低、暈厥等。應停止操作，通過掐人中、刺激眼球等減輕迷走神經(jīng)反射，嚴重者可用阿托品增快心率、多巴胺升壓等。

5.3 術后感染 術前注意病例選擇，常規(guī)行婦科檢查和白帶化驗，術中無菌操作，圍術期預防性應用抗生素，有助于避免術后感染的發(fā)生。

5.4 再閉塞 術中輸卵管腔內(nèi)藥物灌注、術后宮腔通液和預防性應用抗生素，以及針對病因治療可大大降低再閉塞率。還有報道認為［18］，應用丹參注射液靜脈注射，也可有效減少輸卵管術后再粘連的發(fā)生。出現(xiàn)輸卵管再閉塞時，如非禁忌證，亦可再次行介入診療操作。

圖2 子宮探針輔助介入插管 圖2a 宮腔造影示雙側(cè)輸卵管近端閉塞 圖2b 右側(cè)輸卵管插管順利，SSG證實后插入導絲行再通術 圖2c左側(cè)輸卵管選擇性插管不順利，采用子宮探針進行子宮調(diào)位，盆腔內(nèi)對比劑彌散為右側(cè)輸卵管再通后，SSG提示其再通成功 圖2d 子宮調(diào)位后實現(xiàn)左側(cè)輸卵管選擇性插管及導絲再通，SSG示其已獲再通

5.5 輸卵管妊娠 介入診療改善輸卵管的通暢性后，有利于防止輸卵管妊娠的發(fā)生。但有少數(shù)患者可因輸卵管未完全通暢或功能未完全恢復，發(fā)生輸卵管妊娠。因此，積極治療原發(fā)病變，盡量恢復輸卵管的解剖和生理功能，是防止和降低輸卵管妊娠發(fā)生率的有效措施。

6 中西醫(yī)結(jié)合研究

輸卵管介入診療技術的成功率（再通率）很高，文獻報道最高可達98%，但僅代表短期內(nèi)的“治標”；而相應的妊娠率則較低（4.3%～70.5%），且無法避免再閉塞及輸卵管妊娠的發(fā)生［19］。究其原因，與介入診療并未實現(xiàn)長期的真正“治本”有關。中藥治療在整體治療上有突出優(yōu)勢，如果配合應用中藥恢復輸卵管的生理功能，重塑正常的盆腔內(nèi)環(huán)境，與介入診療優(yōu)勢互補，實現(xiàn)標本兼顧，對真正提高介入診療的臨床療效將大有益處。

目前輸卵管性不孕癥的介入診療技術已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛應用，配合中藥治療的中西醫(yī)結(jié)合研究報道也日益增多。中藥“治本”的方法已經(jīng)從單純口服或外用，發(fā)展到兼有內(nèi)服外用、整體和局部配合治療等多種方法的綜合應用［20］，受到越來越多的關注。研究［21］表明，使用活血化瘀之藥加理療可不同程度地解除微循環(huán)障礙，改變血液流變學性質(zhì)，從而促使炎癥、壞死組織的吸收和消退，增強管腔黏膜上皮纖毛的功能，溶解組織粘連，解除輸卵管內(nèi)梗阻、管外粘連，促進損傷灶內(nèi)膜的再生和修復，有利于輸卵管暢通和功能恢復，從而提高輸卵管介入再通率和受孕率，并降低再阻塞率。展望后續(xù)研究，將介入診療結(jié)合中醫(yī)中藥“標本同治”，有望成為輸卵管性不孕癥治療的常規(guī)或經(jīng)典方法。

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