何莎莎，周旭峰，陳 嵩，盧 超，高志翔，陳 豪，劉 林

（鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院磁共振室，河南 洛陽 471009）

胎盤植入是因原發(fā)性底蛻膜發(fā)育不良，使妊娠后子宮底蛻膜部分或全部性缺乏，胎盤直接侵入子宮肌層。胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，常引起大出血，危及產(chǎn)婦及胎兒，對其明確診斷，可降低死亡率。因超聲對胎盤植入診斷的局限性，近年來應(yīng)用MRI對其診斷備受關(guān)注。現(xiàn)回顧性分析2012年8月至2014年11月我院16例臨床診斷為胎盤植入患者的MRI特征性表現(xiàn)，探討MRI對胎盤植入的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，均經(jīng)術(shù)后病理證實，年齡 23～37歲，平均 31歲；孕周35～38周，平均 36周；初產(chǎn)3例，經(jīng)產(chǎn)13例；13例有剖宮產(chǎn)史，3例有流產(chǎn)史。16例均行剖宮產(chǎn)娩出胎兒。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0 T Signa HDx MRI掃描儀，8通道體部相控陣線圈?；颊咦阆冗M，采用仰臥位或左側(cè)臥位，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底。母體行冠狀位、矢狀位成像，用以判定胎兒相對于母體的體位。掃描序列及參數(shù)：FE T1WI TR 11.0 ms，TE 5.3 ms，翻轉(zhuǎn)角 15°，時間 14～28 s，層厚 6 mm，層距0.6 mm；SS-FSE T2WI TR 4.4 ms，TE 90 ms，翻轉(zhuǎn)角140°，時間 19～26 s，層厚 6 mm，層距 0.6 mm。 在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上行胎盤矢狀位、冠狀位、軸位 FSE T2WI掃描：TR 2 000 ms，TE 75 ms，層厚6 mm，層距0.5 mm。

1.3 MRI圖像分析 由2名高年資放射科醫(yī)師進行盲法讀片，觀察胎盤形態(tài)、位置、信號強度、植入部位及子宮壁、相鄰器官受累情況等。將術(shù)前MRI胎盤植入程度分級與術(shù)后病理對比。

1.4 病理學(xué)分級 按照胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度，分為：粘連型，胎盤絨毛侵入到子宮肌層表面；植入型，胎盤絨毛侵入肌層深部；穿透型，絨毛侵入漿膜層甚至穿透漿膜層至膀胱、直腸等毗鄰器官［1］。

2 結(jié)果

16例中，MRI術(shù)前診斷8例為粘連型，其中1例為前置胎盤，5例位于子宮前下壁，2例位于后下壁；胎盤信號尚均勻，與肌層分界尚清晰，子宮壁內(nèi)側(cè)低信號連續(xù)性欠佳，局部子宮肌層變?。▓D1），肌層內(nèi)未見明顯胎盤信號。6例術(shù)中見胎盤與肌層粘連，可徒手剝離胎盤；1例術(shù)后病理診斷為植入；1例術(shù)中示正常。

MRI術(shù)前診斷6例為植入型，4例表現(xiàn)為前置胎盤，2例位于子宮后下壁，均表現(xiàn)為信號不均，胎盤下血管影增多，子宮壁內(nèi)側(cè)T2WI低信號帶消失（圖2），肌層內(nèi)可見稍高胎盤信號，呈”鋸齒狀”突入肌層內(nèi)。6例與病理診斷一致，行手術(shù)切除。

2例穿透型胎盤均為前置胎盤，MRI表現(xiàn)為胎盤明顯增厚，信號混雜，可見斑點狀出血灶，與子宮肌層附著處漿膜層膨隆，與鄰近子宮周圍組織，如膀胱壁分界不清（圖3），與病理診斷一致。

3 討論

胎盤植入是由于子宮蛻膜發(fā)育不良，為獲取足夠血供，胎盤絨毛組織從底蛻膜發(fā)育不全處深入子宮肌層，甚至達漿膜層。前置胎盤胎盤植入的發(fā)生率高達20%～50%，無前置胎盤孕婦胎盤植入的發(fā)生率僅0.004%［2-5］，因此，對前置胎盤孕婦行 MRI檢查十分必要。對于有2次及以上剖宮產(chǎn)者，發(fā)生率亦增加至20%～50%，其他與胎盤植入發(fā)生有關(guān)的因素還包括高齡孕婦、子宮畸形、子宮手術(shù)史等［2］。本組16例中，13例有剖宮產(chǎn)史，3例有流產(chǎn)史，與文獻報道相符。

圖1 女，26歲，孕33周，瘢痕子宮妊娠，術(shù)前MRI診斷為胎盤粘連，術(shù)中可見胎盤粘連。矢狀位T2WI示胎盤信號均勻，與子宮瘢痕處分界不清，其內(nèi)未見胎盤信號（箭頭） 圖2女，31歲，孕37周，前置胎盤，術(shù)前MRI診斷為胎盤植入，病理證實為胎盤植入。T2WI示胎盤完全覆蓋宮頸口，低信號帶中斷，肌層內(nèi)可見胎盤信號（箭頭），胎盤下可見血管信號 圖3 女，29歲，孕36周，前置胎盤，術(shù)前MRI診斷為胎盤穿通，病理為胎盤浸潤到膀胱淺肌層。T2WI示胎盤信號不均，子宮肌層變薄，胎盤內(nèi)可見血管信號影，與膀胱壁分界欠清（箭頭）

本組中，產(chǎn)前MRI診斷8例為粘連型，表現(xiàn)為局部子宮肌層變薄，胎盤信號欠均勻，T2WI上胎盤實質(zhì)內(nèi)見散在的小流空血管和條帶狀低信號，肌層內(nèi)未見明顯胎盤信號，與Maldjian等［1］結(jié)論一致。6例術(shù)中見胎盤與肌層粘連，可徒手剝離。1例術(shù)后病理診斷為植入。1例正常者誤診為粘連型，可能由于胎盤距宮頸口較近，附著處子宮壁明顯菲薄，且肌層內(nèi)未見明顯異常信號。MRI上與正常胎盤不易鑒別，產(chǎn)前子宮壁菲薄，影像學(xué)尚不能區(qū)別胎盤的絨毛膜和底蛻膜，故難以分辨胎盤是否浸潤到內(nèi)肌層表面［6-8］。本組MRI診斷為植入型6例，表現(xiàn)為胎盤增厚，信號不均，子宮壁內(nèi)側(cè)低信號帶中斷或部分消失，可見稍高信號胎盤呈“鋸齒狀“突入肌層內(nèi)，胎盤下粗大血管影增多，這與Teo等［9］報道相一致。術(shù)后病理診斷均為植入型，其中可見胎盤絨毛浸潤到肌層內(nèi)，伴有出血、變性。2例穿透型MRI表現(xiàn)為胎盤明顯增厚，信號混雜，與鄰近子宮周圍組織如膀胱壁分界不清，邊緣呈結(jié)節(jié)狀改變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤穿透漿膜層，與鄰近膀胱壁分界不清，剝離困難；與病理診斷一致。Teo等［9］認為子宮下段隆起、胎盤信號不均勻、T2WI胎盤內(nèi)低信號條帶等征象是胎盤植入的MRI表現(xiàn)；當發(fā)現(xiàn)膀胱壁低信號中斷并有結(jié)節(jié)狀改變，應(yīng)考慮有膀胱侵犯。

胎盤植入診斷主要從胎盤位置、信號強度、植入部位及子宮壁、相鄰器官受累情況等方面考慮［10-13］。粘連型胎盤信號欠均勻，T2WI上胎盤實質(zhì)內(nèi)見散在的小流空血管和條帶狀低信號，胎盤內(nèi)低信號帶狀結(jié)構(gòu)系小葉間隔［14-15］。植入型及穿透型胎盤信號混雜，T2WI血管流空信號多且粗大，低信號條帶狀結(jié)構(gòu)亦粗大且分布不均勻［6，16-17］。正常情況下胎盤與周圍肌層分界清楚，T2WI子宮肌層被分為3層，其中內(nèi)層和外層呈低信號細條帶，中間層較厚，呈中等信號。產(chǎn)前子宮壁菲薄，粘連型診斷較為困難；植入及穿透型子宮內(nèi)側(cè)壁低信號帶中斷或消失，與胎盤呈融合狀。

MRI對植入及穿透型有較高的診斷價值，但對粘連型診斷有一定難度［18-21］，T2WI能清晰顯示植入胎盤的類型、程度、范圍以及受累的毗鄰器官，但由于孕婦子宮體積顯著增大，子宮壁菲薄、胎動、羊水波動、孕婦呼吸、子宮壁表面和周圍扭曲擴張的血管常在T2WI上于胎盤附著面處形成高信號偽影，使胎盤與肌層的界限難以分辨，出現(xiàn)漏診、誤診。

綜上所述，產(chǎn)前MRI檢查對胎盤植入有較高診斷價值，但還需考慮有無前置胎盤、手術(shù)史，特別是剖宮產(chǎn)史，以提供可靠診斷依據(jù)。

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