黃 霖，唐 汐，郭詩武

（貴州省興義市人民醫(yī)院CT室，貴州 興義 562400）

腎母細(xì)胞瘤是兒童腹膜后最常見的惡性腫瘤之一［1］，早期發(fā)現(xiàn)并明確診斷，進(jìn)行手術(shù)治療，能提高患兒生存質(zhì)量?，F(xiàn)回顧性分析17例兒童腎母細(xì)胞瘤的低劑量MSCT表現(xiàn)，以提高該病的診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012—2014年經(jīng)病理證實(shí)的腎母細(xì)胞瘤17例，男10例，女7例；年齡10個(gè)月～6歲，平均2.4歲。臨床表現(xiàn)為腹部腫塊17例，血尿1例，腹痛5例，發(fā)熱6例。

1.2 儀器與方法 所有患兒術(shù)前均行低劑量MSCT檢查，1例僅行平掃，其余16例加行增強(qiáng)掃描。采用Philips Brillianc 40層 CT 機(jī)，120 kV，76～150 mA，層厚3 mm，層距3 mm，CT輻射劑量指數(shù)（computed tomography dose index，CTDI）為 4.8～8.8 mGy。 必要時(shí)行1 mm重建，在工作站上行MPR。不配合患兒掃描前口服水合氯醛鎮(zhèn)靜處理。增強(qiáng)掃描對比劑采用碘海醇1.5～2 mL/kg體質(zhì)量團(tuán)注，掃腎皮質(zhì)期（動(dòng)脈期）、腎實(shí)質(zhì)期（髓質(zhì)期）、部分患者加掃腎盂期（分泌期）。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的位置 發(fā)生于右腎者9例，左腎8例；起源于腎臟上極者11例，下極者6例。

2.2 腫瘤的形態(tài)及密度 17例呈球形或橢圓形，平掃為混雜密度腫塊，以低密度為主（圖1a），CT值平均為30 HU，其內(nèi)間雜不規(guī)則或裂隙狀低密度液化壞死區(qū)及類圓形囊變區(qū)，有不同程度的包膜破壞；7例腫塊內(nèi)見斑點(diǎn)狀及絮狀鈣化。增強(qiáng)掃描腫塊呈輕中度不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)液化壞死及囊變區(qū)顯示更清；殘存腎呈“新月形”強(qiáng)化；16例腫瘤內(nèi)可見迂曲、增粗的血管（圖1b，1c），MPR顯示腫瘤由腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈供血；9例出現(xiàn)肝臟和大血管不同程度的受壓與推移；8例出現(xiàn)胃腸道、胰腺、脾臟、腹主動(dòng)脈、脾靜脈受推擠和侵及。1例出現(xiàn)右腎靜脈及下腔靜脈瘤栓。1例隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、肝臟及肺轉(zhuǎn)移；3例合并腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎母細(xì)胞瘤為嬰幼兒最常見的腹部惡性腫瘤，又稱Wilms’瘤或腎胚胎瘤，系惡性胚胎性混合性腫瘤；發(fā)病高峰為1～3歲，新生兒極為罕見；可發(fā)生于腎的任何部位，但始于腎盂者較少；成人期發(fā)病僅占1%［2］。本組未見成人患者，可能是樣本量不足所致。大多單側(cè)發(fā)病，左右兩側(cè)腎發(fā)病率大致相同，雙側(cè)發(fā)病約占5%［3］，本組發(fā)病部位同文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。腎母細(xì)胞瘤生長迅速，惡性程度高，發(fā)生轉(zhuǎn)移較早，可轉(zhuǎn)移至腎靜脈，亦可轉(zhuǎn)移到肺、肝及淋巴結(jié)等［4］；本組1例出現(xiàn)肝臟及肺轉(zhuǎn)移，3例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)增大，術(shù)后確診為轉(zhuǎn)移。主要臨床表現(xiàn)為腹脹或無痛性腫塊，大小懸殊，巨大者可過中線或入盆腔并引起壓迫癥狀，就診時(shí)往往瘤體已較大，可有腹痛、肉眼血尿、低熱等癥狀；腫瘤巨大、周圍組織受侵時(shí)，腫瘤的定位會(huì)有一定的誤差。

圖1 男，3歲 圖1a CT平掃示左腎上極大小約127 mm×99 mm×120 mm巨大混雜密度腫塊影 圖1b，1c 增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見迂曲血管影及邊緣征；脾臟、胰腺、胃及鄰近腸管明顯受壓移位

在腎母細(xì)胞瘤的檢查方法中，有IVP、超聲、CT和MRI等。IVP是泌尿系統(tǒng)基本的常規(guī)檢查方法，可顯示腎盞受壓情況間接作出診斷，不能確切顯示腫瘤的真實(shí)面貌，在腎功能的判斷上有一定的補(bǔ)充。超聲是篩查腹部腫塊的首選方法，根據(jù)腫塊的超聲特點(diǎn)，結(jié)合臨床病史及年齡因素基本可以初步診斷，但有很大的主觀性，并且在腎功能評價(jià)及分期上有很大的局限性［5］。MRI檢查時(shí)間長，費(fèi)用高。MSCT具有掃描速度快、時(shí)間分辨力高、空間分辨力高等特點(diǎn)，并具有強(qiáng)大的后處理軟件，可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供充分依據(jù)，但同時(shí)X線劑量隨之增加，本組采用自動(dòng)調(diào)節(jié)掃描劑量，明顯降低輻射劑量，所得圖像比較滿意，均能達(dá)到診斷目的。此外，低劑量掃描還有利于降低CT機(jī)X線球管過熱的風(fēng)險(xiǎn)，有利于延長CT機(jī)探測器以及X線球管使用壽命，降低 CT 掃描運(yùn)行成本［6］。

分析本組資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［7-10］，筆者認(rèn)為腎母細(xì)胞瘤多數(shù)呈巨大呈球形或橢圓形，呈低密度改變，密度不均勻，內(nèi)見出血、壞死、囊變，瘤內(nèi)及邊緣可見鈣化，包膜清晰或部分顯示不清。增強(qiáng)掃描病灶呈輕中度不均勻強(qiáng)化，與殘余腎實(shí)質(zhì)呈“新月形”強(qiáng)化形成鮮明對比，即邊緣征［5］，病灶內(nèi)液化壞死及囊變區(qū)顯示更清；腫瘤內(nèi)可見迂曲、增粗的血管，MPR顯示腫瘤由腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈細(xì)小分支供血；腎周脂肪間隙模糊、狹窄、消失；發(fā)生在右腎腫塊，肝臟、大血管及鄰近結(jié)構(gòu)不同程度的受壓與推移；發(fā)生在左腎腫塊，鄰近胃腸道、胰腺、脾臟、腹主動(dòng)脈、脾靜脈可以受到推擠和侵及；部分病例可以出現(xiàn)低密度充盈缺損瘤栓。惡性程度較高腫瘤出現(xiàn)肝臟及肺等實(shí)質(zhì)器官的轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。MSCT具有較高的空間分辨力和密度分辨力，軸位像及MPR聯(lián)合應(yīng)用，對腎母細(xì)胞瘤定位及定性診斷率明顯提高，增強(qiáng)掃描又有特征性表現(xiàn)，大范圍的掃描對于淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也有很高的診斷準(zhǔn)確率。

根據(jù)MSCT表現(xiàn)，結(jié)合其臨床、發(fā)病年齡，腎母細(xì)胞瘤的診斷并不困難，但仍應(yīng)與以下腹膜后腫瘤相鑒別：①神經(jīng)母細(xì)胞瘤，多見于腎外腎上腺區(qū)，為不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊，鈣化多見，常見腹膜后淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移，腎臟主要表現(xiàn)為受壓推擠改變，腎臟受到侵犯時(shí)兩者鑒別困難。本組1例，腫瘤過大，術(shù)前誤診為右側(cè)腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤。②腎細(xì)胞癌，多見于成人，以40～70歲居多，常見3個(gè)主要臨床癥狀，即血尿、腫塊、腰痛，多以血尿就診，腫塊體積較小，界限不清，呈形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描很少出現(xiàn)邊緣征［11］。③腎橫紋肌肉瘤，發(fā)病年齡較低，罕見，惡性程度高，發(fā)現(xiàn)時(shí)部分患兒可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查缺乏特征性，需要靠病理檢查確診。④腎母細(xì)胞增生癥，以雙側(cè)多見，主要位于腎皮質(zhì)下，腫塊無包膜，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，少見腎外擴(kuò)展。另外，診斷相對困難時(shí)，只能靠臨床經(jīng)驗(yàn)和病理檢查作出正確診斷。

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